Топография седалищного нерва

Стопа — важнейшая часть опорно-двигательного аппарата, морфологические особенности которой нельзя не учитывать при разного рода вмешательствах ортопедического и хирургического характера. С этой точки зрения выяснение особенности морфологии нервного аппарата стопы имеет не только теоретический интерес, но и важное практическое значение. В доступной нам литературе по вопросу, касающемуся комплексной иннервации стопы, особенно в возрастном отношении, мы находим весьма скудные сведенья. Целью нашей роботы является выяснение особенностей комплексного нервного снабжения стопы в разных возрастных группах. Нервы мышц стопы были нами исследованы на 12 трупах людей различного пола и возраста. Были использованы макро-микроскопический и микроскопический методы препарирования. Согласно проведенным исследованиям установлено, что стопа во всех вышеуказанных возрастных группах имеет богатое нервное снабжение, как на тыльной, так и на подошвенной стороне, обеспечиваемое сложным комплексом нервов. В образовании этого комплекса участвуют поверхностный и глубокий малоберцовые нервы, икроножный нерв, медиальный кожный нерв нижней конечности и большеберцовый нерв (латеральный и медиальный подошвенные нервы). Малоберцовые нервы, икроножный и n. saphenus распределяются на тыльной поверхности стопы, образуя ее дорзальный нервный комплекс. Подошвенная сторона стопы иннервируется ветвями большеберцового нерв. Между элементами, входящими в состав комплекса нервов тыла стопы, обнаруживаются довольно сложные взаимоотношения, выражающиеся в наличии или отсутствии связей — «анастомозов», в различной территории распространения одного и того же нерва, в образовании «перекрытий» и взаимозамещений и т. п. Постоянным и наименее вариабельным по территории распространения компонентом тыльного комплекса нервов стопы является медиальный кожный нерв нижней конечности. Этот нерв, как правило, заканчивается в коже области медиальной лодыжки и медиального края стопы тотчас впереди лодыжки, лишь в редких случаях достигая уровня ceредины стопы. В ряде случаев территория его распространения ограничивалась только областью медиальной лодыжки. На одном из препаратов мы наблюдали ветвь n. saphenii которая заканчивалась в коже на подошвенной стороне области 1 плюсневой кости.

В иннервации тыла стопы постоянно принимает участие икроножный нерв, который продолжается на латеральный край стопы и V пальца в виде дорзального латерального кожного нерва стопы, отдавая ветви в область латеральной лодыжки и латеральные пяточные ветви, часть из которых переходит на подошвенную сторону пятки. В 5 случаях из 10 нерв был связан с промежуточным тыльным нервом стопы посредством одной или двух соединительных ветвей. Эти «анастомозы» в большинстве случаев подходили к стволу промежуточного тыльного нерва стопы, реже — к его ветви для обращенных друг к другу сторон IV—V пальцев. В трех случаях латеральный тыльный нерв стопы занимал территорию промежуточного нерва.

При расщеплении нервов обнаруживалось, что «анастомоз» связан с теми нервами, к которым он подходит внешне. Лишь в 3 случаях соединение, внешне подходившее к стволу промежуточного тыльного нерва стопы, при расщеплении оказалось связанным с ветвями последнего для IV—V пальцев. Таким образом, наличие этой связи в подавляющем большинстве случаев значительно расширяет область распространения латерального тыльного нерва, обусловливая в области III—IV и IV—V пальцев расположение зоны «двойной» иннервации. В 2 случаях латеральный тыльный нерв стопы на нашем материале являлся прямым продолжением медиального икроножного нерва. Это обстоятельство, а также происхождение икроножного нерва вообще заставляет думать о большеберцовом компоненте в тыльном комплексе нервов стопы.

