Вжк 2 степени

ВЖК расшифровывается как внутрижелудочковое кровоизлияние. Это патологическое состояние, характеризующееся повреждением мелких кровяных сосудов в желудочках головного мозга и их геморрагией. Желудочек – это полость в головном мозге, заполненная спинномозговой жидкостью. Все желудочки соединены между собой.

ВЖК у новорожденных классифицируется на 1, 2, 3, 4 степень тяжести – это частый диагноз при маленьком сроке гестации, это обусловлено физиологическими особенностями ребенка при рождении на очень ранних сроках.

Наряду с тем, что 1 и 2 степень могут не иметь выраженных признаков и диагностироваться только при сонографии или КТ, 4 степень самая опасная, так как кровоизлияние сопровождается расширением желудочка и дальнейшим поражением паренхимы мозга. Все это ведет к неврологическим осложнениям и к смертельному исходу.

Виды

Внутрижелудочковое кровотечение в 60-90% случаев встречается именно у недоношенных детей. Чем меньше гестационный возраст и вес младенца, тем выше риск патологии тяжелой степени. В последнее время ВЖК приобретает все большие масштабы, проблема требует особого внимания.

Внутримозговые кровоизлияния провоцируют появления гематом.

В зависимости от локализации очага их делят на несколько видов:

  1. Эпидуральные. Локализация гематомы – между поверхностной костной тканью и твердой мозговой оболочкой. Не имеют последовательности симптоматики. Может наступить мнимое улучшение на 6 часов, но после этого малыш становится капризным, это обусловлено прогрессированием сдавливания головного мозга. Спустя сутки появляется вероятность развития комы. Определить состояние можно по таким признакам: удушье, низкое АД, слабый и редкий пульс, судороги, расширение зрачков, парализация конечностей с одной стороны тела.
  2. Субдуральные. Как правило, появляется в результате применения щипцов при тяжелых родах. Патология встречается редко и в основном у крупных новорожденных. Гематома образуется в области темечка или затылка. Как результат происходит смещение костных пластин. Симптоматика проявляется медленно (через 1-3 недели после рождения). Несвоевременность диагностики ведет к тяжелым последствиям.
  3. Кровоизлияние в мозжечок. В результате образования гематомы сдавливается ствол мозга. Симптоматика яркая и сложная, нарушается функция ЦНС. Выявление проблемы на ранних стадиях дает высокий шанс на благоприятный исход.
  4. Субарахноидальные. Отмечается разрыв менингеальных сосудов. Симптоматика появляется сразу после родов либо через 2-3 дня. Разрыв сосудов легкой степени не сопровождается менингеальными признаками, средней или тяжелой стадии проявляется гидроцефалией, гипертензией внутричерепной и менингеальными симпомами.
  5. Внутрижелудочковые. Разрыв мелких кровяных сосудов в желудочках головного мозга. Симптоматика волноподобная или скачкообразная. Состояние ребенка то улучшается, то ухудшается. Обширное кровоизлияние дает о себе знать уже на вторые сутки жизни малыша. Появляется анемия, воспаляется и расширяется родничок, снижается мышечный тонус, подавляется двигательная активность, теряется аппетит. Кроме этого можно наблюдать удушье, неправильные движения глаз, низкое АД, частый пульс.

Рождение новой жизни сложный процесс и ответственность за это берут врачи. Но не всегда все в силах медработников, иногда ребенок рождается с травмой. Последствия могут быть самые тяжелые от нарушения функции ЦНС до комы и смерти.

Стадии и степени

По статистике, чем меньше гестационный возраст младенца и его масса тела, тем выше риск появления ВЖК.

Данные не утешительны:

  • при массе тела 1500 г вероятность ВЖК 1-й и 2-й степени у новорожденных составляет 45%;
  • при массе 1000 г – 80%.

Классификация ВЖК основана на данных исследований компьютерного томографа. Степень поражения зависит от локализации очага кровоизлияний и размеров желудочка. Сегодня применяется классификация по методу Papile.

Степени ВЖК у новорожденных

Степени кровоизлияний в желудочки мозга:

Степень Описание
1-я степень Субэпендимальное одно или двух сторонне излияние крови. Распространяется на герминативный матрикс.
2-я степень Кровоизлияния охватывают стенки желудочков, может распространяться в полость желудочков без их расширения.
3-я степень Излияние крови к стенкам и полости желудочков, отмечается их расширение.
4-я степень Кровью заполняются желудочки и перивентри-кулярная паренхима.

