Парез гортани, что это?

Добрый день! Для определения тактики лечения, необходимо понимать тяжесть процесса. Восстановление дыхания — первостепенная задача . Большинство больных с двусторонним параличом гортани нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Если паралич гортани односторонний , то возможно применение фонопедии . Фонопедия — комплекс специальных упражнений, направленный на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани.
Различные методы хирургического лечения периферических параличей гортани направлены не только на расширение голосовой щели и восстановление адекватного дыхания, но и, по возможности, на сохранение фонаторной функции.Трудность лечения заключается в том, что восстановление обеих функций гортани требует создания противоположных функциональных условий: для дыхательной -достаточно широкой голосовой щели, для фонаторной — её сужения.Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани включают в себя три основные группы:
1 Нейропластика – способ реиннервации гортани включает в себя нейрорафиюansacervicalis с культей возвратного гортанного нерва, что приводит к медиализации голосовой складки, помогает восстановить ее тонус, при этом
улучшаются параметры голосообразования.
2 Имплантация различных веществ в голосовую складку нередко приводит к таким осложнениям, как образование гранулемы инородного тела, миграции или абсорбции имплантируемого вещества, присоединение инфекции с развитием абсцесса, медиализации ложной складки и желудочка, приводящейк еще большей дисфонии.
3 Хирургия остова гортани представлена тремя типами вмешательств:
тиреопластика,
аддукция
черпаловидного
перстнечерпаловидной мышцы.

Парез возвратного гортанного нерва

Основной функцией возвратного нерва является иннервация мышц гортани и голосовых связок, обеспечение их двигательной активности и чувствительности слизистых оболочек. Повреждение нервных окончаний вызывает нарушение работы речевого аппарата, органов дыхательной системы.

Причины и клинические проявления дисфункции ВГН

Чаще всего повреждение возвратного нерва (нейропатический парез гортани) диагностируется с левой стороны после перенесенных хирургических манипуляций на щитовидной железе, органах дыхательной системы, магистральных сосудах, при вирусных, инфекционных заболеваниях, аневризме сосудов и онкологических опухолях горла, легких. Причинами также могут быть механические травмы, лимфаденит, диффузный зоб, токсический неврит, дифтерия, туберкулез и сахарный диабет. Левосторонне поражение объясняется анатомическими особенностями расположения нервных окончаний, которые травмируются в ходе хирургического вмешательства. Встречается врожденный паралич голосовых связок у детей.

При неврите возвратного нерва происходит воспаление нервных окончаний на фоне перенесенных вирусных или инфекционных заболеваний. Причиной может быть химическое отравление, сахарный диабет, дефицит калия и кальция в организме, тиреотоксикоз.

Центральный парез возвратного гортанного нерва возникает при поражении стволовых клеток головного мозга, вызванном раковыми опухолями, атеросклеротическим поражением сосудов, ботулизмом, нейросифилисом, полиомиелитом, кровоизлиянием, инсультом, тяжелой травмой черепа. При корковом нейропатическом парезе наблюдается двустороннее поражение возвратного нерва.

Во время проведения хирургической операции в области гортани возвратный гортанный нерв может быть поврежден каким-либо инструментом, чрезмерным давлением салфеткой, сдавливанием шовного материала, образовавшейся гематомой, экссудатом. Может возникать реакция на дезинфицирующие растворы или анестетики.

К основным симптомам повреждения возвратного нерва относится:

  • трудности во время произношения звуков: осиплость голоса, понижение тембра;
  • дисфагия – затруднения при проглатывании пищи;
  • свистящее, шумное вдыхание воздуха;
  • потеря голоса;
  • удушье при двустороннем поражении нервов;
  • одышка;
  • нарушение подвижности языка, чувствительности мягкого неба;
  • онемение надгортанника, пища попадает в гортань;
  • тахикардия, повышение артериального давления;
  • при двустороннем парезе шумное дыхание;
  • кашель с забрасыванием желудочного сока в гортань;
  • дыхательные расстройства.

