Органы грудной клетки без патологии

Рентгенограмма сердца помогает определить его расположение в грудной клетке, конфигурацию и размеры, а также найти изменения в аорте, легочных сосудах. Для точного выявления отклонений от нормы используют три проекции (иногда и четыре), а также заполнение пищевода барием для контрастирования границ. Метод считается доступным и относительно безопасным при использовании его не более 2 раз в год.

Что показывает рентген сердца

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки можно определить тень сердца, она напоминает овал, косо расположенный в левой половине. При плотном телосложении она стремится к горизонтальной линии, а у худощавых людей занимает более вертикальную позицию. Ближе к голове расположены магистральные сосуды. Между ними и овалом создаются углубления, которые образуют талию.

Рентген сердца (контуры сердца и сосудов)

Мышечный слой сердца содержит плотную тень, она однородна по структуре, а очертания четкие и ровные, они имеют дугообразную форму. Каждая дуга – это отображение камеры сердца. Если ее часть становится прямой, то это является признаком патологии миокарда.

Помимо тени сердца, на рентгенограмме могут быть видны:

  • участки кальцификации сосудов, клапанов;
  • увеличение размеров или аномалии строения аорты, легочной артерии;
  • проявления сердечной недостаточности в виде изменения легочного рисунка;
  • расположение диафрагмы.

При наличии перикардита можно определить его в виде расширения околосердечной сумки.

Рекомендуем прочитать статью о коронарографии сосудов сердца. Из нее вы узнаете о показаниях и противопоказаниях к коронарографии сердца, а также о подготовке, рекомендациях и возможных негативных последствиях данной процедуры.

А подробнее о скопление жидкости невоспалительного характера или гидроперикардите.

Зачем нужна рентгенография

Исследование сердца при помощи рентгеновских лучей проводится при помощи двух методов – рентгенография (получение снимков) и рентгеноскопия (врач видит работу сердца в режиме реального времени). Также диагностика предусматривает несколько проекций и контрастирование пищевода барием.

К заболеваниям, при которых могут назначить рентген сердца, относятся:

  • аневризма миокарда;
  • врожденные и приобретенные пороки;
  • кардиомиопатия – первичная и вторичная, гипертрофическая, дилатационная;
  • миокардит, перикардит;
  • кардиосклероз;
  • киста перикарда, средостения;
  • гипертоническая болезнь;
  • опухоль перикарда или сердца;
  • миокардиодистрофия;
  • сердечная недостаточность;
  • легочное сердце.

В трех проекциях

Прямая проекция предусматривает исследование при расположении пациента лицом к экрану. Она нужна для определения патологии в таких отделах:

  • аорта в восходящей части;
  • левый желудочек;
  • граница между предсердиями;
  • оба угла между диафрагмой и сердечной тенью;
  • пульмональная артерия.

В правой косой позиции больной становится правым плечом вперед под углом 45 градусов к экрану. Рентгеновская трубка всегда расположена позади пациента. Это положение помогает исследовать:

  • пространство позади грудины;
  • конус, образованный артериями;
  • контуры всех частей сердца;
  • легочные поля.

Для левой косой позиции пациента просят повернуться левым плечом по направлению к экрану под таким же углом, как и в правой косой. В ней возможно хорошо рассмотреть все части аорты и заднюю стенку левого желудочка, визуализируются и все остальные отделы, трахея.

С контрастированием пищевода

Пищевод расположен позади сердца. Если происходит увеличение какой-либо камеры, то он оттесняется по направлению к позвоночнику по дугам разного радиуса. Для диагностики изменений проводится измерение этой дуги.

Рентгенография сердца с контрастированием пищевода в косой проекции (А – норма, В – митральный порок с преобладанием стеноза, С – митральный порок с преобладанием недостаточности)

Если происходит смещение по дуге малого радиуса в правой косой позиции, то это признак сужения митрального отверстия. При преобладании недостаточности клапанов пищевод отклоняется по дуге с большим радиусом. Также этот метод помогает установить правое расположение дуги аорты, аномальное ответвление от нее сосудов, расширение легочного ствола.

Противопоказания к обследованию

Диагностика при помощи рентгеновских лучей противопоказана беременным женщинам. До широкого внедрения в кардиологическую практику УЗИ пациенткам предлагалось закрыть живот свинцовым фартуком.

В настоящее время такое обследование считается слишком большой угрозой для формирования органов у плода, поэтому его не назначают, заменяя альтернативными методами.

Противопоказано исследование таким пациентам:

  • при наличии злокачественных опухолей;
  • после лучевой терапии;
  • в тяжелом состоянии;
  • в возрасте до 14 лет (без крайней необходимости).

