Постхолецистэктомического синдрома

Постхолецистэктомический синдром

Рубрика МКБ-10: K91.5

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K90-K93 Другие болезни органов пищеварения / K91 Нарушения органов пищеварения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках

Определение и общие сведения

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром — результат дефектов оперативного вмешательства, а также осложнений или наличия сопутствующих заболеваний. Он включает нарушения, возникшие в связи с оперативным вмешательством: дискинезия сфинктера Одди, синдром культи пузырного протока, синдром недостаточности желчного пузыря, панкреатит, солярит, спаечный процесс и др.

У большинства больных желчнокаменной болезнью оперативное лечение приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности. Иногда у пациентов сохраняются некоторые симптомы болезни, бывшие у них до операции, или появляются новые. Причины этого весьма разнообразны, тем не менее данное состояние больных, перенесших холецистэктомию, объединяют собирательным понятием «постхолецистэктомический синдром». Термин неудачен, т.к. далеко не всегда удаление желчного пузыря служит причиной развития болезненного состояния пациента.

Этиология и патогенез

Основные причины так называемого постхолецистэктомического синдрома:

• заболевания органов пищеварения: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит (эта группа болезней — наиболее частая причина постхолецистэктомического синдрома);

• органические изменения в желчных путях: оставленные при холецистэктомии конкременты в желчных протоках (так называемые забытые камни); стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела общего желчного протока; длинная культя пузырного протока или даже оставленная при операции часть желчного пузыря, где вновь могут образовываться конкременты; ятрогенные повреждения общего печеночного и общего желчного протоков с последующим развитием рубцовой стриктуры (эта группа причин связана как с дефектами оперативной техники, так и с недостаточным интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков);

• заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохиальный лимфаденит.

Лишь болезни второй группы прямо или косвенно связаны с выполненной ранее холецистэктомией. Другие причины возникновения синдрома обусловлены дефектами дооперационного обследования больных и своевременно не диагностированными заболеваниями системы органов пищеварения.

В выявлении причин, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, помогают тщательно собранный анамнез заболевания, данные инструментальных методов исследования органов пищеварительной системы.

Клинические проявления

Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома многообразны, но неспецифичны.

Клинические признаки постхолецистэктомического синдрома иногда появляются сразу же после операции, но возможен и «светлый промежуток» различной длительности до появления первых его симптомов.

Постхолецистэктомический синдром: Диагностика

Инструментальные методы диагностики постхолецистэктомического синдрома

Среди инструментальных методов верификации диагноза постхолецистэктомического синдрома помимо рутинных (пероральная и внутривенная холеграфия) в последнее время используют высокоинформативные неинвазивные и инвазивные диагностические методики. С их помощью можно определить анатомо-функциональное состояние внепеченочных желчных путей и сфинктера Одди, изменения в ДПК (язвенные дефекты, поражения БДС (Большой дуоденальный сосочек), наличие парапапиллярного дивертикула; выявить другие органические причины синдрома ХДН) и в окружающих ее органах — поджелудочной железе, печени, забрюшинном пространстве и др.

Из неинвазивных диагностических методов следует прежде всего назвать трансабдоминальную ультрасонографию, выявляющую холедохолитиаз (резидуальные и рецидивные камни холедоха, в том числе вколоченные в ампулу БДС). Она позволяет оценить анатомическую структуру печени и поджелудочной железы, выявить дилатацию общего желчного протока.

Диагностические возможности ультразвуковой (УЗ) диагностики могут быть повышены при использовании эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) и функциональных УЗ-проб (с «жировым» пробным завтраком, с нитроглицерином). Под контролем УЗИ проводят такие сложные диагностические манипуляции, как тонкоигольная прицельная биопсия поджелудочной железы или наложение чрескожной чреспеченочной холангиостомы.

Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта определяет наличие патологических процессов в пищеводе желудке, ДПК и позволяет провести их дифференциальную диагностику с использованием прицельной биопсии и последующим гистологическим изучением биоптатов; выявляет дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюксы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — весьма ценный инвазивный метод диагностики патологических изменений в зоне панкреатических и внепеченочных желчных протоков. Он дает исчерпывающую информацию о состоянии ВЖП, крупных протоков поджелудочной железы, выявляет оставленные и рецидивные желчные камни в холедохе и ампуле БДС, стриктуры общего желчного протока, а также папиллостеноз, обструкцию желчных и панкреатических протоков любой этиологии. Существенный недостаток ЭРХПГ — высокий риск (0,8-15%) серьезных осложнений, в том числе острого панкреатита .