Если возвратный нерв не был рассечен во время проведения операции, то речь восстанавливается через 2 недели. При частичном пересечении восстановительный период может занимать до 6 месяцев. Симптом онемения надгортанника проходит в течение 3 дней.

Оперативное вмешательство на обеих долях щитовидной железы может привести к двустороннему парезу возвратного нерва. При этом происходит паралич голосовых связок, человек не может самостоятельно дышать. В таких случаях требуется наложение трахеостомы – это искусственное отверстие на шее.

При двустороннем парезе возвратного нерва больном постоянно находится в сидячем положении, кожные покровы бледные, синюшные, пальцы рук и ног холодные, человек испытывает чувство страха. Любая физическая активность приводит к ухудшению состояния. Спустя 2–3 дня голосовые связки занимают промежуточное положение, образуя щель, нормализуется дыхание, но во время любого движения возвращаются симптомы гипоксии.

Кашель, постоянное травмирование слизистых оболочек гортани приводит к развитию воспалительных заболеваний: ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии.

Методы диагностики

Определить поврежден ли возвратный гортанный нерв можно после проведения консультации врача-отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, пульмонолога, торакального хирурга и эндокринолога. Диагностические обследования при парезе гортани:

  • Осмотр гортани пациента и сбор анамнеза.
  • Компьютерная томография.
  • Рентген гортани в прямой и боковой проекции.
  • При проведении ларингоскопии голосовые связки находятся в срединном положении. Во время дыхания разговора голосовая щель не увеличивается.
  • Фонетография.
  • Электромиография мышц гортани.
  • Биохимическое исследование крови.

Дополнительно может понадобиться проведение КТ, УЗИ и рентгенографии органов дыхательной системы, сердца, щитовидной железы, пищевода, головного мозга.

Важно дифференцировать парез гортанного возвратного нерва от других заболеваний, вызывающих нарушение дыхания:

  • ларингоспазм;
  • закупорка сосудов;
  • инсульт;
  • множественная системная атрофия;
  • приступ бронхиальной астмы;
  • инфаркт миокарда.

При двустороннем парезе, тяжелом состоянии больного, приступах удушьях, сначала оказывают неотложную помощь, а затем проводят диагностику и подбирают необходимые методы терапии.

Классификация симптомов ВГН

По результатам диагностических мероприятий, осмотра пациента все симптомы повреждения возвратного нерва можно разделить:

  • Односторонний паралич левого возвратного нерва гортани проявляется выраженной осиплостью голоса, сухим кашлем, одышкой при разговоре и после физической нагрузки, больной не может долго разговаривать, поперхается во время еды, ощущает присутствие инородного предмета во рту.
  • Двусторонний парез характеризуется затруднением дыхания, приступами гипоксии.
  • Состояние, имитирующее парез, развивается на фоне одностороннего повреждения возвратного нерва. При этом наблюдается рефлекторный спазм голосовой складки на противоположной стороне. Больному трудно дышать, он не может откашляться, давиться пищей во время еды.

Рефлекторный спазм может развиваться при дефиците кальция в крови, такое состояние часто встречается у людей, страдающих заболеваниями щитовидной железы.

Методы лечения

Парез гортанного возвратного нерва не является отдельным заболеванием, поэтому лечение начинают с устранения причин, вызвавших патологию. При разрастании раковых опухолей требуется хирургическое удаление новообразования. Увеличенная щитовидная железа подлежит резекции.

Неотложная помощь требуется при двустороннем парезе, иначе может произойти асфиксия. В таких случаях больному проводят трахеостомию. Операцию делают под местным или общим наркозом. В трахею вводят специальную канюлю и трубку, которая фиксируется с помощью крючка Шассиньяка.