В зону иннервации поверхностного малоберцового нерва включаются медиальный край стопы в области плюсны и большого пальца, обращенные друг к другу поверхности II—V пальцев и соответствующие им районы тыла стопы. Как правило, поверхностный малоберцовый нерв делится на медиальную и промежуточные ветви. Деление происходит в большинстве случаев выше линии голеностопного сустава, в пределах нижней трети голени и выше, так что на тыл стопы указанные нервы спускаются в виде самостоятельных стволов. При этом медиальный тыльный нерв стопы делится на медиальный нерв большого пальца и ветвь, общую для обращенных друг к другу сторон II и III пальцев. В двух случаях промежуточный тыльный нерв стопы совершенно отсутствовал, в одном случае был представлен тонкой веточкой, подходившей к латеральному тыльному нерву стопы. В этих случаях его территория была занята латеральным тыльным нервом стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует мышцы тыла стопы, сумочно-связочный аппарат и кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев. Глубокий малоберцовый нерв в ряде случаев участвует в иннервации 1-й тыльной межкостной мышцы, отдавая к ней ветвь в области основания 1-го межплюсневого промежутка. Таким образом, тыльная сторона стопы имеет сложный иннервационный комплекс, отдельные компоненты которого находятся в тесной взаимосвязи, обусловливающей наличие в этой области зон «двойной» иннервации, «перекрытий» и взаимозамещений.

Иннервация кожи, мышц и сумочно-связочного аппарата подошвенной стороны стопы обеспечивается медиальным и латеральным подошвенными нервами. Оба нерва являются конечными ветвями большеберцового нерва, ствол которого делится обычно под расщепленной связкой. Медиальный подошвенный нерв проходит по медиальной подошвенной борозде, образуя легкую дугу, начало которой располагается у основания 1-й плюсневой кости, а конец — на уровне середины 4-й плюсневой кости, где он продолжается в 3-й общий пальцевой подошвенный нерв. На своем протяжении медиальный подошвенный нерв отдает медиальные пяточные ветви, часть которых вместе с такими же ветвями от ствола большеберцового нерва переходит на подошвенную сторону пятки.

Далее, от медиального подошвенного нерва отходят ветви к мышце, отводящей большой палец, и к короткому сгибателю пальцев. При этом у детей первых лет жизни и у взрослых к поверхностному сгибателю пальцев отходят обычно 2 и даже 3 ветви. Отдав названные ветви, медиальный подошвенный нерв последовательно посылает 1-й собственно пальцевой нерв, 1, 2 и 3-й общие пальцевые подошвенные нервы для медиального края большого пальца и обращенных друг к другу поверхностей от I—IV пальцев. 1-й и 2-й общие пальцевые нервы посылают ветви соответственно к 1-й и 2-й червеобразным мышцам, а 1-й собственно пальцевой нерв большого пальца отдает ветвь для короткого сгибателя большого пальца.

Латеральный подошвенный нерв проходит между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы в латеральную подошвенную борозду и на уровне оснований плюсневых костей делится на поверхностную и глубокую ветви. Первая из них в свою очередь делится на пальцевой нерв латерального края пятого пальца и 4-й общий пальцевой нерв, иннервирующий кожу обращенных друг к другу сторон IV и V пальцев. Глубокая ветвь иннервирует мышцы малого пальца, две латеральные червеобразные мышцы, все межкостные мышцы и мышцу, приводящую большой палец.

В результате исследования, можно сделать вывод: стопа имеет сложный иннервационный комплекс, постоянными компонентами которого являются поверхностный и глубокий малоберцовые нервы, большеберцовый нерв и икроножный нерв. Нервы тыла стопы часто образуют зоны перекрытий и взаимозамещений.

Обнажение седалищного нерва (п.ischiadicus)

Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.

Доступ к нерву в ягодичной области по проекционной линии связан с пересечением большой ягодичной мышцы.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области

Положение больного: на здоровом боку или на животе.

Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от spina iliaca anterior superior и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев m.gluteus maximus и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой пальца или зонда пересекают и ее сухожилие. Рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут, тампоном разъединяют клетчатку, покрывающую m.piriformis, и находят у нижнего края этой мышцы n.ischiadicus.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра

Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии. Рассекают fascia lata, проникают между m.biceps femoris и m.semitendinosus. Крючками отводят длинную головку m.biceps femoris кнаружи, а m.semitendinosus – кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, определяют покрытый фасцией наружный край m.semimembranosus. По рассечении этой фасции мышцу смещают кнутри и находят нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому в зависимости от уровня разреза мышцу смещают либо кнутри, либо кнаружи.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Топографическая анатомия ягодичной области.

2. Топографическая анатомия задней поверхности бедра.

3. Топографическая анатомия седалищного нерва.

4. Топографическая анатомия области подколенной ямки.

5. Топографическая анатомия передней поверхности голени.

6. Топографическая анатомия задней поверхности голени.

7. Топографическая анатомия подошвенной поверхности стопы.

8. Оперативные доступы к подколенной, передней и задней большеберцовым артериям.

9. Оперативные доступы к седалищному нерву.

Практическая часть занятия:

1. Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.

2. Нанесение проекционных линий сосудисто-нервных пучков нижней конечности.

3. Техника послойного препарирования нижней конечности.

4. Определение мышц-ориентиров и взаимоотношений элементов сосудисто-нервных пучков нижней конечности.

5. Техника обнажения сосудов и нервов нижней конечности, перевязки сосудов на протяжении.

6. Техника первичной хирургической обработки раны, перевязки сосуда в ране.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Границы и наружные ориентиры задней области бедра.

2. Дайте анатомическое обоснование доступам к подколенной артерии?

3. Укажите границы и наружные ориентиры передней и задней областей голени.

4. Дайте анатомическое обоснование доступам к сосудисто-нервному пучку передней области голени на различных ее уровнях?

5. Границы и послойное строение подколенной ямки.

6. Топография подколенного сосудисто-нервного пучка.

7. Каковы особенности оперативных доступов к седалищному нерву?

8. Назовите связки голеностопного сустава.

9. Послойная топография подошвенной поверхности стопы.

10. Топография верхнего и нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка.

Задачи для самоконтроля

Задача 1

При выделении седалищного нерва из окружающей его жировой клетчатки появилось сильное кровотечение. какую артерию повредил хирург и ветвью какой артерии она является?

Задача 2

Для вскрытия флегмоны правой ягодичной области, хирург произвёл разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностную и собственную фасции, рассёк большую ягодичную мышцы. После операции больной начал отмечать затрудненное отведение правого бедра. В чём ошибка хирурга?

Задача 3

Препарируя заднюю область коленного сустава студент сделал вертикальный разрез через середину области. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций он обнаружил поврежденный сосуд. Какой сосуд повредил студент?

Задача 4

После перенесенного ранения голени у больного нарушено подошвенное сгибание стопы. Какой нерв поврежден?

Задача 5

При проведении операции по поводу варикозного расширения вен нижней конечности хирург перевязал и пересек большую подкожную вену на расстоянии 4 см от места впадения последней в бедренную, в последующем произвел венэктомию по способу Бэбкокка. Какую ошибку допустил хирург при выполнении операции.

Эталоны правильных ответов

Задача 1

Хирург повредил артерию, сопровождающую седалищный нерв. она является ветвью нижней ягодичной артерии.

Задача 2

Для вскрытия флегмоны межфасциального клетчаточного пространства ягодичной области необходимо было, после рассечения собственной фасции, большую ягодичную мышцу расслаивать тупым путём. Хирург, рассекая большую ягодичную мышцу, повредил верхний ягодичный нерв.

Задача 3

Студент повредил малую подкожную вену, которая проецируется на вертикальной линии, проведенной через середину области коленного сустава, проходит между двумя головками икроножной мышцы в фасциальном канале Пирогова, образованном собственной фасцией.

Задача 4

Поврежден большеберцовый нерв, иннервирующий сгибатели стопы.