ВЖК 1 степени у новорожденных характеризуется прохождением крови только к стенкам желудочков, не заполняя пространство самих желудочков. Чем больше степень поражения, тем обширнее кровоизлияния и хуже состояние новорожденного.

Симптомы

Клиническая картина кровоизлияний не всегда появляется сразу после рождения малыша, первые дни жизни проблема может никак себя не проявлять. При этом признаки зависят от локализации и степени поражения сосудов.

В общей картине симптомы будут следующие:

  • гипервозбудимость младенца резко сменяется на угнетенность;
  • напряженный и набухший родничок;
  • усиливается плач и крик у новорожденного;
  • частый пульс;
  • частые срыгивания;
  • отсутствие аппетита;
  • усиленное газообразование;
  • остановка дыхательных движений;
  • одышка, удушье;
  • анемия;
  • увеличенное содержание кетоновых тел в крови и билирубина, что провоцирует интоксикацию организма;
  • мышечная слабость;
  • умеренное запрокидывание головки;
  • одно или двухсторонний паралич глазодвигательных мышц;
  • начало развития почечной и сердечно-сосудистой недостаточности;
  • добавление вторичной инфекции, как результат появление сепсиса, пневмонии или менингита.

В отдельных случаях клиническая картина будет меняться, она зависит от формы кровоизлияния и степени распространения. Точный диагноз можно поставить только после проведенной нейросонографии.

Клиническая картина при различных формах внутричерепных кровоизлияний:

  1. ВЖК. При 1-й и 2-й степени признаки могут не проявляться, ситуация может не усугубиться неврологическими нарушениями. Если диагностируется ВЖК 3-й или 4-й степени, отмечаются явные признаки отечности родничка, судороги, нарушение дыхательной функции, сбои сердечно-сосудистой системы. В процессе развития проблемы (за счет увеличения объема жидкости и сдавливания нервных центров) появляется вялость, подавляется рефлекторная функция, увеличивается размер головы. Прорыв крови со стенок желудочков в ткань мозга ведет к паренхиматозному кровоизлиянию.
  2. Субдуральное и эпидуральное кровоизлияние. Кровь скапливается между костной тканью черепа и твердой мозговой оболочкой, образуется мешок со скопившейся жидкостью, впоследствии преобразующийся в гематому. Проблема возникает по причине механического сдавливания головы во время родоразрешения. Симптоматика имеет 2 фазы. При первой появляются судороги, падает рефлекторная способность, возможен обморок. На второй фазе появляется мнимое просветление.
  3. Субарахноидальное кровоизлияние. Клиническая картина волнообразная. В первые 2-3 суток у ребенка нет видимых признаков. Затем появляется угнетенность или возбуждение. Возникающие судороги могут сменяться мнимым благополучием. Прогноз для жизни зависит от степени поражения и своевременности лечения.

При постановке диагноза и назначении лечения врач ориентируется на результаты КТ, МРТ, УЗИ, рентгена и нейросонографии. Только после этого можно говорить о дальнейших прогнозах.

Причины появления

Как мы уже отмечали, риску внутрижелудочкового кровоизлияния подвержены дети с небольшим гестационным возрастом, также в группу риска попадают доношенные младенцы, у которых отмечалось внутриутробная задержка развития.

Главной и основной причиной выделяется хроническая гипоксия плода в третьем триместре беременности. В этот период при недостаточности кислорода формируется геморрагия, а под воздействием механического давления во время родоразрешения ситуация усугубляется, что ведет к ВЖК 1-й или 2-й степени.

Развитию ВЖК у новорожденных также способствуют другие факторы:

  • дефицит витамина К и К-зависимых факторов;
  • проблемы с коагуляцией крови (свертываемости);
  • патологические состояния, появившиеся на фоне гипоксии: ацидоз, низкое АД, высокая активация перекисного окисления жиров;
  • внутриутробное развитие вирусных инфекций и микоплазм;
  • наличие в анамнезе матери диагноза СД;
  • вредные привычки беременной (курения, алкоголизм, наркомания);
  • механические травмы при родах в виду узкого таза матери или большой головы младенца, также при стремительном родоразрешении или кесарево сечении;
  • использование во время родов акушерских щипцов или вакуума-экстракции;
  • ошибки акушеров.

Диагностика

Поставить точный диагноз по одним лишь признакам нельзя, в случаях с кровоизлияниями особое значение уделяется результатам обследования.