Медикаментозная терапия включает прием антибиотиков, гормональных препаратов, нейропротекторов, витаминов группы В. При наличии обширной гематомы назначают средства, ускоряющие рассасывание кровоподтека.

Рефлексотерапия проводится путем воздействия на чувствительные точки, расположенные на поверхности кожи. Лечение восстанавливает работу нервной системы, ускоряет регенерацию поврежденных тканей. Голосовую и вокальную функцию помогают нормализовать специальные занятия с врачом-фониатором.

При длительном нарушении голосовых функций происходит атрофия и нарушение функционирования мышц гортани, образуется фиброз перстнечерпаловидного сустава. Это препятствует восстановлению речи.

Хирургическая ларингопластика

При неэффективности консервативной терапии, двустороннем парезе возвратного нерва показана реконструктивная операция для восстановления дыхательной функции. Хирургическое вмешательство противопоказано в пожилом возрасте, при злокачественных опухолях щитовидной железы, наличии тяжелых системных заболеваний.

Пациента тщательно обследуют и выбирают оптимальную тактику лечения. Существует два способа проведения операции: чрезкожнаый и через ротовую полость. Объем голосовых связок увеличивают за счет введения коллагена или тефлона. Терапия проходит под контролем ларингоскопии, врач может следить за ходом процедуры на мониторе компьютера. Ларингопластика голосового отдела позволяет частично или полностью нормализовать речь, дыхание, увеличить просвет голосовых связок.

Гортанный нерв отвечает за двигательную функцию гортани, голосовых складок. Его повреждение приводит к нарушению речи, вызывает трудности во время дыхания и проглатывания пищи. Двусторонний парез может стать причиной удушения и летального исхода, поэтому заболевание требует срочного лечения. Прогноз терапии благоприятный.

Причины, признаки и диагностика паралича и фиксации голосовой складки

Одностороннее ограничение подвижности голосовых складок может быть вызвано либо их параличом/парезом, либо фиксацией. Паралич/парез складок встречаются гораздо чаще, чем фиксация перстнечерпаловидного сустава или иные структурные нарушения. При фонации голосовые складки смыкаются как створки дверей на петлях; при глотании они крепко сжимаются, подобно сфинктеру.

Выраженность симптомов при одностороннем ограничении подвижности будет сильно зависеть от того, в каком положении находится пораженная складка, и от степени нарушения соприкосновения складок. Чаще всего пациентов беспокоит изменение голоса, афония (отсутствие голоса), дисфония, диплофония (одновременное образование двух тонов разной высоты при произнесении одного звука).

Аспирация при неосложненном периферическом неврогенном параличе встречается редко, чаще она возникает при сочетании поражения центральной нервной системы с нарушением функции верхнего гортанного или блуждающего нерва.

а) Частота паралича голосовой складки. Из всех пациентов, обращающихся в специализированные фониатрические отделения по поводу нарушений голоса, одностороннее ограничение подвижности голосовых складок составляет 1-5% (в зависимости от профиля конкретного медицинского учреждения).

К примеру, в центре, занимающимся хирургией основания черепа и онкологией, число случаев ятрогенного паралича голосовых складок будет достаточно велико. Также односторонний парез голосовых складок встречается примерно у 1% пациентов, которым выполнялась интубация трахеи.

б) Терминология и классификация одностороннего паралича голосовой складки. Односторонний паралич голосовых складок обычно описывается по расположению неподвижной складки: медианное (по средней линии), парамедианное (около средней линии), промежуточное (частично открытая голосовая щель) и трупное (широко открытое, латерализованное).

Фиксация перстнечерпаловидного сустава может возникнуть вследствие фиброза, анкилоза или даже подвывиха. Посттравматический вывих перстнечерпаловидного сустава встречается редко.

