Печень при ВИЧ инфекции

Спектр поражений ЖКТ при ВИЧ-инфекции.

Поражения ЖКТ при ВИЧ-инфекции включают инфекционные (сам ВИЧ, банальные инфекции, оппортунистические инфекции), опухолевые (висцеральная форма саркомы Капоши и метастазирующие лимфомы), токсические (АРВ-препараты и другие лекарства, алкоголь, примеси в наркотиках).

Инфекционные поражения включают:

поражение

возбудители

стоматит, фарингит, эзофагит
  • § кандида;
  • § ВПГ и ЦМВ;
  • § волосатая лейкоплакия (ЭБВ, папиломавирус);
  • § висцеральная форма саркомы Капоши, метастазы лимфом
диарея (энтерит, колит)
  • § конституциональный понос и wasting-синдром;
  • § банальная вирусная или бактериальная инфекция;
  • § оппортунистические инфекции:

— криптоспоридиоз, изоспороз, циклоспороз, микроспоридиоз;

— ЦМВ и ВПГ;

— генерализованный сальмонеллез;

— микобактериум-авиум комплекс;

  • § висцеральная форма саркомы Капоши, метастазы лимфом

Поражения, вызванные самим ВИЧ:

  • конституциональная диарея (стойкая потеря массы >10%);
  • wasting-синдром, или ВИЧ-кахексия: стойкая потеря массы >10% наблюдается вследствие хронической диареи (стул не менее 2раз в сутки длительностью не менее 1мес у детей старше 5лет) и документированной лихорадки более 1мес постоянной или интермиттирующей) при отсутствии заболеваний, сходных с ВИЧ-инфекцией и объясняющих перечисленные симптомы.

Поражения, вызванные оппортунистическими инфекциями, в клинических классификациях ВИЧ-инфекции соответствуют стадиям пре-СПИДа и СПИДа.

Клиническая категория B по CDC (пре-СПИД) включает:

  • кандидоз орофарингеальный у ребенка старше 6 месяцев длительностью более 2 месяцев;
  • герпетический (ВПГ 1 и 2) стоматит рецидивирующий (более 2 эпизодов в год), эзофагит (у детей старше 1 месяца);
  • диарея рецидивирующая или хроническая;

Клиническая категория С по CDC (СПИД) включает:

  • кандидоз глубокий (в том числе пищевода);
  • криптоспоридиоз или изоспороз с диареей более 1 месяца;
  • ЦМВ- и герпетические (ВПГ 1 и 2) персистирующие более 1 месяца эзофагиты (у детей старше 1 месяца);
  • атипичный микобактериоз диссеминированный;
  • рецидивирующая сальмонеллезная бактериемия (исключая S. typhimurium);
  • wasting-синдром.

Поражения ротовой полости при ВИЧ/СПИДе.

Кандидоз полости рта является одним из первых признаков иммунодефицита, вызывается Candida albicans, реже другими кандидами. Клинические формы кандидоза полости рта:

  • псевдомембранозный, «молочница»: легко снимающиеся белые бляшки либо налет, локализующиеся в любом месте слизистой оболочки;
  • эритематозный (атрофический): гиперемированные участки слизистой оболочки без налета, с гладкой, лакированной поверхностью с локализацией чаще на твердом небе, спинке языка и слизистой оболочке щек; болезненность, жжение, сухость во рту; возможен срединный ромбовидный глоссит (хроническая атрофия сосочков спинки языка);
  • гиперпластический (белые кератозные бляшки на слизистой щек, языке, налет плотно соединен с подлежащей тканью);
  • эрозивно-язвенный (редкое поражение);
  • ангулярный хейлит (кандидоз углов рта, кандидозная заеда) гиперемия или трещины с эрозированием в области углов рта, легко снимающийся белесовытый налет (слой мацерированного эпителия).

Диагностика кандидоза полости рта клиническая. При распространении кандидоза на глотку следует провести исключение кандидоза пищевода.

ВПГ и ЦМВ афтозно-язвенный гингивостоматит протекает в виде множества пузырьков, расположенных на эритематозной слизистой неба, щек и десен, а также на миндалинах и глотке, которые быстро сливаются, изъязвляются, некротизируются. Возможно поражение губ и периоральной области. Миграция и диссеминация простого герпеса – признак прогрессирующего иммунодефицита. ЦМВ гингивостоматит – обычно одно из проявлений диссеминированной ЦМВ-инфекции.

«Волосатая» лейкоплакия вызывается предположительно ЭБВ или папиломавирусом. Белые, слегка возвышающиеся образования на боковых поверхностях языка, слизистой оболочке щек. Размеры – от нескольких мм до 3,5х2 см. Четко отграничены от здоровой слизистой, имеют складчатую или «волосатую» поверхность, обычно не вызывают жалоб, выявляются при осмотре.

Поражение пищевода и желудка при ВИЧ/СПИДе.