Диагностические мероприятия для выявления патологии:

  1. Общий анализ крови. Показывает увеличение кетоновых тел и билирубина, что свидетельствует об интоксикации организма.
  2. КТ. Позволят определить масштабы прорыва крови и локализацию гематомы.
  3. Нейросонография. Безопасный, быстрый и результативный метод. Через большой родничок распознается состояние супратенториальных, побочных и желудочковых строений.
  4. Коагулограмма. Анализ определяет степень свертываемости крови.
  5. Исследование ликвора. Анализ проводится 3 дня подряд. Определяется состояние ликвора (спинномозговой жидкости), который непосредственно влияет на отделы ЦНС.

Дополнительно может быть назначен рентген или УЗИ, однако в сравнении с КТ или МРТ, эти методики не настолько результативны. По результатам обследования назначается соответствующее лечение. В тяжелых случаях, когда консервативная терапия не дает положительной динамики, определяется необходимость в хирургическом вмешательстве (используется метод шунтирования).

Когда необходимо обратиться к врачу

Учитывая то, что риску ВЖК подвержены недоношенные младенцы, мониторинг их состояния проводится в реанимации сразу после рождения и на протяжении первых нескольких дней.

В силу небольшого веса и слабости организма таких деток, все медицинские манипуляции проводят в одно и то же время, чтобы лишний раз не трогать младенца, потому как даже обычный контроль веса для таких деток большой стресс, вследствие которого может появиться ВЖК. Медицинский персонал тщательно и с заботой относится к недоношенным новорожденным.

Прежде чем выписать маму с младенцем домой, врачи обязаны удостовериться в отсутствии ВЖК, проведя ряд диагностических мероприятий и оценив состояние ребенка. При выявлении патологического состояния назначается лечение в зависимости от результатов диагностики.

Очень важно у недоношенных младенцев следить за окружностью головы. Если ее объем возрастает больше, чем на 10 мм за 7 дней, появляется необходимость в контроле объемов желудочков головного мозга при помощи нейросонографии.

Профилактика

Снизить частоту распространенности появления ВЖК помогут профилактические мероприятия по предотвращению преждевременных родов или преждевременного прорыва околоплодных оболочек, а также по устранению риска появления хориамнионита.

Очень часто причиной ВЖК выступает использование акушерских щипцов или вакуума-экстракции. В этом случае решается вопрос о веской необходимости использования медицинских приборов.

Предупредить развитие патологического состояния можно как постнатально, так и пренатально. В первом случае при риске появления проблемы назначается прием гемостатиков, панкурония, витамина К, фенобарбитала, индометацина.

Пренатальная профилактика включает в себя прием кглюкокортикоидов. По данным медицинских исследований прием указанных лекарственных форм во много раз снижает вероятность появления ВЖК у новорожденных.

Методы лечения

Лечение новорожденных детей с диагнозом ВЖК проводят нейрохирурги и неонатологи. Терапия в первую очередь направлена на устранение последствий проблемы, а также восстановление жизненно важных функций, качества и показателей крови.

При недостаточной свертываемости и наличии тромбоцитов проводится переливание компонентов плазмы. Если у младенца имеются явные признаки нарушения дыхательной функции, ребенка в реанимации помещают под искусственный аппарат вентиляции легких.

Лекарственные препараты

Консервативная терапия ВЖК 1-й или 2-й степени включает в себя:

  • контроль и нормализацию АД (недоношенным детям назначают внутривенное или внутримышечное введение Сернокислой кислоты, доношенным – Диакарб, Верошпирон, Фуросемид);
  • прием противосудорожных лекарств (Диазепам, препараты Вальпроевой кислоты);
  • прием оксигенов;
  • контроль и нормализацию свертывания крови;
  • устранение признаков интоксикации (инфузионная терапия);
  • предотвращение ацидоза (внутривенное введение раствора Гидрокарбоната Натрия).

Медикаментозное лечение эффективно только при 1-й или 2-й степени внутрижелудочкового кровоизлияния. В частых случаях проблема проходит бесследно, не вызывая осложнений. При выявлении 3-й или 4-й степени ВЖК лечение требует хирургического вмешательства.

Все лекарственные средства и их дозировка назначаются врачом, такая проблема, как внутричерепное кровоизлияние несет высокую опасность для жизни.

Народные методы

ВЖК 1 степени у новорожденных не является заболеванием как таковым, это патологическое состояние, вызванное определенными факторами (внутричерепное давление, преждевременные роды, неправильное родоразрешение, использование акушерских щипцов и т.д.). В этом случае говорить о народных методах лечения нельзя, так как патология требует особого внимания нейрохирургов и неонатологов.