При лактации рентген сердца может быть проведен, так как это не оказывает влияния на состав грудного молока и не вредит здоровью ребенка.

Подготовка к проведению

Часто рентгеновское исследование проводится по экстренным показаниям именно потому, что к нему не требуется подготовка. Никаких ограничений режима, питания или физической активности не проводится. Непосредственно перед диагностикой нужно снять металлические предметы с тела и одежду до пояса. Длинные волосы необходимо убрать под заколку.

Как делают рентгенографию

Длительность процедуры составляет несколько минут. Пациент заходит в специальную камеру и становится лицом к экрану. Руки нужно согнуть в локтях и поднять вверх так, чтобы они не заслоняли грудную клетку. Если нужно контрастирование, то предварительно больной выпивает бариевую взвесь. Затем проводится быстрое фиксирование данных на снимках, а обследуемого просят поворачиваться под разными углами к экрану и задерживать дыхание по команде.

Рентгенография

При проведении исследования нет неприятных или болезненных ощущений. По окончанию полученные снимки обрабатывают, проявляют и высушивают, после чего врач-рентгенолог описывает выявленные изменения.

О чем расскажут результаты

По совокупности признаков изменений формы, расположения, размеров можно судить о наличии заболеваний или аномалий строения сердца.

Тень сердца

В норме сердце занимает передненижнюю часть левой половины грудной клетки. При движениях тела оно может сместиться на 1 — 2 см. На рентгеновском снимке можно обнаружить такие варианты сердечной тени:

  • расположение справа;
  • сдвиг из-за выпота в плевральную полость;
  • смещение грыжей диафрагмы или опухолью;
  • перемещение при сморщивании легкого.

Конфигурация сердца при пороках

В зависимости от поражения клапанного аппарата различают конфигурации сердца:

Конфигурации сердца Описание
Митральная Дуги легочной артерии длинные, талия сглажена, правый угол между предсердием и сосудами смещен вверх, дуговой радиус левого желудочка увеличен. Бывает при врожденных и приобретенных аномалиях строения митрального клапана, сужении пульмонального ствола.
Аортальная Выражена талия, большой левый желудочек, аорта шире нормы. Бывает при болезни Фалло, стенозе аорты, намокании створок аортального клапана, гипертонии.
Шаровидная или трапециевидная Правопредсердная и левожелудочковая дуги увеличены, талия определяется, очертания сглажены. Бывает при дистрофии и воспалении миокарда, расширении камер при кардиомиопатии, нарушении строения перегородки, выпоте в околосердечную сумку.

Увеличение органа

При расширении полостей сердца, крупных сосудов возникает увеличение размеров сердца. В зависимости от локализации таких патологических изменений можно заподозрить заболевания:

  • Левое предсердие – отклоняется пищевод кзади в боковой, увеличивается ушко, есть добавочная дуга внизу по правой границе. Признак митральных пороков.
  • Левый желудочек – закруглена верхушка, позже увеличивается дуга. Встречается при клапанной недостаточности в левой половине сердца, артериальной гипертонии, кардиомиопатии.
  • Дуга аорты – расширена первая дуга по правому контуру. Бывает при гипертонии, открытом Боталловом протоке, аортальной недостаточности, аневризме.
  • Правое предсердие – косвенные признаки увеличения дуги, расширения полой вены. Указывает на пороки трикуспидального клапана, легочную гипертензию.
  • Правый желудочек – удлинен и расширен легочной ствол, верхушка круглая и направлена кверху (форма деревянного башмака), поперечник сердца увеличен, загрудинное пространство не определяется. Возникает при врожденных аномалиях перегородки, правых клапанов, легочном сердце.

Рентгенограмма сердца при увеличении левого предсердия. Митральная конфигурация сердца. Прямая проекция. Увеличены дуги левого предсердия (стрелка) и легочной артерии (короткая стрелка). Справа на фоне тени правого предсердия видна тень края левого предсердия.

Возможные осложнения после

Рентгеновское излучение относится к ионизирующему, оно в больших дозах повреждает ДНК, выбывает сбои в обмене веществ, иммунной защите организма, выработке гормонов, разрушает ткани и нарушает работу внутренних органов. Его опасность возрастает по мере увеличения дозы облучения. К диагностическим обследованиям, в том числе и рентгенографии сердца, это не имеет прямого отношения, если не превысить рекомендованную безопасную дозу.

За год можно без последствий для организма получить 1 мЗв (один милизиверт). За одну процедуру рентгенографии чаще всего облучение составляет 0,3 мЗв. Поэтому максимальное число раз прохождения рентгена за год составляет 3. Для того чтобы оставить возможность исследования по экстренным показаниям, врачи в плановом порядке не назначают рентген-диагностику больше 2 раз.