Кандидозный эзофагит развивается при CD4 <100 клеток/мкл на фоне наличия распространенного орофарингеального кандидоза. Кандидозный эзофагит является клиническим критерием стадии СПИДа. Проявления: дисфагия, одинофагия, загрудинные боли, возможны симптомы гастрита. Эндоскопия пищевода: легко снимающиеся фибринозные рыхлые наложения белого или желтого цвета, под которыми обнаруживается легкоранимая и/или отечная слизистая. Реже наблюдается катаральный или эрозивно-язвенный эзофагит.

Впервые возникший эзофагит у ВИЧ-инфицированного пациента обычно является кандидозным. ВОЗ рекомендует ставить диагноз кандидоза пищевода клинически, без проведения эндоскопии верхних отделов ЖКТ, по наличию загрудинных болей у пациента с распространенным орофарингеальным кандидом, и начинать лечение флюконазолом.

Схемы лечения кандидозного эзофагита:

ЦМВ и ВПГ эзофагиты развиваются при более выраженном иммунодефиците (обычно при CD4 <50 клеток/мкл) и характеризуются теми же клиническими признаками, эндоскопически выявляются пузырьковые элементы и эрозии, часто глубокие.

Поражение тонкого и толстого кишечника при ВИЧ/СПИДе.

Банальные кишечные инфекции могут вызывать энтерит/ энтероколит. Сальмонеллез протекает тяжелее, чем у ВИЧ-негативных, часто с генерализацией. Типичны лихорадка, потеря массы, ознобы, обильная потливость, анорексия. Возможно образование абсцессов легких, толстой кишки, мозга и оболочек, мочевых путей. Инфекция имеет тенденцию к рецидивированию безотносительно к проводимой антибактериальной терапии.

Криптоспоридиоз – персистирующая диарея (энтерит), вызванная простейшим Cryptosporidia parvum. Криптоспоридийная персистирующая диарея является клиническим критерием стадии СПИДа. Возникает при CD4 <150 клеток/мкл. Клинически наблюдается водянистая диарея без крови и воспалительных клеток, нечастая (1-2 раза в сутки, реже более частая), но длящаяся на протяжении месяцев и поэтому вызывающая выраженную потерю жидкости и нутриентов, что приводит к выраженной мальабсорбции и потере массы тела. Течение – непрерывное или рецидивирующее. Описаны случаи внекишечной локализации возбудителя: у 10% больных отмечаются симптомы холецистита и холангита. Isospora belli вызывает сходное криптоспоридиозу поражение в виде персистирующей диари с диссеминацией возбудителя в лимфатические узлы.

Лабораторная диагностика криптоспоридиоза проста, проводится путем обнаружения возбудителя в мазках фекалий (3-х кратно, с применением метода обогащения), в дуоденальном содержимом, в отпечатках слизистой; мазки окрашиваются как на кислотоустойчивые микробы и просматриваются под микроскопом с иммерсией (мелкий патоген). В копрограмме признаки нарушения всасывания – непереваренные клетчатка и мышечные волокна, нейтральный жир в кале.

Эффективной специфической терапии криптоспоридиоза нет, клиника купируется при восстановлении иммунитета после назначении АРТ. Для ослабления клинической симптоматики важная роль отводится регидратации и нутритивной поддержке. Может применяться азитромицин 10 мг/кг внутрь в первые сутки, затем 5 мг/кг/сут (максимально 600 мг) внутрь.

ЦМВ энтерит и/или колит, а также ВПГ колит развиваются при выраженном иммунодефиците (CD4 <50 клеток/мкл). Для ЦМВ энтероколита характерна водянистая диарея, иногда с примесью крови, потеря массы тела, возможна перфорация. Для ВПГ колита типичны глубокие дефекты слизистой, язвы не заживают неделями и месяцами, несмотря на лечение, сочетается с характерными изменениями в перианальной области. Для диагностики проводится эндоскопия (сигмоскопия, колоноскопия) с биопсией и гистологическое исследование биоптата с обнаружением характерных изменений.

Mycobacterium avium complex (MAC)-инфекции также специфична для выраженного иммунодефицита и протекает в виде хронической диари, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, бактериемии, колита, поражения лимфоузлов (часто мезентериальных).

Дифференциальная диагностика диареи при ВИЧ-инфекции:

Дифференциальная диагностика диареи при ВИЧ-инфекции:

Причины поражения печени у ВИЧ-инфицированных.

Поражение печени у ВИЧ-инфицированных может быть вызвано целым рядом причин – это непосредственно ВИЧ, гепатотропные вирусы, ряд диссеминированных оппортунистических инфекций, внутривенные наркотики (и гепатотоксичные вещества, входящие в их состав), алкоголь, препараты для АРТ и прочее.

