Продленная эпидуральная анестезия

Способ продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина в послеоперационном периоде

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при обезболивании после различных, в том числе и высокотравматичных, хирургических вмешательств. Для этого осуществляют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства. Затем в течение 3-5 суток после окончания хирургического вмешательства в эпидуральное пространство через катетер непрерывно вводят 2% раствор лидокаина в дозе 20-60 мг в час. Способ обеспечивает постоянную сенсорную и симпатическую блокаду с отсутствием моторной блокады, а также позволяет предотвратить выраженные колебания параметров центральной гемодинамики за счет подобранного режима дозирования раствора 2% лидокаина.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, после операций в хирургии, акушерстве-гинекологии, ортопедии-травматологии, и может быть использовано для послеоперационного обезболивания и регионарной блокады симпатической нервной системы после операций на грудной клетке, брюшной полости и нижних конечностях.

Эпидуральная аналгезия является наиболее физиологическим методом послеоперационного обезболивания, обладающим нормализующим влиянием на показатели дыхания и кровообращения, уменьшающим количество послеоперационных осложнений, облегчающим проведение послеоперационного периода и по своей эффективности значительно превосходящим парентеральное введение опиоидных аналгетиков .

Способ продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина в послеоперационном периоде известен, например, из источников . Наиболее близким к предлагаемому способу можно считать способ по источнику . Пациенту до или после операции проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в соответствии с сегментарным уровнем операции. Через 2-4 часа после окончания операции начинают болюсное введение 2% раствора лидокаина в эпидуральное пространство в объеме 3-6 мл 6-8 раз в сутки. Продленную послеоперационную эпидуральную анестезию осуществляют в течение 3-5 суток, после чего катетер удаляют.

Недостатком этого способа является появление боли разной степени интенсивности в раннем послеоперационном периоде, что связанно с фармакодинамикой и фармакокинетикой местного анестетика, а именно: 1) боль в течение временного периода от момента введения местного анестетика в эпидуральное пространство через эпидуральный катетер до начала действия местного анестетика; 2) обезболивающее действие местного анестетика ограничено его фармакодинамикой; 3) появление болевого синдрома при прекращении действия местного анестетика, в результате его метаболизма и элиминации. Другим недостатком является развитие моторного блока со слабостью мышц в нижних конечностях при эпидуральной анестезии в поясничном отделе позвоночника, а также риске дыхательной недостаточности при эпидуральной анестезии в грудном отделе позвоночника. Следующим важным недостатком является изменение функционального состояния кровообращения за счет преганглионарной симпатической денервации, связанной с введением лидокаина, что проявляется снижением системного артериального давления и снижением периферического сосудистого сопротивления в области симпатического блока. Восстановление тонуса симпатической нервной системы после прекращения действия местного анестетика сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления в области соответствующей эпидуральной блокады, что может ухудшить периферическое кровообращение после реконструктивных операций на сосудах и пластических операций.

Результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в отсутствии ощущения боли у пациентов в раннем послеоперационном периоде, уменьшении побочных эффектов, связанных с введением лидокаина в эпидуральное пространство, и улучшении периферического кровообращения.

Этот результат достигается за счет того, что в эпидуральный катетер, установленный в эпидуральном пространстве, непрерывно вводят раствор лидокаина в дозе 20-60 мг в час.

Сущность способа заключается в том, что при таком выполнении продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина в послеоперационном периоде обеспечивается постоянная сенсорная блокада и симпатическая блокада с отсутствием моторной блокады. Этот способ обеспечивает непрерывное обезболивание, минимальное колебание параметров центральной гемодинамики и периферического сосудистого сопротивления. За счет улучшения качества обезболивания уменьшается потребность в дополнительном назначении опиоидных аналгетиков.

Введение лидокаина в дозе менее 20 мг в час может сопровождаться ощущением боли при физической нагрузке и кашле.