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) — неинвазивный, высокоинформативный диагностический метод, который может служить альтернативой ЭРХПГ. Он необременителен для больного и лишен риска осложнений.

Постхолецистэктомический синдром: Лечение

При функциональных (истинных) формах постхолецистэктомического синдрома используют консервативные методы лечения. Больные должны соблюдать диету в пределах лечебных столов № 5 и № 5-п (панкреатический) с дробным приемом пищи, что должно обеспечить отток желчи и предупредить возможность холестаза. Важен отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и т.п.).

При функциональных формах синдрома ХДН как причине постхолецистэктомического синдрома устранение дуоденального стаза обеспечивают препараты из группы прокинетиков (домперидон, моклобемид), Особого внимания заслуживает тримебутин — антагонист опиатных рецепторов, действующий на энкефалинергическую систему регуляции моторики. Он оказывает модулирующее (нормализующее) действие как при гипер-, так и при гипомоторных нарушениях. Доза: 100-200 мг 3 раза в день, 3-4 нед. В декомпенсированной стадии синдрома ХДН, протекающей с гипотонией и дилатацией ДПК, помимо прокинетиков, целесообразно назначение повторных промываний ДПК через дуоденальный зонд дезинфицирующими растворами с последующим извлечением дуоденального содержимого и введением антибактериальных средств из группы кишечных антисептиков (интетрикс и др.) или фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин и др.), а также рифаксимина, которые практически не подавляют нормальную микрофлору кишечника.

При органических поражениях желчных протоков больным показана повторная операция. Характер ее зависит от конкретной причины, вызвавшей постхолецистэктомический синдром. Как правило, повторные операции на желчных путях сложны и травматичны, требуют высокой квалификации хирурга. При длинной культе пузырного протока или оставлении части желчного пузыря их удаляют, в случае холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки выполняют те же операции, что и при осложненном холецистите. Протяженные посттравматические стриктуры внепеченочных желчных путей требуют наложения билиодигестивных анастомозов с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой.

Профилактика

В профилактике постхолецистэктомического синдрома ведущая роль принадлежит тщательному обследованию больных до операции, выявлению сопутствующих заболеваний органов пищеварительной системы и их лечению в до- и послеоперационном периодах. Особое значение имеет тщательное соблюдение техники оперативного вмешательства с исследованием состояния внепеченочных желчных путей.

Источники (ссылки)

Дополнительная литература (рекомендуемая)

  • Гимекромон
  • Панкреатин

Что такое постхолецистэктомический синдром

Статистика показывает, что с каждым годом растет количество людей, которые перенесли операции по удалению желчного пузыря. 70% пациентов после нее не испытывают никакого дискомфорта. Но 30% после холецистэктомии сталкиваются с различными расстройствами желчевыводящих путей и других органов. Все виды расстройств в этой сфере в медицине объединяются под понятием «постхолецистэктомический синдром».

Что это такое

ПХЭС (Постхолецистэктомический синдром) — это ряд симптомов, возникающих в результате проведения операции по удалению желчного пузыря или холецистэктомии. Характеризуется дисфункцией системы желчевыведения, в том числе затруднением поступления поджелудочного сока и желчи в кишечник.

Желчный пузырь (ЖП) — орган человека, в котором накапливается желчь. В результате его сокращения желчь выбрасывается в двенадцатиперстную кишку и помогает переваривать пищу. После проведения операции по удалению ЖП организм перестраивается. Низкая приспосабливаемость, например, снижение иммунитета, вызванные рядом причин, способствуют возникновению постхолецистэктомического синдрома. Чаще всего от него страдают лица женского пола. У детей данное заболевание встречается крайне редко.

Замечено, что патология может возникнуть сразу же после холецистэктомии или через несколько лет.

Причины появления и симптомы

Постхолецистэктомический синдром был открыт еще в тридцатые годы прошлого столетия, но до сегодняшнего дня это явление до конца не изучено. Основной причиной появления принято считать нарушение тока желчи.

