Патогенез аденомы предстательной железы

Аденома простаты

Симптомы Аденомы простаты:

Клинические проявления и симптомы ДГПЖ разнообразны и зависят, в основном, от прогрессирования заболевания и его осложнений. Основным ее признаком является нарушение мочеиспускания различной степени — от незначительного учащения до полной задержки мочи. Учащенное мочеиспускание часто является первым и, в течение длительного периода, единственным симптомом заболевания, который в начале его развития отмечается в ночное время.
Первая стадия ДГПЖ характеризуется ослаблением и некоторой вялостью струи мочи, затруднением акта мочеиспускания, увеличением его длительности, продолжительность расстройства мочеиспускания варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. Особенностью начального периода заболевания является учащение мочеиспускания в ночное время, а впоследствии — и днем. В этот период гипертрофируются сократительные элементы мочепузырной стенки, компенсирующие повышенный запрос для изгнания мочи (период мочепузырной компенсации).
Вторую стадию ДГПЖ разделяют на два периода. В первый ее период при еще достаточной сократительной способности мышцы, выталкивающей мочу, симптом остаточной мочи еще нерезко выражен. Однако у большинства больных этот период очень короткий. Степень ослабления сократительной способности мышцы, выталкивающей мочу, усиливается, вследствие развившейся гипотонии она уже не способна полностью эвакуировать мочу из мочевого пузыря. Количество остаточной мочи постепенно нарастает, и наступает хроническая неполная задержка мочи.
Второй период второй стадии характеризуется нарастанием симптомов дисфункции мочевого пузыря: ночью больные встают мочиться до 4–10 раз, вынуждены напрягаться при мочеиспускании, что усугубляет нарушение кровообращения в мочевом пузыре и предстательной железе. Это еще больше усиливает ее отек и может привести к острой задержке мочи. Самопроизвольного разрешения острой задержки мочи практически не наблюдается.
Повышение гидростатического давления в мочевом пузыре, нарушение его опорожнения, возрастающее количество остаточной мочи при росте аденомы приводят к сдавлению интрамуральных отделов мочеточников, дилатации верхних мочевых путей. Нарушение уродинамики способствует появлению пузырно-мочеточникового рефлюкса, создающего условия для развития пиелонефрита. Прогрессирование заболевания усугубляет течение цистита и пиелонефрита, вследствие чего развивается хроническая почечная недостаточность и образуются камни в мочевых путях.
Если первая стадия переходит во вторую не всегда, то вторая стадия (нарастающая декомпенсация мочевой системы) неизбежно переходит в третью (стадию полной декомпенсации мочеиспускания). Характерной особенностью последней стадии развития является полная хроническая задержка мочи, растяжение мочевого пузыря, мочеточников и полостей почек, парадоксальная ишурия, далеко зашедшая недостаточность почек. В этой стадии болезни чувствительность мочевого пузыря уменьшается, поэтому больные меньше страдают от задержки мочи и принимают это за мнимое улучшение состояния.

В третьей стадии ДГПЖ происходят наибольшие анатомические изменения пузыря и истощение мышечной стенки: усиливается трабекулярность, увеличиваются ложные дивертикулы. Мочевой пузырь может достичь больших размеров, доходя до пупка и выше. Мышцы уже не могут полностью опорожнять мочевой пузырь, и после каждого мочеиспускания в его полости остается какое-то количество так называемой резидуальной мочи. Состояние больных на данном этапе, как правило, тяжелое. Необходимы экстренные меры по обеспечению оттока мочи и борьбе с осложнениями

На выбор средств и методов лечения в огромной степени влияет ряд факторов:

  • размер, локализация, характер, направление роста узлов и пролиферации;
  • объём предстательной железы, наличие и объём остаточной мочи;
  • степень нарушения мочеиспускания по шкале I-PSS;
  • количество ночного мочеиспускания (степень выраженности никтурии), степень нарушения сна;
  • сопутствующая патология.

Оптимальной терапией доброкачественной гиперплазии предстательной железы считается консервативная терапия, которая предотвращает оперативное лечение или, по крайней мере, отодвигает его на неопределённый срок.

Медикаментозная терапия

Основу консервативной терапии гиперплазии предстательной железы составляет приём ингибиторов 5-альфа-редуктазы. Они блокируют превращение тестостерона в дегидротестостерон, подавляют его избыточное количество. Это приводит к атрофии и уменьшению размеров предстательной железы. Исследования подтверждают эффективность финастерида, ингибитора 5α-редуктазы (5-ARI), который блокирует превращение тестостерона в стероидный гормон дигидротестостерон (DHT), для первичной профилактики ДГПЖ. Как известно, DHT является мощным андрогеном, который способствует росту простаты и является важным компонентом патогенеза ДГПЖ. Финастерид значительно снижает концентрацию сыворотки и внутрипростатического DHT, уменьшает объем простаты и одобрен для лечения клинического ДГПЖ. Исследования бессимптомных пожилых мужчин сообщили о сильных прямых связях концентраций метаболита DHT и DHT в сыворотке с риском ДГПЖ, что свидетельствует о том, что подавление DHT может задержать или предотвратить клиническое начало ДГПЖ. Наконец, клинические испытания профилактики рака предстательной железы и клинического ДГПЖ продемонстрировали, что финастерид снижает риск тяжелых осложнений ДГПЖ, включая острую задержку мочеиспускания, инфекцию мочевыводящих путей и операцию против рака простаты.