При введении лидокаина в дозе более 60 мг в час могут наблюдаться токсические эффекты лидокаина.

Продолжительность продленной эпидуральной анестезии не менее 3-х суток связана с выраженным болевым синдромом в течение первых 3-х суток после высокотравматичных операций.

Увеличение продолжительности послеоперационного обезболивания более 5 суток не оправдано в связи с ликвидацией сильной боли на 4-5 сутки и возможным дальнейшим качественным обезболиванием нестероидными противовоспалительными аналгетиками, а также риском осложнений при длительном стоянии эпидурального катетера.

Исходя из сущности патентуемого способа, в послеоперационном периоде в эпидуральное пространство непрерывно вводится 20-60 мг лидокаина в течение 3-5 суток.

Способ осуществляют следующим образом: больного после окончания высокотравматичной операции доставляют в палату интенсивной терапии или реанимации, где начинают продленную эпидуральную анестезию раствором лидокаина через эпидуральный катетер, установленный в эпидуральное пространство соответственно области операции. К антибактериальному фильтру на эпидуральном катетере через магистраль для внутривенной инфузии присоединяют шприц объемом 20 мл или 50 мл с раствором лидокаина. Шприц устанавливают в перфузор (дозатор). Инфузию лидокаина начинают в дозе 30-40 мг в час. Через 30-60 минут у больного оценивают интенсивность боли по шкале вербальной оценки боли и контролируют величину артериального давления. При отсутствии боли в области раны при пальпации или при кашле скорость инфузии лидокаина оставляют на прежнем уровне, при возникновении боли — скорость инфузии лидокаина увеличивают до 50-60 мг в час. При снижении артериального давления на фоне качественного обезболивания скорость инфузии уменьшают на 20 мг в час. Качество обезболивания контролируют два-три раза в сутки. На третьи сутки после операции скорость инфузии лидокаина уменьшают до 20-30 мг в сутки. Продленную эпидуральную анестезию раствором лидокаина в послеоперационном периоде проводят в течение 3-5 суток. Эпидуральный катетер удаляют из эпидурального пространства при переводе пациента из палаты интенсивной терапии и реанимации в общую палату.

Клинические примеры.

1. Пациент Б., 65 лет, операция ампутации правой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Обезболивание во время операции под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией. Учитывая тяжесть сопутствующей сердечной патологии, пациент доставлен в отделение реанимации для послеоперационного ведения. Больному начата инфузия 2% раствора лидокаина дозатором (ДШВ-01 «Утес», Россия) в дозе 40 мг в час. Качество обезболивания хорошее: отсутствует боль в покое и при движении культи конечности. Параметры артериального давления и пульса стабильные: 135/80-115/70 мм рт.ст., пульс 68-72 удара в мин. Послеоперационная повязка сухая. На третьи сутки скорость инфузии лидокаина уменьшили до 20 мг в час. В первые сутки расход 2% лидокаина составил 640 мг, во вторые сутки 860 мг, в третьи и четвертые сутки 480 мг, на пятые сутки эпидуральный катетер удален, больной переведен в хирургическое отделение и выписан на 23 сутки в удовлетворительном состоянии. Опиоидные аналгетики не назначались.