Поражения гепатобилиарной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией и наиболее частые их возбудители:

поражения

нозоформы

возбудители

паренхи-матозный гепатит вирусные гепатиты вирусы гемоконтактных гепатитов (С, В и D), вирусы семейства герпеса (ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типов, ВЭБ), аденовирусы
бактериальные поражения печени атипичные микобактерии, мико-бактерии туберкулеза, грамотри-цательные кишечные бактерии
грибковые поражения печени криптококк, кокцидии, гистоплазма, кандиды, аспергиллы, пневмоциста
пртозойные поражения печени токсоплазма, криптоспоридии, микроспоридии, лейшмании
пелиозный гепатит (?) Rochalimaea henselae
токсический и метаболический гепатит медикаменты, алкоголь, факторы неалкогольного стеатогепатита, наркотические препараты и токсические примеси
другие не связанные с ВИЧ гепатиты
ВИЧ-холан-гиопатия склерозирующий холангит, папиллярный стеноз, экстрагепатическая стриктура желчных протоков цитомегаловирус, криптоспоридии, микроспоридии, атипичные микобактерии
холецистит цитомегаловирус, Serratia marcescens
опухоли висцеральная форма саркомы Капоши и метастазирующие лимфомы

После внедрения АРТ произошло значительное снижение связанной с ВИЧ летальности. И в настоящее время (в регионах, где доступна ВААРТ) на одно из первых мест в структуре летальности ВИЧ-инфицированных пациентов выходят осложнения конечных стадий вирусассоциированных поражений печени. Гепатиты С и В у ВИЧ-инфицированных в настоящее время относят к оппортунистическим инфекциям.

Особенности хронических вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицирован­ных пациентов.

ХГС:

активная репликация вируса
  • персистенция РНК ВГС в сыворотке в 2 раза чаще – у 75-98%;
  • более высокая вирусная нагрузка ВГС (в 3-10 раз);
дефицит иммунного ответа
  • частое серонегативное течение (без anti-HCV в 2-6%);
  • более мягкое течение биохимически (снижен Т-клеточный цитолиз);
  • обострение при синдроме иммунной реконструкции;
более быстрое прогрессирование
  • частота выраженного фиброза выше: до 50% имеют клинически ранее не выявленный фиброз 3-4 ст.;
  • риск ЦП в 2-3,5 (до 20) раза выше;
  • ГС занимает пятое место в списке причин смерти больных ВИЧ-инфекцией;
частая вертикальная передача
  • риск перинатальной передачи ВГС повышается не менее чем в 3 раза и может составлять 15-36%

ХГВ:

активная репликация вируса
  • маркеры репликативной активности (anti-HBc IgM, HBeAg, ДНК ВГВ) в 15%;
  • более частая реактивация ВГВ;
  • сниженная частота клиренса HBsAg и HBeAg;
  • после клиренса HBsAg повторное появление HBsAg и ДНК ВГВ;
дефицит иммунного ответа
  • более быстрая и частая потеря сывороточных anti-HBs после элиминации;
  • более мягкое течение биохимически;
  • фиброзирующий холестатический гепатит на фоне синдрома иммунной реконструкции;
более быстрое прогрессирование
  • риск ЦП выше (21% по сравнению с 7%);
  • смертность выше (14,2 против 0,8 на 1000 в год)

Тактика назначения этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицирован­ных пациентов.

Тактика назначения терапии ХГС при ВИЧ:

АРТ

CD4, клеток/мкл

динамика

CD4 и VL

тактика лечения

ранее не проводилась >350

или 200-350 при VL <20 тыс. копий/мл

курс терапии ХГС, затем ВААРТ
< 200 стабильная терапия как ВИЧ-инфекции, так и ХГС: начать с АРТ, спустя 2-3 месяца лечения (после увеличения числа CD4-клеток) проводить терапию ХГС
< 200 нестабильная начать АРТ, стабилизировать состояние по ВИЧ-инфекции, затем проводить терапию ХГС
проводится стабильная начать курс терапии ХГС
нестабильная добиться стабилизации ВИЧ-инфекции, затем назначить терапию ХГС
с гепатотоксичными препаратами приостановка ВААРТ, проведение курса терапии ХГС, затем возобновление ВААРТ

У пациентов с компенсированной ВИЧ-инфекцией (низкий или неопределяемый уровень РНК ВИЧ, стабильное число CD4-клеток) и ранее не леченных АРТ, терапию ХГС рекомендуют провести как можно раньше, до момента назначения АРТ. Схемы терапии принципиально не отличаются от таковых для ВИЧ-неинфицированных пациентов, за исключением рекомендуемой длительности терапии.

Главный фактор, определяющий выбор тактики терапии ХГС – это генотип ВГС. При наличии генотипов 2 или 3 предполагается лучший ответ на лечение; начинать лечение возможно без предварительной оценки гистологической картины поражения печени (возможно лечение в том числе «мягкого» гепатита – активность и/или фиброз ≤1), рибавирин назначается в более низкой дозе (800 мг/с), продолжительность комбинированной терапии – меньшая (24 недели для пациентов без ВИЧ-инфекции).

Противовирусная терапия показана пациентам с HBeAg-позитивным ХГВ при наличии у них поражения печени (по данным клинико-биохимического и/или морфологического исследования) и пациентам с HBeAg-негативным ХГВ с уровнем ДНК ВГВ >105 копий/мл.

* у HBeAg-позитивных пациентов следует определить уровень ДНК ВГВ, так как это важно в оценке последующего ответа на терапию и может помочь определить вероятность ответа

** данный порог ДНК ВГВ арбитражный, но он рекомендован AASLD при лечении ХГВ у ВИЧ-негативных