Блуждающий нерв и его ветви: места возможного поражения (I—VI) и его влияния на гортань.
Какой-либо строгой закономерности, определяющей положение парализованной голосовой складки, не существует, выявлена лишь тенденция:
I — поражение двойного ядра (кровоизлияние, опухоль) вызывает паралич голосовой складки в промежуточном и парамедианном положении;
II — перерыв на уровне яремного отверстия (опухоли основания черепа, аневризмы внутренней сонной артерии) над нижним узлом вызывает паралич верхнего и возвратного гортанных нервов.
Голосовая складка находится в промежуточном положении, мышцы мягкого нёба парализованы.
Локализация поражения на уровне яремного отверстия может вызвать также сопутствующий паралич языкоглоточного, добавочного и подъязычного нервов;
III — перерыв блуждающего нерва на уровне верхнего гортанного нерва (операции на сонной артерии) вызывает потерю тонуса перстнещитовидной мышцей и слабость голосовой складки;
IV — рассечение возвратного гортанного нерва (например, при операциях по поводу бронхогенного рака легкого, аневризмы аорты, заболеваний щитовидной железы) вызывает паралич голосовой складки с расположением ее в парамедианном положении.

в) Анатомия. Иннервация голосовых складок осуществляется верхним гортанным нервом и возвратным гортанным нервом. Верхний гортанный нерв в первую очередь чувствительный, возвратный гортанный — двигательный. Возвратный гортанный нерв получил свое название из-за своего необычного пути прохождения: в составе блуждающего нерва (в сонном влагалище) он проходит от основания черепа до грудной клетки, затем огибает слева дугу аорты, а справа — плечеголовной ствол (безымянную артерию).

Сделав петлю, нерв возвращается обратно к гортани, пролегая в трахеопищеводной борозде. Клиницисту важно понимать анатомию возвратных гортанных нервов, т.к. их повреждение может возникнуть абсолютно на любом уровне, от основания черепа до грудной клетки.

Также врачу необходимо знать анатомию перстнечерпаловидного комплекса. Черпаловидные хрящи соединяются с суставными поверхностями на верхней суставной площадке задней пластинки перстневидного хряща. Перстнечерпаловидные суставы являются истинными синовиальными суставами, движения которых осуществляются в трех плоскостях. Они способны не только вращаться и скользить, но также сдвигаться кпереди и наклоняться, почти «съезжая» с суставных поверхностей.

Высокая степень подвижности перстнечерпаловидных суставов, важных как для фонации, так и для дыхания, обеспечивается сложным взаимодействием наружных и внутренних мышц гортани. Голосовые отростки черпаловидных хрящей должны быть одинаковы по высоте для того, чтобы голосовые складки располагались на одном уровне. Разница в высоте голосовых отростков ведет к асимметрии голосовых складок, и, соответственно, к дисфонии.

Разница в высоте голосовых отростков является одним основанием для проведения оперативного вмешательства при одностороннем параличе гортани.

г) Причины одностороннего паралича голосовой складки. Паралитическая дисфония (односторонний паралич гортани) встречается гораздо чаще, чем фиксация перстнечерпаловидного сустава. Последняя может развиваться вследствие тупой травмы, интубации трахеи, воспаления при ларингофарингеальном рефлюксе и/или системных заболеваниях (чаще всего при ревматоидном артрите). Также к фиксации перстнечерпаловидного сустава могут приводить опухоли хрящей гортани, например, хондросаркома перстневидного хряща.

Односторонний парез гортани в большинстве случаев является идиопатическим; многие пациенты сообщают о том, что развитию пареза предшествовал эпизод инфекции верхних дыхательных путей. Далее в порядке убывания частоты следуют оперативные вмешательства на органах головы и шеи, неврологические заболевания, опухоли шеи и грудной клетки, интубация, травма шеи или грудной клетки.

За последние годы несколько изменилась частота встречаемости ятрогенных причин паралича: каротидная эндартерэктомия (38%) потеснила тиреоидэктомию (30%). Операции по поводу поражения основания черепа и новообразований головы и шеи составляют 14%, интубация трахеи— 10%. Оставшиеся 8% процентов приходятся на кардиохирургические и прочие вмешательства. Среди опухолей, вызывающих односторонний паралич голосовых складок, чаще всего встречаются рак верхушки легкого, рак щитовидной железы, рак пищевода и рак гортаноглотки.