2. Пациентка Р., 58 лет, операция Гартмана. До начала операции пациентке был установлен эпидуральный катетер в области T12-L1. После поступления больной в палату реанимации через эпидуральный катетер начали проводить инфузию 2% раствора лидокаина дозатором Perfusor compact (B.Braun Melsungen, Germany) со скоростью 1,5 мл в час в дозе 30 мг в час. Гемодинамика после операции стабильная, артериальное давление 140/90-130/80 мм рт.ст., пульс 82-86 ударов в минуту. Через 2 часа после операции больная переведена на самостоятельное дыхание и экстубирована. Проведена оценка качества обезболивания по шкале вербальной оценки боли после экстубации: боль в покое отсутствовала и была умеренной степени при кашле, в связи с чем скорость инфузии была увеличена до 50 мг в час. Через 2 часа вновь проведена оценка качества обезболивания: боль отсутствовала в покое и при глубоком дыхании, скорость инфузии лидокаина оставлена в дозе 50 мг в час. На третьи сутки с учетом высокого качества обезболивания скорость инфузии лидокаина уменьшили до 40 мг в час. В первые сутки расход 2% лидокаина составил 840 мг, во вторые сутки 1200 мг, на третьи сутки 960 мг. На четвертые сутки эпидуральный катетер удален, больная переведена в хирургическое отделение, выписана в удовлетворительном состоянии на 21 сутки. Опиоидные аналгетики назначались однократно на первые и на вторые сутки после операции.

Таким образом, разработан и опробован способ продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина, который обеспечивает непрерывное обезболивание, минимальное колебание параметров центральной гемодинамики и периферического сосудистого сопротивления. За счет улучшения качества обезболивания уменьшается потребность в дополнительном назначении опиоидных аналгетиков. Способ постоянной инфузии лидокаина в эпидуральное пространство уменьшает нагрузку на медицинский персонал палаты интенсивной терапии и реанимации.

Используемая литература

3. Павлова З.В. Длительная перидуральная анестезия в онкологии. М.: Медицина, 1976. С.79.

4. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. М.: Медицина, 1980. С.172-174.

Способ продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина в послеоперационном периоде, включающий введение лидокаина в эпидуральное пространство через эпидуральный катетер на протяжении 3-5 сут, отличающийся тем, что в эпидуральный катетер, установленный в эпидуральном пространстве, непрерывно вводят 2%-ный раствор лидокаина в дозе 20-60 мг/ч.

Эпидуральная анестезия от А до Я

Эпидуральная анестезия – метод обезболивания механизм которого, обусловлен введением раствора местного анестетика в эпидуральное пространство. Относится к регионарным методам обезболивания, применяется в родах, для продленной послеоперационной аналгезии, как компонент сочетанной комбинированной общей анестезии. Для ликвидации болевого синдрома на протяжении длительного времени у онкологических больных и при болевых синдромах различной этиологии.
Впервые достоверные научные данные о успешном применении эпидуральной анестезии принадлежат неврологу Дж.Леонарду Корнигу. И хотя он ошибочно считал, что вводит анестетик в спинномозговой канал, непреднамеренно получил эпидуральную анестезию. А вот преднамеренное введение анестетика в эпидуральное пространство провели французы: Жан Сикар и Фернан Кателин. Независимо друг от друга: один при невралгии, а другой при мочекаменной болезни.

Эпидуральная анестезия техника проведения

Проводится в операционной в условиях строжайшей стерильности: кожа в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога обрабатываются более тщательно, чем руки хирурга. Ведь для хирурга важно избежать инфицирования раны, а анестезиолог остерегается инфицирование эпидурального пространства, имеющие куда более тяжелое течение и осложнения.
Обязательное условие: наличие реанимационного оборудования и мониторинга витальных (жизненно важных) функций.
Положение пациента на операционном столе зависит от зоны предполагаемой операции, его телосложения , и конечно же опыта и предпочтения анестезиолога.
И положений этих два: лежа на боку, свернувших калачиком и сидя на операционном столе, опустив ноги вниз.

При родах пациентка при условии расположении лежа,всегда находится на левом боку: беременная матка не должна пережимать крупные сосуды- брюшной отдел аорты.

Эпидуральное пространство дислоцируется снаружи от твердой мозговой оболочки (спиномозговой канал), которая содержит спинной мозг и омывающую его цереброспинальную жидкость-ликвор.
1. Эпидуральная игла. 2. Остистый отросток. 3.Пластина. 4.Желтая связка. 5.Эпидуральное пространство. 6. Спинномозговой нерв. 7.Твердая мозговая оболочка. 8.Спинной мозг. 9.Тело грудного позвонка.
Игла, введенная между остистыми позвонками по средней линии проходит:

  • кожу
  • подкожно жировую клетчатку
  • надостистую и межостистые связки
  • Желтую связку и попадает в эпидуральное пространство.