В качестве профилактики можно в период беременности будущей маме порекомендовать прием травяных успокоительных отваров. Их готовят на основе мяты, мелисы, ромашки, шиповника. Такие отвары не помогут решить проблему, но спокойное и уравновешенное состояние беременной женщины может предотвратить риск преждевременных родов.

Прочие методы

ВЖК 3 степени у новорожденных часто приобретает необратимый характер, и если отсутствует результат консервативной терапии, нейрохирурги определяют необходимость в хирургическом лечении.

Это:

  1. Шунтирование с оттоком спинномозговой жидкости в брюшную полость. Устанавливается силиконовая трубка, проходящая под кожным покровом головы пот направлению к брюшной полости. Шунт извлекается при стабилизации состояния здоровья ребенка и отсутствии прогрессирования ВЖК.
  2. Эндоскопическая вентрикулостомия. Проводится установкой анастомозов, проходящих между желудочком и межножковой цистерной. Цель – обеспечить свободный отток ликвора.
  3. Вентрикулоперитонеальное шунтирование. Этот способ позволяет вводить лекарственные препараты и контролировать скорость оттока спинномозговой жидкости. Один край дренажа устанавливается в полость желудочка, а другой помещается в емкость, где скапливается ликвор. Этот метод проводится длительно и не мешает уходу за ребенком.

Некоторые специалисты применяют еще такой метод, как спинномозговая пункция. Но эффективность данного метода не доказана.

Возможные осложнения

Осложнения ВЖК зависят от степени тяжести патологического состояния. При своевременности и адекватности медицинских действий при 1-й и 2-й степени тяжести ВЖК последствия могут миновать новорожденного.

Осложнения внутрижелудочкового кровоизлияния могут быть следующие:

  1. ВЖК 1-й и 2-й степени иногда не требуется никакой терапии, однако, такие дети нуждаются в постоянном контроле на протяжении первого месяца своей жизни. Вероятность появления неврологических нарушений все же присутствует. Смертельные случаи при данных стадиях патологического состояния имеют место быть, но крайне редки.
  2. При 3-й степени ВЖК у новорожденных, когда кровь заполняет более 50% полости желудочков, появляется высокий риск развития гидроцефалии (55% всех случаев). Не исключено появление неврологических отклонений (35% случаев) и летального исхода (5% случаев). Как правило, в таких ситуациях врачи определяют необходимость в хирургическом вмешательстве. Благоприятные прогнозы строятся, если ВЖК распространено только на одну лобную долю.
  3. ВЖК 4-й степени наиболее опасно, прогнозы в этом случае неутешительны. Без хирургического вмешательства устранить проблему не удастся, а риски летальности достаточно высоки. В 50% случаев наступает смерть, в 80% случаев развивается гидроцефалия, в 90% случаев – серьезные неврологические нарушения.

ВЖК 3 степени у новорожденных без соответствующего лечения может привести к самым непредсказуемым и серьезным последствиям – коме и даже смерти.

Спрогнозировать окончательный результат патологии сложно, так как это зависит от степени тяжести и своевременности лечения. Также на прогноз влияет гестационный возраст ребенка и его вес.

Сложность прогнозирования дальнейшего состояния новорожденного состоит еще в том, что даже после адекватной терапии ВЖК 3-й степени выявить неврологические отклонения не удается. Это обусловлено тем, что в первый год жизни особых требований относительно психомоторного развития малыша нет.

Оформление статьи: Владимир Великий

Видео о кровоизлиянии в мозг

Малышева о геморрагическом инсульте:

Появление на свет ребенка процесс довольно непредсказуемый и зачастую в результате здоровье малыша страдает. Особую опасность для здоровья малыша имеют повреждения головного мозга, возникающие в результате асфиксии игипоксии плода при беременности. Кислородное голодание мозга может привести к возникновению у новорожденных ВЖК – внутрижелудочкового кровоизлияния. Риск подобного осложнения подстерегает в основном детей, которые появились на свет раньше срока. Связано это с незрелостью сосудов и особенностями строения головного мозга у этой группы новорожденных. У недоношенных малышей в мозгу есть особая структура – герминальный матрикс, клетки которого в дальнейшем создают каркас головного мозга, мигрируя к коре. Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных возникает в результате разрыва сосудов герминального матрикса и поступления крови в боковые желудочки. Вследствие ВЖК миграция клеток герминального матрикса происходит с нарушениями, что пагубно сказывается на развитии ребенка, вызывая его задержки.
Степени ВЖКВЖК 1 степени – кровоизлияние ограничено стенкой желудочков, не распространяясь на их полость.ВЖК 2 степени – кровоизлияние проникает в полость желудочков.ВЖК 3 степени – возникают нарушения в циркуляции ликвора вызывающие гидроцефалию.ВЖК 4 степени – кровоизлияние распространяется на ткань мозга.
ВЖК 1 и 2 степени тяжести у новорожденных характеризуются обычно бессимптомным течением, и обнаружить их можно лишь при помощи обследования дополнительными методами (компьютерная томография, нейросонография).
Последствия ВЖК
Последствия ВЖК для здоровья новорожденного зависит от многих факторов, в частности от степени тяжести кровоизлияния, гестационного возраста малыша, наличия патологии развития и сопутствующих заболеваний. ВЖК 1 и 2 степени у новорожденных в 90% случаев рассасываются бесследно, не нанося серьезного вреда здоровью ребенку. ВЖК 3 и 4 степени становятся причиной моторных нарушений и нейропсихологических проблем.