Течение заболевания. Наиболее частым симптомом одностороннего паралича или фиксации голосовой складки является дисфония. В некоторых случаях могут присутствовать дисфагия, кашель и аспирация. При сборе анамнеза важно уточнить характер начала заболевания: внезапный или постепенный. Постепенное нарастание симптомов более характерно для опухолей, поражающих один или несколько нервов гортани, или онкологических и неврологических заболеваний.

Если паралич возник вследствие известной причины, например, оперативного вмешательства или травмы, у большинства пациентов можно ожидать восстановления нормального голоса в течение года. Нормализация голосовой функции часто возникает даже при отсутствии какого-либо лечения, она не обязательно сопровождается восстановлением подвижности голосовой складки. Возможна изокинетическая реиннервация голосовой складки, хотя и не восстанавливающая подвижность, но обеспечивающая необходимый для медиализации складки значительный мышечный тонус.

При сохранной функции второй голосовой складки эти изменения приводят к восстановлению или даже полной нормализации голоса. При отсутствии повреждении возвратного гортанного нерва можно ожидать постепенного полного восстановления подвижности голосовой складки.

Возможные осложнения паралича складки. Помимо дисфонии из-за невозможности полного смыкания голосовых складок дополнительная нагрузка при голосообразовании приводит к развитию вторичных изменений на участках соприкосновения (полипы, полипозный хордит, узелки, кисты, псевдокисты и даже гранулемы голосовых отростков). Если голосовая щель не смыкается во время глотания, может возникать аспирация и, в тяжелых случаях, пневмония.

д) Диагностика одностороннего паралича голосовой складки:

1. Жалобы. Пациенты могут предъявлять жалобы на охриплость, диплофонию (двойной тон), необходимость совершения усилий при фонации и разговоре, одинофонию (боль при фонации), чувство нехватки воздуха, повышенную утомляемость голоса, аспирацию, хронический кашель. Из-за неполного закрытия голосовой щели чаще всего возникают охриплость, потребность в дополнительных усилиях при разговоре, утомляемость голоса.

2. Осмотр. Как уже отмечалось ранее, важно уточнить время начала и длительность симптомов. Также необходимо узнать о событиях, предшествовавших потере голоса (респираторное заболевание, хирургическое вмешательство на органах шеи или грудной клетки). Необходимость восстановления функции зависит от наличия аспирации, голосовых потребностей пациента и степени, в которой нарушение голоса влияет на его жизнь.

Перед выполнением эндоскопии гортани, следует внимательно прислушаться к голосу пациента. «Влажный» голос характерен для снижения чувствительности гортани. Достаточна ли громкость голоса для разговора в тихом помещении? Достаточна ли громкость голоса для подавления фонового шума? Обратите внимание на характер кашля. При осмотре органов головы и шеи особое внимание следует уделить функции черепных нервов, а также поиску возможных новообразований (особенно щитовидной железы), которые могут вызывать вторичное нарушение подвижности голосовых складок.

Наконец, для постановки диагноза одностороннего паралича гортани требуется эндоскопический осмотр. В прошлом был широкого распространен осмотр при помощи гортанного зеркала, но к нашему времени данный метод устарел. Сейчас осмотр гортани чаще всего выполняется фиброларингоскопом. Перед осмотром пациенту желательно объяснить суть приема «иии — вдох через нос». Произнесение долгого гласного звука, например, звука «иии» приводит голосовые складки, в то время как резкий вдох носом («нюхательное» движение») открывает голосовую щель.

Прием «иии — вдох носом» является отличным способом оценить подвижность голосовых складок. Помимо степени подвижности складок, оценивается их положение, наличие атрофии или провисания, высота голосовых отростков.