Ширина эпидурального пространства на уровне второго поясничного позвонка составляет всего 5 мм. Содержит жировую ткань, богатую венозную сеть, лимфатические сосуды, нервные корешки. Вот от взаимодействия с последними раствором местного анестетика и происходит прерывание болевого/чувствительного и импульса от раневой поверхности к головному мозгу.
Идентифицировать эпидуральное пространство можно несколькими способами.
1.Самый популярный и мною любимый: признак потери сопротивления.Суть метода потеря сопротивления при осторожном поступательном продвижении эпидуральной иглы соединенным со шприцем с физ. раствором. Непрерывно давят на поршень шприца. Прохождение через желтую связку, ощущается провал или щелчок. Поршень шприца свободно движется вперед, что говорит о попадании иглы в эпидуральное пространство.
2.Метод воздушного пузырька. Все как и в первом способе, только ориентируются на воздушный пузырек в шприце с физиологическим раствором. До попадания в эпидуральное пространство, пузырек с воздухом при периодическом надавливании на поршень шприца сжимается.
Нахождение иглы в эпидуральном пространстве, «пружинящего» эффекта воздушного пузырька нет, раствор без труда поступает через иглу в эпидуральное пространство.

3.Висячая капля.

После прохождения иглы в толще желтой связки на павильон иглы навешивают каплю физ. Раствора.При попадании кончика иглы в эпидуральное пространство, под воздействием отрицательного давления в нем, капля втягивается в просвет иглы. Проводят эпидуральный катетер.

Эпидуральный катетер — полиамидный тонкий, эластичный полый внутри шнур.Имеющий специальный порт для подсоединения к шприцу, рентгенконтрастную маркировку и специальные боковые отверстия на противоположном от шприцевого порта конце.

Вводят тест дозу местного анестетика, что бы четко знать: игла не попала в спинномозговой канал. Обычно используют лидокаин( быстрый эффект), в дозировке достаточной для наступления спинномозговой анестезии( 4 мл 2% раствора).
Набор для эпидуральной анестезии.
1.Порт переходник. 2.Эпидуральная игла 3. Эпидуральный катетер. 4.Направляющий переходник катетера в эпидуральную иглу. 5.бактериальный фильтр. 6.Наклейка- клипса,для фиксации катетера к коже 7. Шриц для эпидуральной анестезии.

Спустя 5- 7 минут, по отсутствию ощущений у больного и реакции со стороны сердечно сосудистой системы, характерным для спинномозговой блокады, судят о корректной и успешной катетеризации эпидурального пространства.
Оценка эффективности эпидуральной блокады, так же как и при оценке
уровня центрального блока .

Для однократного применения эпидуральной анестезии, когда не требуется продленная аналгезия и время действия анестетика покрывает время проведения операции, манипуляция происходит точно так же, но без введения катетера. Кстати, прототипами эпидуральных катетеров были мочевые.
После тест дозы вводят расчетную дозу местного анестетика и /или адъюванта( специальной фармакологической добавки).
В последнее время идентификация эпидурального пространства стали проводить под УЗИ контролем, что значительно снижает риск анестезии и ее осложнений, время манипуляции и повышает процент успеха.

Эпидуральная анестезия показания

1.Операции на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, травматологические, акушерско-гинекологические операции.
2.Как компонент общей анестезии.Благодаря чему уровень защиты от операционной агрессии может быть повышен, а вот дозы общих анестетиков снизить. Соответственно, фармакологическая нагрузка на организм менее интенсивная.
3.Тяжелые комбинированные сочетанные травмы скелета(множественные переломы ребер, кости таза, нижние конечности)
4.Операции у больных с тяжелой сопутствующей патологией: сердечно сосудистая патология, патология легких, эндокринные нарушения(ожирение). Как анестезия выбора у больных с «полным желудком».
Эпидуральная игла и стандартное (5см) длина эпидурального катетера.Обычно на такое расстояние проводят в «глубину» катетер при эпидуральной анестезии.