Задача 5

При выделении, перевязке и пересечении большой подкожной вены в месте впадения в бедренную необходимо перевязывать и пересекать вену на расстоянии 1-1.5 см для предупреждения послеоперационного расширения оставшегося участка вены.

Тестовые задания для самоконтроля

1. Проекционная линия глубокого малоберцового нерва проходит по прямой, проведенной от:

а) головки малоберцовой кости до медиальной лодыжки;

б) середины подколенной ямки до латеральной лодыжки;

в) середины подколенной ямки до медиальной лодыжки;

г) середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжками;

д) нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра к головке малоберцовой кости.

2. Гнойный процесс из подколенной ямки может распространяться:

а) через голенно-подколенный канал в заднее глубокое пространство голени;

б) по паравазальной клетчатке в переднее фасциальное ложе голени;

в) по паравазальной клетчатке в переднее фасциальное ложе бедра;

г) по периневральной клетчатке в заднее фасциально-мышечное ложе бедра;

д) все варианты.

3. Сосудисто-нервный пучок заднего ложа голени включает последовательно в направлении медиально-латеральном следующие элементы:

а) две вены, артерию, нерв;

б) артерию, две вены, нерв;

в) вену, артерию, вену, нерв;

г) нерв, вену, артерию, вену;

д) нерв, артерию, две вены;

4. Инфицированный экссудат из поверхностной ягодичной клетчатки по ходу седалищного нерва вероятно распространится в:

а) переднее ложе бедра;

б) седалищно-прямокишечную ямку;

в) тазобедренный сустав;

г) заднее ложе бедра;

д) медиальное ложе бедра;

5. Проекционная линия задней большеберцовой артерии – это прямая, проведенная от:

а) середины расстояния между головкой малоберцовой кости до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжками;

б) точки, отстоящей на 1см кзади от внутреннего края большеберцовой кости, к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой;

в) середины подколенной ямки до латеральной лодыжки;

г) середины подколенной ямки до медиальной лодыжки;

д) головки малоберцовой кости до медиальной лодыжки.

6. Глубокая флегмона ягодичной области чаще всего локализуется:

а) между большой, средней и малой ягодичными мышцами;

б) между кожей и поверхностной ягодичной фасцией;

в) между средней и большой ягодичными мышцами;

г) между поверхностной и собственной фасциями;

д) между наружным и внутренними листками собственной фасции большой ягодичной мышцы.

7. Подколенный сосудисто-нервный пучок включает последовательно в направлении латерально-медиальном следующие элементы:

а) вену, артерию, нерв;

б) артерию, вену, нерв;

в) вену, нерв, артерию;

г) нерв, вену, артерию;

д) нерв, артерию, вену;

8. Нижняя конечность принимает патологическое положение «пяточная стопа» при повреждении:

а) большеберцового нерва;

б) общего малоберцового нерва;

в) поверхностного малоберцового нерва;

г) скрытого подкожного нерва;

д) глубокого малоберцового нерва;

9. Подколенный сосудисто-нервный пучок включает последовательно в направлении медиально-латеральном следующие элементы:

а) вену, артерию, нерв;

б) артерию, вену, нерв;

в) вену, нерв, артерию;

г) нерв, вену, артерию;

д) нерв, артерию, вену;

Правильные ответы:

1. г. 2. д. 3. в. 4. г.

В. 6. в. 7. а. 8. б. 9. б.

Литература

Основная:

1. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с.359-386.

2. Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: Медицина. – 1978. – с.59-83, с.256-266.

5. Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996. – с. 99-124.

ГЛАВА 5. НЕРВНАЯ СИСТЕМА 5 страница.  
Рисунок 330. Топография периферических нервов, их.. 
 1871

Как и срединный нерв, локтевой нерв на плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, rr. musculares, а также локтевой сустав. Тыльная ветвь локтевого нерва идет на заднюю поверхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локтевой костью. Перфорируя тыльную фасцию предплечья на уровне головки локтевой кости, эта ветвь идет на тыльную поверхность кисти, где делится на три, а последние — на пять тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales. Эти нервы иннерви-руют кожу тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны III пальцев.