Рекомендуем прочитать статью об опасном сочетанном пороке сердца. Из нее вы узнаете о видах сочетанного порока сердца, комбинированном пороке, а также о симптомах, диагностике и лечении сочетанного порока сердца.

А подробнее о пороках трикуспидального клапана.

Рентгенография сердца проводится для определения его размеров, положения, конфигурации. Такая диагностика показана при пороках сердца, подозрении на объемные процессы в грудной клетке, перикардит, гипертонию. К противопоказаниям относится беременность, детский возраст, наличие тяжелой патологии. Для повышения информативности используется исследование в трех проекциях и дополнительное контрастирование пищевода.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, как работает Рентген:

Врожденные пороки сердца

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

Морфология

Дефект первичной перегородки (примерно 30% ДМПП) может остаться примыкающим к плоскости клапанов и сопровождаться щелью заслонки митрального клапана.

Более частый дефект вторичной перегородки (овальное отверстие, примерно 65% ДМПП) обычно локализуется в центре МПП. Наличие сообщения между верхней полой веной и легочными венами, граничащего с перегородкой в ее предсердном конце, указывает на дефект по типу sinus venosus (5%).

Очень редко встречаются также случаи общего предсердия с полным отсутствием перегородки.

У пациентов с неосложненным ДМПП в результате градиента давления возникает сброс крови слева направо на уровне предсердий. Объем шунтируемой крови может достигать 10 л/мин и больше. ДМПП может быть осложнен легочной гипертензией, что приводит к обратному шунтированию крови и к недостаточности правого сердца. Синдром Лютембаше представляет собой ДМПП, осложненный стенозом митрального клапана.

МР-диагностика

На GRE_bright_blood можно визуализировать сам дефект и определить его размеры. GRE дает возможность количественной оценки крупных транссептальных шунтов.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)

ДМЖП представляет собой сохраняющееся сообщение между правым и левым желудочками.

Типы в зависимости от локализации дефекта перегородки:

  • инфундибулярный ДМЖП:
  • мембранозный ДМЖП;
  • дефект септалыюго синуса;
  • мышечный ДМЖП;
  • комбинированные дефекты.

Морфология

Высоко расположенный дефект мембранозной части межжелудочковой перегородки (75-80% случаев) известен также как болезнь Толочинова-Роже. Апикальный дефект локализуется в мышечной части перегородки (~ 5-15% всех случаев). Подклапанные дефекты в воронке и МЖП очень редки.

Клинически ДМЖП очень часто комбинируется с другими пороками развития сердца и сосудов. В таких случаях динамика давления имеет тенденцию к развитию сброса слева направо. Гемодинамическое значение такого сброса зависит от размеров дефекта и уровня сосудистого сопротивления в малом и большом кругах кровообращения. Может развиться прогрессирующая легочная гипертензия в зависимости от объема и продолжительности шунтирования (т.е. от возраста пациента). Сброс слева направо уменьшается в ответ на повышение сопротивления в легочных сосудах, и в конце концов направление сброса крови изменяется на противоположное.

МР-диагностика

GRE дает также возможность обнаружить турбулентный кровоток в соответствующем предсердии. Кино-МРТ в 4-камерной проекции и по короткой оси (волюмегрия правого и левого желудочков) с визуализацией обоих предсердий и желудочков. T1_tse на уровне патологических изменений, а так же измерения кровотока в легочном стволе(проксимальнее его бифуркации) и восходящей аорте (проксимальнее начала супрааортальных сосудов).

Лечение

Хирургическая коррекция, особенно у пациентов с обширными дефектами перегородки, у которых еще не развились явные изменения легочных сосудов.

Дефект предсердно-желудочковой перегородки

Дефект предсердно-желудочковой перегородки — редкий норок развития, основанный на мальформации атриовентрикулярных клапанов в сочетании с отсутствием или дефектами предсердно-желудочковой перегородки. Это приводит к сохраняющемуся сообщению между левым желудочком и правым предсердием.

Различают два функциональных типа, которые отличаются друг от друга размерами дефекта:

  • межжелудочковый и межпредсердный сброс слева направо;
  • сопутствующая митральная недостаточность.

Отсутствие предсердно-желудочковой перегородки приводит к ненормальному расположению атриовентрикулярного узла и атриовентрикулярной проводящей системы.

Тетрада Фалло

Клиническая картина и патогенез.