Наиболее перспективным за последнее время из препаратов группы ингибиторов 5-альфа-редуктазы зарекомендовал себя препарат «Аводарт» (действующее вещество датастерид). Срок приёма препарата составляет до 6 месяцев, с возможными повторениями курса терапии. В широкую клиническую практику внедряются препараты нового поколения, с действующими компонентами «эпистерид» и «туростерид». Ингибиторы 5-альфа-редуктазы способны уменьшить размер предстательной железы в 2 раза.

Следующими по значимости препаратами являются альфа-адреноблокаторы, которые блокируют альфа-адренорецепторы шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и предстательной железы. Препараты этой группы расслабляют гладкую мускулатуру предстательной железы и шейки мочевого пузыря, препятствуют обструкции мочеиспускательного канала, облегчают прохождение мочи. Наиболее эффективными в плане снятия мучительных симптомов гиперплазии предстательной железы, с минимальными побочными эффектами, зарекомендовали себя такие представители альфа-адреноблокаторов, как «Омник» и «Омник Окас». Следует понимать, что препараты оказывают временный эффект и при прекращении их приёма симптомы возвращаются вновь.

Лекарственные средства с различными механизмами действия

Никакой препарат за всю историю медицины не вызывал столько кривотолков среди пациентов и докторов, как «Простамол Уно», благодаря агрессивной необузданной рекламе по телевидению. Это биодобавка из экстракта плодов пальмы ползучей сабаль, а «Простамол Уно» именуется производителем именно так (компания уже была оштрафована за позиционирование продукта в качестве лекарственного препарата). В целом, препарат обладает определённым противоотёчным, антиандрогенным, антипролиферативным действием, прошёл исследование в ряде европейских клиник и способен уменьшить ряд симптомов. Однако эффекты эти слабо выражены, неоднозначны и полностью избавить от болезни препарат бессилен. К тому же, на фармрынке появилось значительное количество фальсификата, к чему опять-таки привела массированная реклама.

Кроме того, достаточно широко пациентами используются различные препараты, в основном растительного или гомеопатического происхождения. Все они в той или иной степени нивелируют симптомы интравезикулярной обструкции, однако решить вопрос размера предстательной железы они не в силах. Это следующие препараты (список составлен с учётом популярности):

  • Афала;
  • Гентос;
  • «Красный корень» («Эвалар»);
  • «Медный всадник»;
  • Пермиксон;
  • Простаплант;
  • Уритикон и ряд других.

Неоперативные способы терапии ГПЖ (имеют меньшее значение, чем медикаментозные и оперативные):

  • стентирование (расширение) простатической части уретры временными и постоянными устройствами;
  • гипертермическое воздействие на предстательную железу температурой от 40 до 100 градусов;
  • лазерная вапоризация (выпаривание);
  • криодеструкция (воздействие низкими температурами);
  • воздействие сфокусированным ультразвуком высокой интенсивности;
  • различные варианты абляции (разрушение радиочастотами) предстательной железы.

Оперативное лечение

Трансуретральная резекция предстательной железы (через мочеиспускательный канал) – ТУР, является «золотым» мировым стандартом оперативного лечения гиперплазии предстательной железы. ТУР предстательной железы составляет более 40% от всех операций, проводимых в урологических клиниках США. Суть операции заключается в частичном удалении гиперплазированного слоя периуретральной зоны предстательной железы и простатической части уретры специальным резектоскопом, проведённым через просвет уретры. Операция выполняется под общей либо региональной анестезией (спинальная, эпидуральная анестезия). Позволяет с минимальной травматичностью восстановить нормальное мочеиспускание у больных с критической интравезикальной обструкцией, прекратить развитие опасных осложнений, устранить перерастяжение и истончение стенки мочевого пузыря.

Если аденома сильно выступает в просвет мочевого пузыря, край разреза слизистой оболочки выступающей аденомы предстательной железы очень близок к соседней стенке мочевого пузыря. Это увеличивает риск потенциальной травмы стенки мочевого пузыря или сфинктера. В этих случаях необходимо измерение длины от полового члена до шейки мочевого пузыря с объемом и достаточной длиной. Иногда длительная простатическая длина уретры в больших простатах затрудняет доступ эндоскопа к шейке мочевого пузыря. В этой ситуации некоторые исследователи рекомендуют уретротомию промежности для безопасного доступа к предстательной железе.

Открытая простатэктомия — полное удаление предстательной железы (чрезпузырная, промежностная), ранее считалась процедурой выбора для предстательной железы размером более 80–100 г., однако в последнее время считается, что это связано с большей болезненностью и более длительным восстановительным периодом. Она по-прежнему рекомендуется в качестве стандартной терапии больших желез в соответствии с рекомендациями EAU, 2012. Все эндоскопические процедуры остаются альтернативой открытой простатэктомии.