При одностороннем парезе чаще всего обнаруживается ограничение подвижности и провисание голосовой складки, а также гиперкинетический механизм закрытия голосовой щели со сжатием структур надголосового пространства и глотки. При одностороннем парезе либо при двустороннем парезе со значительной разницей в натяжении голосовых складок отмечается аксиальное смещение и ротация структур гортани во время произнесения звуков высокой частоты (чаще при ослаблении перстнещитовидной мышцы и асимметричной функции внутренних мышц гортани).

Данные изменения в динамике возникают из-за несбалансированного закрытия голосовой щели при поражении только верхнего гортанного нерва. Но чаще подобные изменения встречаются при двустороннем парезе.

При одностороннем парезе стробоскопия показывает повышение амплитуды голосовой складки, свидетельствующее о снижении ее тонуса. Также при стробоскопии можно оценить форму остаточной голосовой щели, уточнить ее расположение (ближе к передним или к задним отделам). Следует обратить внимание и на степень контакта голосовых отростков (до того, как начнут действовать компенсаторные механизмы).

Наконец, необходимо оценить количество слизи в гортани, ее наличие в грушевидных синусах и в позадиперстневидной области, затекание в голосовую щель и трахею. Чувствительность можно оценить, коснувшись концом эндоскопа слизистой надголосовой области; в норме должно отмечаться закрытие голосовой щели. Для глоточной дисфунции характерно отсутствие сжимания глотки при фонации высоких звуков, а также расширение грушевидных синусов.

Сочетание снижения чувствительности, дисфункции мышц глотки и наличия стояния слизи должно насторожить врача в отношении повышенного риска аспирации (даже при отсутствии характерных жалоб, т.к. аспирация может быть скрытой).

Положения, которые могут занимать голосовые складки:
1 — срединное, или фонаторное, положение; 2 — парамедианное положение;
3 — промежуточное положение; 4 — латеральное (дыхательное) положение.
а Гортань при фонации в норме.
б Вид гортани в норме во время дыхания.

3. Дополнительные методы обследования. Наиболее важным исследованием, позволяющим отличить парез голосовой складки от ее фиксации, является электромиография гортани (ЭМГ). Данное исследование представляет собой электрический нейродиагно-стический метод обследования, во время которого во внутренние мышцы гортани вводятся тонкоигольчатые электроды.

ЭМГ позволяет не только уточнить, какие мышцы поражены, но и спрогнозировать вероятность их восстановления. Обычно исследование проводится в срок от 2 до 6 месяцев после появления паралича/пареза. Если прогноз неблагоприятный, то нет смысла откладывать лечение на 12 месяцев, как это делалось ранее, а можно сразу переходить к процедурам перманентной реабилитации.

Для оценки степени смыкания голосовой щели можно использовать и другие аэродинамические и акустические исследования, а также электроглоттографию.

Если этиология пареза неясна, большинство врачей предпочитает для начала исключить периферическое поражение нерва: лабораторные исследования для выявления инфекционных заболеваний нервной системы (болезнь Лайма, лихорадка Западного Нила), а также КТ шеи для исключения опухолей, поражающих гортанные ветви блуждающего нерва.

а — Паралич левой голосовой складки с ее атрофией и провисанием.
б — Паралич правой голосовой складки со смещением черпаловидного хряща кпереди и сокращением длины голосовой складки.
Атрофия менее выражена, чем на (а).

При неподвижности левой голосовой складки следует как минимум выполнить рентгенографию органов грудной клетки для оценки грудного компонента левого возвратного нерва; лучше же выполнить КТ органов грудной клетки, т.к. она является более чувствительным исследованием для выявления новообразований в аортопульмональном окне. Если наличие других симптомов вызывает подозрение на демиелинизирующее заболевание, показаны МРТ головного мозга и консультация невролога.