Тетрада Фалло — самый частый из «синих» (цианотических) пороков сердца — характеризуется инфундибулярным или комбинированным клапанно-инфундибулярным стенозом легочной артерии, приводящим к гипертрофии правого желудочка, в сочетании с ДМЖП и аномалией развития аорты, «сидящей верхом» на межжелудочковой перегородке. Клапанный или инфундибулярный

Триада Фалло — стеноз легочной артерии, комбинированный с ДМПП и сбросом справа налево на уровне предсердий.

Пентада Фалло — тетрада Фалло + ДМПП.

Тяжесть тетрады Фалло определяется обструкцией выводящего тракта правого желудочка. Крайняя форма этой комплексной аномалии развития сердца — атрезия легочной артерии с ДМЖП.

Морфология

Морфологию выводящего тракта правого желудочка и легочной артерии можно оценить по изображениям в стандартных плоскостях. Дополнительная морфологическая информация может быть получена при трехмерной МРА с контрастированием. Стеноз легочной артерии можно распознать по GRE_bright_blood в плоскости, параллельной сосудам.

МР-диагностика

МРТ используется в постоперационном наблюдении для выявления легочной регургитации, функционального дефицита левого и правого желудочков, резидуального ДМЖП. Проходимость шунта и скорость кровотока можно определить при помощи функциональных последовательностей GRE.

Лечение

Цель первичной хирургической коррекции тетрады Фалло — закрыть ДМЖП и расширить выносящий тракт правого желудочка, чтобы улучшить перфузию легких. Это может быть достигнуто посредством наложения заплаты, вальвулотомии или инфундибулотомии. Можно вводить простагландины непосредственно в послеродовом периоде, чтобы поддержать проходимость артериального протока. Операция аортопульмонального шунтирования показана у пациентов с гипопластичными легочными сосудами или трудностями, вызванными анатомическими особенностями.

Имеется также несколько паллиативных методов:

  • наложение анастомоза Waterston-Cooley (между восходящей аортой и правой легочной артерией);
  • шунтирование по Blalock-Taussig (подключичной и легочной артерий);
  • шунтирование по Blalock (аорты или плечеголовной артерии и легочной артерии).

Аортальный стеноз

Клиническая картина и патогенез.

Патогенез стеноза аортального клапана основан на нарушении систолического опорожнения левого желудочка вследствие мальформации или фиброзного утолщения створок клапана либо слияния комиссур. Это приводит к выраженному утолщению миокарда левого желудочка, уменьшению коронарного кровотока и субэндокардиальной ишемии. Эта форма отличается от подклапанного мембранозного стеноза аорты, который обусловлен эндокардиальным гребнем или перепонкой, локализованными каудальнее кольца аортального клапана.

МР-диагностика

При МРТ могут выявляться гипертрофия левого желудочка и уменьшение диаметра его просвета. Кино-МРТ может также выявить изменения периода систолы. Фазоконтрастные изображения показывают постстенотическое ускорение кровотока и выявить феномен «впрыскивания», а также провести количественную оценку скорости кровотока.

Лечение

Методом выбора является баллонная вальвулопластика, показанная у пациентов с площадью отверстия клапана >0,5 см2/м2 поверхности тела или с градиентом систолического давления >60 мм рт.ст. При врожденной мальформации клапанов может потребоваться комиссуротомия.

Стеноз легочной артерии

Стеноз легочной артерии может быть изолированным дефектом, но примерно у 30% пациентов с врожденными пороками сердца он сосуществует с ДМПП, тетрадой Фалло и др.

Тины в зависимости от локализации обструкции:

  • клапанный стеноз легочной артерии (наиболее частая форма);
  • подклананный стеноз легочной артерии;
  • надклапанный стеноз легочной артерии, при котором сужен ее главный ствол.

Гемодинамически сужение легочной артерии вызывает градиент давления между правым желудочком и легочной артерией. Повышенное давление в правом желудочке ведет к его прогрессирующей гипертрофии.

МР-диагностика

Вследствие более низкого давления в малом круге потеря интенсивности сигнала дистальнее стенозированного легочного клапана выражена меньше, чем при стенозах в большом круге, но может быть обнаружена при наличии стеноза легочной артерии относительно высокой степени.

При интактной межжелудочковой перегородке, сопровождающейся повышением давления в правом желудочке, МРТ позволяет обнаружить выраженную гипертрофию правого желудочка вместе с фиброзом миокарда или эндокарда и сужением просвета правого желудочка.