К возникновению патологии могут привести:

  1. Дисбактериоз кишечника.
  2. Изменение в составе желчи.
  3. Застой желчи в двенадцатиперстной кишке, вызванный воспалением или другими нарушениями.
  4. Наличие камней в желчном пузыре.
  5. Поздняя операция по удалению ЖП.
  6. Недостаточно полная подготовка к хирургическому вмешательству и ее проведение, диагностика.
  7. Наличие спаек.
  8. Инфекция.
  9. Гиперсекреция желчи гепатоцитами.
  10. Спазмы сфинктера Одди.
  11. Хирургические ошибки при операции.
  12. Патология в протоке.

На развитие ПХЭС могут повлиять также заболевания:

  1. Непроходимость кишечника.
  2. Воспаление кишечника.
  3. Киста в желчном протоке.
  4. Панкреатит.
  5. Воспаление в толстом кишечнике.
  6. Синдром раздраженного кишечника.
  7. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или расстройство пищеварительной системы.
  8. Увеличение, сопровождающееся воспалением анальных сосочков.
  9. Свищи желчевыводящих путей.

О развитии патологии свидетельствуют симптомы:

  • Главный признак синдрома — режущие болевые ощущения. Такие приступы боли обычно беспокоят более двадцати минут и повторяются в течение трех месяцев. В некоторых случаях могут напоминать болевые ощущения, как при болезнях ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Неприятные ощущения обычно возникают сразу после приема пищи в ночное время суток.
  • Иногда патология проявляется в виде диареи, тяжести в области живота после тяжелой еды, тошноты, урчания в животе, вздутия, сухости и горечи во рту, отрыжкой.
  • Нарушается всасывание в кишечнике. Это сопровождается резким похудением и гиповитаминозом. Человек быстро устает и много времени проводит в кровати, утомляется на работе, у него снижается аппетит, интерес к жизни и появляется сильная сонливость. Нарушается стул. Больной часто ходит в туалет, кал становится более жидким и неприятно пахнущим.
  • В исключительных случаях возникают лихорадка, озноб, гипергидроз, тахикардия, кожный зуд и другие симптомы.
  • ПХЭС может сопровождаться невралгическими расстройствами и болевыми ощущениями в области спины.
  • Из-за постоянной боли и снижения качества жизни возникают тревога, страх, раздражительность, напряжение и излишняя эмоциональность.

После операции могут возникнуть также осложнения, например, разойтись швы или развиться атеросклероз.

Постановка диагноза постхолецистэктомический синдром происходит в гастроэнтерологии. Больной направляется на прием к врачу, который анализирует жалобы пациента, выясняет, когда проявились первые симптомы и когда была проведена операция. Врач также собирает данные о наличии каких-либо болезней или патологий ЖКТ у родственников.

Для диагностики ПХЭС используются следующие методы:

  1. Общий анализ клеток крови.
  2. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сосудов и органов брюшной полости.
  3. Общий анализ мочи.
  4. БИК.
  5. Анализ кала: наличие или отсутствие в нем различных веществ, фрагментов пищи.
  6. УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
  7. Анализ желчи.

Для получения полной картины исследования могут быть использованы дополнительные методы:

  1. Флюорография (для подтверждения диагноза и полного исключения заболевания легких).
  2. Рентгеноконтрастное исследование желудка.
  3. Обследование желудочно-кишечного тракта и пищеварительной системы с помощью гастроскопии и ФГДС.
  4. Сцинтиграфия.
  5. Кардиограмма.
  6. Трансабдоминальная ультрасонография.
  7. Различные виды зондирования.
  8. Рентгенография желчных путей.
  9. Манометрия сфинктера Одди.
  10. РХПГ и другие.

Для терапии постхолецистэктомического синдрома могут быть использованы разные методы. Обычно под лечением данной проблемы понимают комплексные методы, направленные на нормализацию работы пищеварительной системы.

Смысл терапии заключается в строгом соблюдении специального режима питания и приеме медикаментов. Если они окажутся недостаточно эффективными, врач предложит хирургический метод решения проблемы.