Журнал WomanAdvice — советы на все случаи жизни

Что кроется за буквами «ВЖК» в диагнозе недоношенных?

Когда речь идет о кровоизлияниях у новорожденных детей, у многих возникают ассоциации с тяжелыми травматичными родами и ошибками врачей. Однако, не все кровоизлияния связаны с травматизацией тканей. Речь пойдет о внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК) у новорожденных детей. Они характерны для детей, родившихся раньше срока, и обусловлены физиологическими особенностями недоношенных. ВЖК являются очень серьезной проблемой, потому что от характера патологического процесса и его грамотного лечения во многом зависит прогноз для полноценной жизни недоношенных крох.

Что представляют из себя желудочки мозга?

Чтобы было легче понять происхождение ВЖК и их последствия, необходимо знать, что представляют из себя желудочки мозга. Желудочки головного мозга — это небольшие полости, которые заполнены спинномозговой жидкостью. У человека есть несколько желудочков, соединенных между собой.

Самые крупные — парные боковые желудочки, расположены симметрично в головном мозге относительно срединной линии (по одному желудочку в каждом полушарии). Они соединяются посредством небольших отверстий с непарным третьим желудочком. Третий желудочек расположен центрально, он сообщается с водопроводом мозга. Водопровод мозга имеет сообщение с четвертым желудочком. Этот желудочек образован поверхностями моста и продолговатого мозга. Он, в свою очередь, сообщается с ликворными пространствами, окружающими головной и спинной мозг.

Зачем нужен ликвор?

Ликвор — это спинномозговая жидкость, которая вырабатывается в боковых желудочках головного мозга, в их сосудистых сплетениях. Процесс выработки ликвора идет постоянно. Но куда же он девается? Он непрерывно всасывается в венозные синусы, расположенные в твердой мозговой оболочке, а также через грануляции паутинной оболочки.

Ликвор играет большое значение в организме человека. Основные функции спинномозговой жидкости:

  • Защитная роль — предохраняет головной мозг и спинной мозг от механических влияний.
  • Поддержка внутричерепного давления на нормальном уровне.
  • Участвует в обменных процессах между кровью и мозгом (перенос гормонов, электролитов и др.), переносит питательные вещества к нервным клеткам.
  • Является местом, куда выделяются продукты жизнедеятельности ткани мозга.
  • Является иммунологическим барьером для опасных микроорганизмов.

Что такое внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК)?

Внутрижелудочковые кровоизлияния — это кровоизлияния в желудочки головного мозга. ВЖК характерны для детей, которые родились раньше срока с очень низкой массой тела (менее 1500 г). Чем меньше срок, на котором родился ребенок, тем больше шансов, что у него возникнет ВЖК. Так, при сроке гестации менее 29 недель ВЖК случаются практически у каждого третьего ребенка. При рождении ребенка в 34-36 недель риск ВЖК значительно ниже и составляет менее 5%.

Почему ВЖК характерны именно для недоношенных?

У недоношенных детей имеются особенности строения боковых желудочков и перивентрикулярных (околожелудочковых) областей. А именно то, что сосуды в них находятся в зародышевом состоянии и имеют примитивное строение. Эти сосуды называются субэпендимальным зародышевым матриксом. Они очень хрупкие и легко могут травмироваться.

Играет роль затруднение оттока венозной крови из перивентрикулярных областей, также нарушение постоянства внутренней среды организма.

Не исключается влияние сопутствующих проблем в свертывающей системе крови, которые бывают как врожденными, так и транзиторными, то есть преходящими (обычно вследствие воздействия некоторых лекарств).