При идиопатическом парезе гортани авторы данной статьи предпочитают в первую очередь выполнять ЭМГ гортани, которая позволяет и уточнить причину паралича, и определить сроки его возникновения («ранний» или «поздний» парез). Наличие спонтанной активности является признаком сохраненной иннервации («ранний»). Если верхний гортанный нерв не поражен (что выясняется при оценке состояния ипсилатеральной перстнещитовидной мышцы), выполняется КТ шеи (от основания черепа до верхнего средостения).

При поражении или аномалии верхнего гортанного нерва, также выполняется МРТ головного мозга и основания черепа.

Если же на ЭМГ выявляются признаки позднего паралича (крупные полифазные моторные единицы, отсутствие спонтанной активности) в лучевых методах нет необходимости. Однако в сомнительных случаях они могут использоваться для исключения периферической нейропатии (сдавления опухолью) или неврологических заболеваний (например, рассеянного склероза).

Компенсаторная биомеханика при параличе левой голосовой складки.

— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»

Оглавление темы «Болезни гортани»:

  1. Причины, диагностика и лечение нарушения голоса (дисфонии)
  2. Причины, признаки и диагностика ларингита
  3. Лекарства для лечения ларингита и операция
  4. Изменения гортани при ревматоидном артрите
  5. Изменения гортани при системной красной волчанке (СКВ)
  6. Изменения гортани при полихондрите
  7. Изменения гортани при саркоидозе
  8. Изменения гортани при гранулематозе Вегенера
  9. Изменения гортани при амилоидозе
  10. Причины, признаки и диагностика паралича и фиксации голосовой складки

ТОПОГРАФИЯ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА

Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) — ветвь блуждающего нерва, справа и слева отходит по-разному.

• Левый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и огибает её спереди назад и ложится в борозду между трахеей и пищеводом. При аневризмах аорты может наблюдаться сдавление левого возвратного нерва аневризматическим мешком и снижение его проводимости (вплоть до полной её потери).

• Правый возвратный гортанный нерв отходит

несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, огибает её также спереди назад и, подобно левому возвратному нерву, располагается в правой пище-водно-трахейной борозде. Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) отдаёт следующие ветви.

1. Нижние шейные сердечные ветви (rami cardiaci cervicales inferiores) направляются вниз и вступают в сердечное сплетение {plexus cardiacus).

2. Пищеводные ветви (rami esophagei) и трахейные ветви (rami tracheales) отходят в области пищеводно-трахейной борозды и вступают в боковые поверхности соответствующих органов.

3. Нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior) — конечная ветвь возвратного нерва, проходит по пищеводно-трахейной борозде медиально от доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви — переднюю и заднюю.

• Передняя ветвь иннервирует голосовую мышцу (т. vocalis), щиточерпаловидную

мышцу (т. thyroarytenoideus), латеральную перстнечерпаловидную мышцу (т. cricoarytenoideus lateralis), черпало-надгортанную мышцу (т. aryepiglotticus), щитонадгортанную мышцу (т. thyro-epiglotticus), косую и поперечную черпа-ловидные мышцы (т. arytenoideus obliquus et т. arytenoideus transversus). • Задняя ветвь иннервирует заднюю перстнечерпаловидную мышцу (т. cricoarytenoideus posterior) и слизистую оболочку гортани ниже голосовых связок. При повреждении возвратного гортанного нерва возникает паралич мышц гортани. Голосовые складки расслабляются и занимают среднее положение, что проявляется в виде дисфонии — осиплости голоса. Возвратный гортанный нерв проходит вблизи долей щитовидной железы, где располагается в непосредственной близости от нижней щитовидной артерии. Поэтому при проведении струмэкто-мии при выделении опухоли во избежание расстройств голосовой функции необходима особая осторожность.

У детей нижний гортанный нерв проходит на некотором расстоянии от нижней щитовидной артерии (Ф.И. Валькер).

Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 3002;