Медикаментозная терапия

Основа любого лечения — прием специальных лекарственных средств. При обнаружении постхолецистэкомического синдрома назначаются обезболивающие таблетки или спазмолитики, которые позволяют избавиться от болевых ощущений в брюшной области. Подойдет обычная Но-шпа. Но для устранения проблемы с пищеварением недостаточно заглушить боль, придется купить в аптеке ферментные препараты, например, Мезим, а также желчегонные (Аллохол), для улучшения работы желудочно-кишечного тракта (Тримедат) и антибактериальные (Тетрациклин).

Потребуется пить препараты для печени (Эссенциале), лекарственные средства для нормализации микрофлоры кишечника (Линекс), нестероидные противовоспалительные препараты (Парацетамол) и для вывода вредных веществ (активированный уголь).

Внимание! Заниматься самолечением при обнаружении и развитии постхолецистэктомического синдрома не рекомендуется. Перед началом лечения стоит проконсультироваться со специалистом. Если запустить развитие болезни, то хирургического вмешательства не избежать.

МезимЭссенциале
Но-шпаАллохол

Физиотерапия

Чтобы избавиться от проблем с пищеварительным трактом после холецистэктомии, врачи назначают физиотерапию. Она позволяет стимулировать репаративные и процессы и восстановление организма. В физиотерапию входят следующие виды процедур:

  • радоновые ванны;
  • гальванизация;
  • ультразвук;
  • магнитотерапия;
  • лазеротерапия;
  • электрофорез;
  • аппликация озокерита;
  • аплипульстерапия;
  • парафинотерапия и другие.

Физиотерапию нельзя проводить людям, страдающим от заболеваний печени. Спустя шесть месяцев после операции больным рекомендуют пройти лечение в санатории и занятия лечебной физкультурой.

Народная медицина

В качестве дополнительного средства для реабилитации организма после операции по удалению желчного пузыря и возникновения различных патологий может быть использована народная медицина. Использовать ее в качестве основного способа борьбы с ПХЭС категорически нельзя. Перед началом лечения с помощью народных средств лучше проконсультироваться со специалистом и обсудить варианты решения проблемы.

Улучшить состояние больного могут помочь:

  • Настойки из чистотела, корня валерианы или цветов календулы.
  • Отвары. Классическим является отвар из ромашки.
  • Выгнать желчь можно с помощью различных сборов – мята, пижма, календула.
  • Чай из ягод шиповника. Желательно, чтобы ягоды были сухими. Обычно сбор осуществляется осенью. Горстку ягод положить в термос или чайник и налить кипяток. Немного дать настояться, пить вместо обычного чая несколько раз в день.

Отвар шиповникаОтвар ромашки

Такие несложные средства народной медицины позволяют улучшить общее состояние организма при ПХЭС, вывести желчь и снять воспаление. Данный вид лечения окажет положительное влияние на организм, если сочетать его с медикаментозной терапией. Его следует принимать в течение 30 дней за тридцать минут до приема пищи или спустя час после.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство — крайняя мера лечения. Оно используется только, если медикаментозная терапия в комплексе с физиотерапией и народной медициной не приносят нужного результата.

Для решения проблемы хирург устанавливает в сфинктер Одди стенд:

  • Сначала рассекаются спайки, тонкая кишка отделяется от передней брюшной стенки, освобождаются сальник от брюшной стенки и поперечная ободочная кишка;
  • Затем сальник отделяется от брюшной стенки в зоне оперативного вмешательства. Освобождается правая доля печени, печень и подпеченочное пространство;
  • После этого происходит освобождение двенадцатиперстной кишки из ложа желчного пузыря. Выделяются культи желчного пузыря (клипирование пузырной артерии);
  • Заключительный этап — окончательное выделение культи. Извлекается конкремент, проводится санация зоны оперативного вмешательства.

При постхолецистэктомическом синдроме врачи обязательно рекомендуют соблюдать строгую диету. Кушать нужно часто и небольшими порциями (пять или шесть раз в день). Огранить употребление жирной пищи, полностью отказаться от жареного, острого и кислого.

Категорически запрещен алкоголь. Идеальный рацион для больного — блюда с витаминами и другими полезными веществами.

Разрешенные и запрещенные продукты

В пищу разрешено употреблять:

  • курицу;
  • салаты из фруктов и овощей;
  • овощи из семейства бобовых;
  • молочнокислые продукты невысокой жирности;
  • компот из фруктов;
  • подсушенный хлеб;
  • фруктовые морсы;
  • зелень;
  • суп из овощей;
  • диетическое мясо;
  • рассыпчатые каши и другие продукты.