Но ВЖК случаются не у всех недоношенных детей. Выделены определенные факторы, которые способствуют возникновению ВЖК у ребенка. Некоторые из них перечислены ниже:

  • Рождение глубоко недоношенного ребенка;
  • Остро возникающие эпизоды гипоксии (то есть нехватки кислорода тканям организма).
  • Повышенное давление в венозном русле (или же в родах, или в ходе проведения искусственной вентиляции легких);
  • Повышение артериального давления, которое усиливает мозговой кровоток;
  • Колебания интенсивности кровотока головного мозга;
  • Проблемы свертывающей системы крови;
  • Инфекционные и другие воспалительные процессы у матери до родов или у ребенка после рождения.
  • Оказанная с дефектами или несвоевременная первичная реанимационная помощь в родильном зале.
  • Повторные приступы остановки дыхания (апноэ) и дыхательные нарушения, которые характерны для недоношенных детей.
  • Ведение в вену ребенку растворов электролитов, концентрация веществ в которых превышает их допустимые значения (это называется гиперосмолярность).

Разделение ВЖК по степеням

Внутрижелудочковые кровоизлияния классифицируются по степеням. Некоторые авторы выделяют 3 степени ВЖК, другие — 4 степени (разделяя вторую степень на две).

  • При I степени кровоизлияние локализуется в области зародышевых сосудов, то есть под эпендимой желудочков.
  • При II степени происходит прорыв кровоизлияния в полость желудочков. Желудочек при этом остается прежних размеров или незначительно расширяется.
  • При III степени ВЖК локализуется также в полости желудочка, но он значительно расширяется.
  • При IV степени происходит прорыв кровоизлияния в ткань головного мозга.

Как заподозрить ВЖК?

  • При I степени ВЖК отсутствуют специфические признаки, выявить его можно при плановом обследовании новорожденного ребенка.
  • Течение ВЖК II-III степени бывает катастрофическим и волнообразным.

При катастрофическом течении процесса отмечаются очень яркие симптомы: внезапно ребенок возбуждается на непродолжительное время, затем его активность резко стихает, сознание угнетается вплоть до комы. Отмечаются расстройства дыхания, изменение цвета кожи, судороги, глазные симптомы, нарушение ритма сердца, падение артериального давления, неустойчивость терморегуляции. Волнообразное течение ВЖК характеризуется постепенной сменой симптомов: сменой фаз активности головного мозга, приступами остановки дыхания, нарушением мышечного тонуса (снижением), судорожными приступами.

  • ВЖК IV степени сопровождается такими же признаками, как ВЖК III степени, но характерно катастрофическое течение процесса.

Наступает нарушение сознания вплоть до комы. Присоединяются дополнительные симптомы вследствие прорыва кровоизлияния в ткань (паренхиму) головного мозга. Они зависят от размера кровоизлияния и его расположения. Многие дети погибают в течение первых дней жизни.

Характерно развитие гидроцефалии (водянки головного мозга) во многих случаях после перенесенного тяжелого ВЖК. Кроме того, на месте кровоизлияния в паренхиме головного мозга впоследствии формируется кистозная полость, которая заполняется ликвором. В зависимости от местоположения и размеров кистозной полости у ребенка остается определенная неврологическая симптоматика (глазные симптомы, судорожный синдром и др.)

Как подтвердить диагноз?

  • Самым доступным и очень эффективным методом выявления внутрижелудочковых кровоизлияний является нейросонография (НСГ). По-другому НСГ — это ультразвуковое исследование головного мозга. Она позволяет получить результат быстро, можно прямо у кувеза ребенка. Часто в отделениях, где выхаживаются недоношенные дети, имеются небольшие транспортные аппараты УЗИ. Во время осмотра врач отмечает в проекции желудочков мозга участки повышенной эхогенности, которые могут быть с одной или двух сторон, быть разных размеров. При проведении НСГ можно установить степень кровоизлияния, оценить размеры желудочков, смещение структур головного мозга относительно центральной линии.
  • Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) применимы для диагностики ВЖК, но у этих методов нет преимуществ перед НСГ, поэтому применение их лишь для первичной диагностики ВЖК не целесообразно.
  • Доплерографическое исследование сосудов головного мозга — имеет вспомогательное значение в диагностике ВЖК, позволяет оценить изменения кровотока в главных мозговых артериях до и после случившегося кровоизлияния.
  • Очень важно постоянно измерять артериальное давление у тяжелых недоношенных детей и оценивать сердечный ритм. Резкое падение артериального давления без видимой на то причины может указывать на случившееся ВЖК.
  • Необходимо контролировать показатели красной крови (падение уровня гемоглобина и гематокрита), следить за электролитными нарушениями, за показателями газов крови.
  • Спинномозговая пункция — повышенное давление при вытекании ликвора в совокупности с изменением других его параметров: примесь крови в ликворе, повышение уровня белка, снижение уровня сахара, плеоцитоз (повышение числа клеток в ликворе) и др.