5.Все оперативные вмешательства, где необходима длительное и надежное обезболивание с сохранным сознанием и адекватным дыханием больного.
6.Применение эпидуральной анестезии в лечебных целях.
Как компонент комплексной терапии при панкреатитах и панкреонекрозах, кишечной непроходимости и пареза кишечника, тяжелого астматического статуса, остром инфаркте миокарда. У больных с облитерирующим эндартериитом и ишемическими нарушениями в нижних конечностях.
При хроническом болевом синдроме. Ну и конечно же, обезболивание родов.

Абсолютные противопоказания эпидуральной анестезии

-Отказ пациента.
-Сепсис и септические состояния, сопровождающиеся нестабильной гемодинамикой.Существует большая вероятность развития эпидурального абсцесса в месте пункции.
-Некорригируемая и исходная гиповолемия( обезвоживание).

-Нарушение крове свертывания: коагулопатии различного происхождения.
-Непереносимость местных анестетиков

Относительные противопоказания:

-Повышенное внутричерепное давление

-Выраженные заболевания нервной системы ( рассеянный склероз)

-Инфекционное поражение кожи в месте пункции, а так же наличие там татуировки.

Какие препараты используются при эпидуральной анестезии

На сегодняшний день широкое применения получили, как и для спинномозговой и проводниковой анестезий, местные анестетики амидного ряда. С той лишь разницей, что применяются с другой концентрацией и процентом.
Из таблицы ниже видно, чемпионом по скорости наступления эпидурального блока является лидокаин. Но он же уже будет являться аутсайдером по длительности действия. Менее токсичен, хороший сенсорный (чувствительный) и моторный(двигательный блок).
Бупивокаин и ропивокаин примерно на равных.Однако, более бупивокаин кардиотоксичен,чем ропивокаин.
Время двух сегментарной регрессии- время за которое анестетик прекратит блокировать хотя бы два ранее блокированные сегменты.
Еще могут применяться опиоиды. Они смешиваются с раствором местного анестетика и усиливают блок, либо могут применяться самостоятельно. Например,фентанил, имеет быстрое начало действия(5 минут), но короткую длительность(2-4 часа), малой частотой побочных эффектов.А вот морфин, наоборот, начинает действовать через час и продолжает до 24 часов, и часто сопровождается осложнениями: кожный зуд, задержка мочи, рвота, угнетение дыхания.

Каким образом анестезиолог — реаниматолог подбирает дозировку местного анестетика и какие факторы влияют на его распространение в эпидуральном пространстве?
Величина эпидурального блока напрямую будет зависеть в основном от объема введенного местного анестетика: чем больше объем-тем больше дерматомов( участки тела, иннервируемые соответствующими нервными корешками) блокируется.
Так же влияет:
-Возраст пациента(чем старше,тем меньше местного анестетика требуется)
-Беременность-меньший объем.
-Ожирение-меньший объем.
-Высокий рост -больший объем.

Эпидуральная анестезия или общий наркоз что лучше

Вы можете выбирать. Кроме того, отказаться от определенного вида обезболивания. Извечная дилемма разрешается, в конечном итоге, анестезиологом реаниматологом.
Тут приведу некоторые преимущества ЭА.