На ладонной поверхности кисти поверхностная ветвь локтевого нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, отдает собственный ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris proprius, к коже локтевого края V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris communis, который идет вдоль четвертого межпястного промежутка. Далее он делится на два собственных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу лучевого края V и локтевого края IV пальцев. Глубокая ветвь локтевого нерва сначала сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии, а затем глубокую (артериальную) ладонную дугу. Она иннервирует все мышцы гипотенара (короткий сгибатель мизинца, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца), тыльные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мышцу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и суставы кисти.

4. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, начинается от медиального пучка (CVIII-ThI) плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя-тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию плеча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У основания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соединяется с латеральной кожной ветвью II, а в некоторых случаях и III межреберных нервов, образуя межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales.

Малоберцовый нерв.

Нейропатия малоберцовогог нерва часто бывает у детей и взрослых. Для постановки диагноза нужен осмотр невролога и обследования.

Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis, L4-L5, S1-S2) является второй конечной ветвью седалищного нерва, до распада на конечные ветви от общего малоберцового нерва отходит наружный кожный нерв, иннервирующий латеральную и заднюю поверхность голени, а также образующий анастомоз с медиальным кожным нервом голени, который дает начало икроножному нерву (описан выше). Далее общий малоберцовый нерв подходит к шейке головки малоберцовой кости, где распадается на свои конечные ветви, образуя поверхностный, глубокий и возвратный нервы.

Portrait of a young girl enjoying a healthy skin treatment at a spa resort.

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы (поднимают и отводят наружный край стопы). На уровне средней трети голени поверхностная ветвь выходит под кожу, образуя медиальный тыльный кожный нерв (иннервирует внутренний край стопы, 1 палец и 2 межпальцевый промежуток) и промежуточный тыльный кожный нерв (иннервирует нижнюю треть голени, тыл стопы и 3 и 4 межпальцевые промежутки).

Глубокий малоберцовый нерв иннервирует длинный разгибатель пальцев (разгибает 2-5 пальцы и стопу в голеностопном суставе, одновременно пронирует и отводит стопу), переднюю большеберцовую мышцу (разгибает стопу в голеностопном суставе, приводит и поднимет внутренний край стопы), длинный разгибатель большого пальца (разгибает большой палец стопы и принимает участие в разгибании стопы в голеностопном суставе). На стопе глубокий малоберцовый нерв иннервирует короткий разгибатель пальцев (разгибает 2-5 пальцы), короткий разгибатель 1 пальца (разгибает 1 палец и отводит его кнаружи) и 1 межпальцевый промежуток.

При поражении общего малоберцового нерва нарушается разгибание стопы в голеностопном суставе, пронация ее наружного края, формируется «конская стопа» – проявляющаяся стойкой подошвенной флексией стопы. Появляется степпаж или «петушиная походка», при которой больной, чтобы тыл стопы не касался пола, высоко поднимает ноги, при опускании нижней конечности, поверхности сначала касаются пальцы, а затем и вся стопа. Наблюдается атрофия мышц передненаружной поверхности голени, в этой же области отмечается расстройство чувствительности, на стопе отмечается гипестезия на тыльной поверхности, которая включает и 1 межпальцевой промежуток.

Лечение нейропатии малоберцевого нерва должно быть комплексным и включать в себя применение лекарственных препаратов, физиолечение, массаж, ЛФК, электрическую и магнитную стимуляцию, рефлексотерапию, водные процедуры.

Комментарии профессора Р.Ф.Гимранова.

«При лечении поражений малоберцевого нерва необходим именно комплексный подход, а не только лекарственные средства. И большое значение имеют сроки начала лечения, если начать поздно, то симптомы могут остаться навсегда. И разумеется прежде чем лечить нужно пройти хорошую диагностику – МРТ, ЭНМГ, ССВП, анализы крови и т.д., так как причины нейропатии могут быть разные.»