Все вышеперечисленные методы обследования больного ребенка с ВЖК проводятся неоднократно. Это необходимо для оценки динамики процесса, для выявления осложнений кровоизлияний.

Почему возникает гидроцефалия после ВЖК?

Формирование гидроцефалии после внутрижелудочкового кровоизлияния является частым и серьезным его осложнением. Это может случиться при любой степени ВЖК, но чем больше степень кровоизлияния, тем больше риск развития проблемы.

По мере рассасывания ВЖК формируются тромбы, которые могут закупорить и без того небольшие места оттока ликвора из желудочков. При нарушении оттока ликвор накапливается в полости желудочка, что приводит к его расширению и сдавлению окружающей ткани головного мозга. Правильное название этого процесса — постгеморрагическая вентрикуломегалия. Вентрикуломегалия означает увеличение желудочков в размерах.

В 65% случаев вентрикуломегалия нарастает медленно, и процесс сам по себе спонтанно прекращается менее чем за месяц. Это наиболее благоприятный исход для больного ребенка.

Примерно в 30% случаев отмечается длительное и медленное увеличение желудочков в размерах (то есть дольше 1 месяца). Из них у каждого третьего ребенка процесс не останавливается самопроизвольно. У остальных 67% детей этой группы вентрикуломегалия прекращается спонтанно. Однако, у 5% детей после прекращения нарастания желудочков в размерах, процесс возобновляется.

В 5 % случаев процесс увеличения желудочков идет очень быстро, что требует срочного оперативного вмешательства.

Все эти статистические данные говорят о том, что дети после перенесенного ВЖК наблюдаются специалистами длительное время. В их число входит педиатр, невролог, офтальмолог, при необходимости нейрохирург и другие специалисты.

Наблюдение и лечение детей с ВЖК

Учитывая, что внутрижелудочковые кровоизлияния являются уделом, в основном, глубоко недоношенных детей, то наблюдение их осуществляется в отделении реанимации новорожденных и отделении выхаживания детей, родившихся раньше срока. Очень важен лечебно-охранительный режим в отделении. Большинство манипуляций врачи и медицинские сестры стараются приурочить к одному времени, чтобы лишний раз не беспокоить ребенка. Ведь даже взвешивание глубоко недоношенного ребенка вне стен кувеза является для него большим стрессом и может спровоцировать ВЖК. Персонал больницы очень бережно ухаживает за недоношенными малышами.

Необходимо учитывать то, что кроме ВЖК у глубоко недоношенных детей присутствует масса других сопутствующих проблем: незрелость легких и трудности с дыханием, сердечно-сосудистые нарушения, проблемы с усвоением пищи, частое наслоение инфекционного процесса и др. Поэтому и симптомы случившего кровоизлияния «перемешиваются» с признаками сопутствующих проблем. Это требует тщательного наблюдения за недоношенными крохами, взятия большого числа анализов и проведения дополнительных методов исследования.

У недоношенных детей важно следить за окружностью головы. В том случае, если она нарастает более чем 10 мм за 1 неделю, требуется периодически контролировать размеры желудочков методом НСГ.

Что касается именно лечения ВЖК, то оно зависит от степени кровоизлияния и его осложнений.

  • Проведение серийных спинномозговых пункций. Некоторые специалисты применяют этот метод лечения при не прекращающейся вентрикуломегалии, чтобы «разгрузить» желудочки. Хотя существуют данные о неэффективности такой терапии.
  • Назначение лекарств, снижающих внутричерепное давление, обладающих противоотечным и мочегонным действием. Эти препараты лишь помогают бороться с сопутствующими проблемами при вентрикуломегалии, но «не лечат» ее.
  • Наружное дренирование желудочков. В ходе операции ребенку устанавливается шунт (трубочка), соединяющий желудочек и резервуар под ликвор, который имплантируют под кожу. Это позволяет «сбрасывать» избыток ликвора из желудочков. Эта мера лечения временная.
  • Установка постоянного шунта. Эту операцию проводят обычно, кода ребенок подрастет и окрепнет. Шунт устанавливается следующим образом: один конец идет в желудочек, другой выводится в брюшную полость ребенка (чаще всего), куда и будет сбрасываться лишний ликвор. Иногда случаются осложнения операции, такие как закупорка шунта или присоединение инфекции.