Полностью следует убрать из своего рациона:

  • выпечку и сдобу;
  • свинину;
  • алкогольные напитки;
  • жареную и жирную рыбу;
  • мясо свинины и сало;
  • различные виды специй;
  • кофе;
  • копченое мясо;
  • рыбу и другие продукты;
  • крепкий черный чай;
  • мандарины и другие сладкие фрукты.

Если питаться в соответствии с предложенной диетой, это будет способствовать нормализации общего состояния организма и желудочно-кишечного тракта.

Примерное меню

Первый прием пищи: рассыпчатые каши, фрукты и маложирные молочнокислые продукты.

Второй: овощной суп, подсушенный хлеб, зелень и компот.

Третий: нежирная отварная говядина или курятина, овощи из семейства бобовых и компот.

Четвертый: овощной или фруктовый салат, компот.

Пятый: маложирные молочнокислые продукты, подсушенный хлеб или компот.

Перед составлением меню лучше проконсультироваться со специалистом.

Постхолецистэктомический синдром. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

(ПХЭС) включает группу заболеваний в основном гепатобилиарнопанкреатической системы, возникающих или усиливающихся после проведения холецистэктомии или иной расширенной операции на желчных путях, которые были произведены преимущественно по поводу желчнокаменной болезни.

Причины, способствующие развитию ПХЭС:

— позднее проведение операции. Сюда относятся в первую очередь случаи, когда уже после подтвержденной активной формы ЖКБ развились миграция камня в общий желчный проток и(или) острый холецистит;

— неполноценное обследование до и во время операции. Сюда относятся невыполнение УЗИ и операционной холангиографии, в связи с чем не обнаруживают камни и сужения общего желчного протока» стеноз большого дуоденального сосочка и другую патологию, что приводит к неполному объему хирургической помощи;

— собственно хирургические неудачи во время операции: повреждение протоков, неправильное введение дренажей, оставление длинной культи пузырного протока, наложение излишне узкого холедоходуоденоанастомоза, неизвлечение обнаруженных камней и др.

Классификация

Общепризнанной классификации постхолецистэктомического синдрома нет. Чаще в повседневной практике используется следующая систематизация:

  1. Рецидивы камнеобразования общего желчного протока (ложные и истинные).
  2. Стриктуры общего желчного протока.
  3. Стенозирующий дуоденальный папиллит.
  4. Активный спаечный процесс (ограниченный хронический перитонит) в подпеченочном пространстве.
  5. Билиарный панкреатит (холепанкреатит).
  6. Вторичные (билиарные или гепатогенные) гастродуоденальные язвы.

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Клиническая картина:

Жалобы:

  1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину.
  2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы.
  3. Желтуху
  4. Зуд
  5. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую боль под правой реберной дугой.
  6. При диспепсической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию — тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.
  7. При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

При осмотре:

  1. Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной — при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.
  2. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме — увеличение печени, умеренная болезненность.
  3. Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Диагностика:

  1. Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.
  2. Жалобы (см.выше)
  3. Данные осмотра
  4. Данные лабораторного исследования:

— биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз

  1. Данные инструментального исследования:

— УЗИ: камни холедоха

— Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ — визуализация камней холедоха.

Лечение.

— интраоперационная холангиография

— холецистэктомия

— холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

— ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

— пальпация камня в просвете общего желчного протока

— увеличение диаметра общего желчного протока

— эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

— мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

— холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

— Т-образный дренаж Кера

— Г — образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.

— Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

Лечебное питание при постхолецистэктомическом синдроме

У 20-40% больных после операции наблюдаются боль и диспепсические явления, которые принято называть постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС).
Данный синдром может быть обусловлен самыми разнообразными заболеваниями: камнями в желчных протоках, спазмом или стриктурой сфинктера Одди, гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью, панкреатитом, дисбактериозом кишечника.
Необходимо уточнить причину постхолецистэктомического синдрома, после чего назначать медикаментозное и диетическое лечение.
С учетом преобладания и выраженности клинических проявлений и функциональных расстройств, зависящих от основного, осложняющего или сопутствующего заболеваний, используют диеты № 5а, 5 по Певзнеру (вариант диеты с механическим и химическим щажением и основной вариант стандартной диеты).
Кроме того, может быть рекомендован вариант диеты № 5 — щадящая диета № 5щ.
Щадящую диету № 5щ назначают после холецистэктомии с сопутствующим дуоденитом, панкреатитом, при гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей. Эту диету применяют в течение 2-3 недель до стихания болевых и диспептических явлений. Далее назначают диету № 5.
При возникновении после холецитэктомии застоя желчи, гипомоторной дискинезии используют диету № 5 л/ж — липотропно-жировую. В этой диете до 110 г увеличено количество жиров (из них 50% растительного масла) при несколько повышенном содержании белка (100 г) и сниженном количестве углеводов (300 г) за счет сахара и содержащих его продуктов. Энергоценность рациона — 2600 ккал. Пищу дают в отварном или запеченном виде, измельчение ее необязательно.
В диете резко ограничены экстрактивные вещества мяса и рыбы, эфирные масла, холестерин.
Исключают пряности, сдобное тесто, цельное молоко, тугоплавкие животные жиры. Диета обогащена белковыми липотропными продуктами (творог, рыба, яичные белки, нежирное мясо), растительными рафинированными маслами, овощами и плодами, пшеничными отрубями.
Сливочное и растительное масла добавляют в готовые блюда. У больных с ожирением и перенесенной холецистэктомией показано ограничение энергоценности диет (табл. 40.9).
Таблица 40.9. Примерное однодневное меню диеты № 5л/ж

1-й завтрак: пудинг творожный, каша овсяная с растительным маслом, чай

2-й завтрак: яблоки свежие

Обед: щи вегетарианские на растительном масле, мясо отварное, морковь тушеная на растительном масле, компот из сухофруктов

Полдник: отвар шиповника

Ужин: рыба отварная, картофель отварной с растительным маслом, котлеты капустные на растительном масле, чай

На ночь: кефир

На весь день: сливочное масло — 10 г, сахар — 30 г, хлеб пшеничный — 150 г, ржаной — 100 г

Существуют общие правила питания для больных после операции на желчных путях:
— прием пищи каждые 3,5-4 ч, что способствует равномерной нагрузке на органы пищеварения в течение дня и эвакуации желчи из желудка при наличии дуоденогастрального рефлюкса, который, по нашим данным, отмечают у 80% оперированных больных;
— ограничение продуктов, богатых холестерином, так как желчь остается литогенной, особенно в первый год после операции;
— равномерное распределение жиров на все приемы пищи и перемешивание их с пищей, что способствует лучшему усвоению жиров, профилактике боли и диспепсических явлений.
Нами проанализирована переносимость ряда пищевых продуктов и блюд (табл. 40.10) больными желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и постхолецистэктомическим синдромом. Появление боли или диспепсических явлений после употребления определенного продукта расценивалось как плохая его переносимость.
Из данных таблицы видно, что после холецистэктомии ухудшается переносимость очень многих продуктов, но особенно овощей, богатых эфирными маслами (редьки, редиса, зеленого лука), острых блюд (перца, маринадов, майонеза, консервов), шоколада, какао.
Больные, перенесшие операцию на желчных путях, плохо воспринимали сырое и кипяченое молоко, мороженое. Однако продукты, обладающие желчегонным действием (тугоплавкие жиры, кондитерские изделия с масляным кремом, сметана, растительное масло, яйца, жареная пища), переносились ими так же как до операции или несколько лучше.
Это можно объяснить отсутствием желчного пузыря с камнями, то есть точки приложения действия холецистоконина и других гормонов, обладающих холекинетическим действием.
Таблица 40.10. Переносимость пищевых продуктов и блюд больными желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом
Как больные желчнокаменной болезнью, так и с постхолецистэктомическим синдромом хуже переносили сырое молоко по сравнению с кипяченым. Вероятно, это связано с пищевой аллергией у части пациентов к альбумину, который разрушается при кипячении.
Таким образом, индивидуальная переносимость пищевых продуктов больными варьирует в широких пределах. Многие продукты были исключены из стандартных диет. Например, желтки — из диеты № 5, растительное масло — из рациона больных панкреатитом.
А.Ю. Барановский

Опубликовал Константин Моканов