  • Больной может находиться в сознании, что имеет значение при кесаревом сечении
  • Уменьшение частоты послеоперационной тошноты и рвоты.Нет остаточного медикаментозного угнетения сознания.
  • Более адекватное купирование послеоперационной боли, особенно на шок органах: поджелудочной железе, легких и плевры, при травматологических операциях.
  • Снижении частоты легочных осложнений, нет манипуляции на верхних дыхательных путях.
  • Улучшении перистальтики кишечника.
  • Снижение частоты тромбоэмболий, происходит подавление тромбогенеза. Особенно ценно, при операциях на тазобедренном, коленном суставах.
  • Уменьшение катехоламинового ответа на операционный стресс, снижение частоты развития гипертензии и тахикардии.
    Ну и справедливости ради необходимо осветить недостатки:

-Меньшая надежность,большая частота неудач.
-Медленное начало анестезии.
-Наличие противопоказаний: со стороны свертывающей системы, аномалии позвоночного столба, нестабильность гемодинамики.

Эпидуральная анестезия или спинальная анестезия, какие различия

Доза анестетика при спинальной анестезии имеет небольшой объем, и вводится непосредственно в спинномозговой канал.Вызывая тем самым быструю, полную и предсказуемую блокаду.

Эпидуральная анестезия требует увеличение дозы анестетика примерно в 10 раз.Ведь раствор должен заполнить эпидуральное пространство и пенетрирующие его оболочки нервов.Начало действия отсрочено, а блок распространяется выше и ниже места пункции эпидурального пространства.Количество заблокированных сегментов зависит от объема анестетика.
Соответственно, рассчитав дозу анестетика и произведя пункцию в определенном межпозвонковом промежутке можно вызвать блок в определенных выбранных сегментах тела, только моторный или/ и чувствительный.
Так называемый дифференциальный (раздельный) блок.Последнее свойство важно при анестезии/аналгезии в родах.

При СА анестезии меньший риск меньший риск введения местного анестетика в сосуд, так как используются меньший объем. Эпидуральная анестезия менее предсказуема, но при корректно установленном катетере более предсказуема.
Кроме того, идентификация эпидурального пространства происходит при «исчезновении сопротивления», тогда как при спинномозговой анестезии точное нахождение иглы в спинномозговом канале при получении ликвора в павильоне спинномозговой иглы.

Возможные осложнения эпидуральной анестезии

  • Перфорация твердой мозговой оболочки. Встречается в 0,4-08% случаев.Диагностируется по вытеканию спинномозговой жидкости из павильона эпидуральной иглы.Важно отличать ликвор от раствора местного анестетика или физ.раствора введенного ранее.Дифференцируют по температуре.Анестетик холоднее ликвора.
  • Тотальный спинальный блок. Массированное попадание расчетной дозы анестетика для эпидуральной анестезии в спиномозговой канал приводит к быстрому распределению к головному концу с блокадой корешков нервов отвечающих за иннервацию межреберной мускулатуры. Если блок поднимается до уровня первого грудного позвонка блокируется вся межреберная мускулатура и дыхание поддерживается одной диафрагмой.Блокируется симпатическая иннервация сердца, ритм замедляется, снижается сердечный выброс и сократимость миокарда.
  • Эпидуральная гематома.Если при пункции перидурального пространства происходит непреднамеренное ранение сосуда, это приводит к кровоизлиянию и развитию гематомы.Существует вероятность сдавливания последней спинного мозга, с тяжелыми неврологическими последствиями.
  • Аллергия на местные анестетики.
  • Гнойный эпидурит.
  • Токсическое действие местных анестетиков.
  • Кожный зуд.
  • Тошнота и рвота.
  • Транзиторная задержка мочеиспускания.
  • Артериальная гипотония.
    Надеюсь, теперь Вы знаете что такое эпидуральная анестезия.Прямые руки анестезиолога и отсутствие противопоказаний, часто хорошая альтернатива наркозу.

Ну и в награду короткое видео супер мастерства: катетеризация эпидурального пространства в шейном отделе.Тут и руки нужны золотые и нервы железные.
Методика «потери» сопротивления.Хотя ее легко преобразовать в «воздушный пузырек»

Будьте здоровы!