Отдаленные прогнозы и последствия

Говорить о прогнозах и последствия ВЖК для детей сложно, так как многие проблемы глубоко недоношенных детей объясняются другими сопутствующими патологиями. Хотя существуют некоторые статистические данные об этих последствиях.

Тяжелые неврологические отклонения, такие как судорожный синдром, детский церебральный паралич, олигофрения, возникают в 5% случаев после ВЖК I степени, в 15% случаев после ВЖК II степени. Каждый третий ребенок страдает тяжелыми проблемами неврологического характера после ВЖК III степени, и 90% детей — после ВЖК IV степени. Естественно, что менее тяжелые неврологические последствия после перенесенных внутрижелудочковых кровоизлияний встречаются очень часто.

Пройдите тестCклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниямСклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребенку избегать и какие меры предпринять.

Внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния Здравоохранение материалы / Перинатальная патология новорожденного / Внутричерепные кровоизлияния / Внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния

Чаще диагностируются у глубоко недоношенных и у доношенных, но незрелых детей, у детей с задержкой внутриутробного развития, от матерей с сопутствующим сахарным диабетом. Большой удельный вес в этой группе составляют новорожденные, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию с 26 по 34 неделю. В этот период при нормальном развитии в перивентрикулярной зоне функционирует значительная сосудистая система, которая в дальнейшем рудиментируется. Если на данном этапе беременности возникают осложнения, формируется перивентрикулярное кровоизлияние, которое усугубляется вторичными механическими факторами в родах.

Кровоизлияния, как правило, симметричные, локализуются в эпендиме наружной стенки боковых желудочков, в зародышевом слое хвостатого ядра, чаще в бороздке между хвостатым бугром и зрительным бугром. Локализация кровоизлияний именно в этой области анатомическими особенностями. В этой зоне располагается хорошо васкуляризованная зародышевая кора, сосуды имеют тонкие стенки, выстланы одним слоем эндотелия и не защищены окружающими тканями. В связи с этим при повышении внутримозгового или артериального давления, венозном застое крови легко возникают диапедезные субэпендимальные кровоизлияния. Способствует этому и особое кровообращение мозга в этой области, где имеется своя венозная сеть, причем все оттекающие отсюда вены впадают в одну центральную вену под острым углом, в результате чего легко возникают нарушения кровотока. Разрушение эпендимы приводит к прорыву крови в желудочки мозга. Причиной ВЖК может быть и затекание крови в желудочки мозга при наличии массивных субарахноидальных кровоизлияний.

Возникновению СЭК/ВЖК способствуют дыхательная недос­та­точ­ность, дача кислорода под высоким давлением, применение бикарбонатов с лечебной целью. Наиболее часто ВЖК наблюдаются у ослабленных детей с выраженным СДР.

Эти кровоизлияния могут быть острыми и подострыми. Для первых характерны нарастающие в сроки от нескольких минут до 2-3 суток анемия, диффузная мышечная гипотония, тремор, тонические судороги, пронзительный крик, угнетение сосания и глотания, глазодвигательные расстройства (открытые глаза, парез взора, вертикальный нистагм). При перемене положения тела отмечается резкое ухудшение состояния. Подострое течение внутри- и перивентрикулярных кровоизлияний наблюдается при наличии постнатальных причин гипоксии (РДСН, пневмонии). Для них характерны повторные апное, мышечная гипер- или гипотония, гипо­рефлексия, стойкие «глазные» симптомы (нистагм, Грефе, «заходящего солнца», косоглазие), псевдобульбарные расстройства. Судорожный синдром наблюдается реже, чем при остром течении. Избыточное кровенаполнение мозга с увеличением венозного давления характеризуется выбуханием и напряжением родничков.

Лечение: складывается из лечения острой фазы и контроля за постгеморрагическим расширением желудочков.

Лечение острой фазы следует проводить при соблюдении температурного режима и режима вентиляции. Необходимо максимально поддерживать мозговой кровоток (оно осуществляется внутривенным введением жидкости и одновременным снижением внутричерепного давления).

Лечение развивающейся гидроцефалии заключается в применении люмбальной пункции с целью удаления избыточной крови. Назначают диакарб (50-60 мг/кг/сут), фуросемид по 1 мг/кг/сут и другие препараты, снижающие продукцию спинномозговой жидкости. При неэффективности применения препаратов, снижающих внутричерепное давление, показано оперативное лечение: шунтирование.

Рис.2. Внутрижелудочковое кровоизлияние.