Открытый артериальный проток

В эмбриональном кровообращении кровь направляется, минуя легкие, через артериальный проток — сообщение между легочной артерией и проксимальной частью нисходящей аорты. В норме этот шунт закрывается после рождения. Однако если такое сообщение сохраняется, оно обращает фетальный кровоток справа налево вследствие разницы давления в аорте и легочной артерии, вызывая перегрузку объемом левого предсердия и левого желудочка. Как и при ДМПП. примерно в 10% случаев развивается легочная гипертензия, также обращая кровоток. Открытый артериальный проток может компенсаторно поддерживать легочную перфузию и артериальный кровоток в большом круге у детей, родившихся с комбинированными пороками сердца.

МР-диагностика

При МРТ до операции могут визуализироваться первичный дефект и гемодинамические нарушения.

Лечение

Метод выбора при лечении — закрытие протока посредством двойного зонтичного окклюзионного приспособления или спиралей (одной или более).

Транспозиция крупных сосудов

В основе транспозиции крупных сосудов (TKC)находится эмбриональное нарушение ротации, вследствие которого аорта исходит из правого желудочка, а легочный ствол — из левого желудочка. Это может сопровождаться инверсией желудочков, при которой правое предсердие открывается в левый желудочек, а левое предсердие — в правый желудочек. При неполном разделении легочного ствола и аорты образуется общий отводящий сосуд обоих желудочков (артериальный ствол), от которого отходят аорта, легочные и венечные артерии над большим дефектом межжелудочковой перегородки.

При неполной транспозиции крупных артерий(также известна как правый желудочек с двойным выходом) на аксиальных MP-срезах каудальнее полулунных заслонок могут отображаться оба выносящих тракта, окруженные миокардом.

Главное — распознать, что крупный сосуд, отходящий от левого желудочка, представляет собой легочную артерию, одновременно идентифицируя аорту, отходящую от правого желудочка.

МР-диагностика

Предоперационное исследование: TSE_dark_blood и GRE_bright_blood отлично позволяют определить сложную анатомию транспозиции при предоперационных исследованиях. Они превосходят эхокардиографию, особенно у пациентов с ограниченным акустическим окном.

Послеоперационное наблюдение: GRE_bright_blood используются для оценки послеоперационной вентрикулоартериальной конфигурации, позволяя выявить послеоперационный стеноз легочной артерии, а также для функциональной послеоперационной оценки. GRE, кодированные по скорости, полезны для количественной оценки распределения кровотока между легочными артериями.

Лечение

Метод выбора — хирургическая коррекция, которая может заключаться в артериальном переключении Jatene (разделение аорты и легочной артерии с реимплантацией венечных артерий в неоаорту) или в переключении предсердий по методу Senning-Brom или Mustard.

Коарктация аорты

Коарктация аорты определяется как сужение нисходящей грудной аорты между началом левой подключичной артерии и местом перехода дуги аорты в нисходящую аорту.

Типы коарктацин аорты по ее отношению к артериальному протоку:

  • Предуктальный тип — кровоток к нижней половине тела осуществляется через открытый артериальный проток. Часто имеется сопутствующая престенотическая гипоплазия поперечной части дуги аорты.
  • Постдуктальный тип (локализация в дуге аорты или нисходящей аорте) — развивается коллатеральное кровообращение через плечеголовные артерии, внутренние грудные артерии, межреберные артерии к сосудам, снабжающим нижнюю половину тела. Отмечается заметное расхождение между пульсом на руках и ногах. «.

МР-диагностика

Т1_tse грудной аорты, измерения кровотока в легочном стволе и восходящей аорте и 3D-MPA с контрастированием для определения коллатеральных сосудов.

Т1_tse_dark_blood визуализация анатомии супрааортальных сосудов. Дополнительно 3D-MPA для уточнения места стеноза. Может быть надежно выявлено коллатеральное кровообращение через внутренние грудные артерии и межреберные артерии.

GRE_bright_blood для оценки гемодинамических значений коарктации, выявляя постстенотические выпадения сигнала, указывающие на турбуленции кровотока.

Врожденные изменения перикарда

Врожденные изменения перикарда можно отличить от опухолей (липомы, лимфомы, тератомы) по характеристикам сигнала.

МР-диагностика

Кисты перикарда представляют собой редкие доброкачественные аномалии развития, расположенные в правом кардиодиафрагмальном углу. Тонкостенные заполненные жидкостью кисты (обычно транссудат обладает длинным Т1, что обусловлено малым количеством белка и клеток) характеризуются низкой интенсивностью сигнала на Т1 и гомогенно высокой интенсивностью на Т2. Сигнал от кист перикарда не усиливается после введения контрастного средства.

Дифференциальный диагноз

  • опухолей средостения, чаще в фазе дегенерации,
  • бронхогенные кисты,
  • кисты вилочковой железы,
  • полное отсутствие перикарда обычно бессимптомно,
  • частичная аплазия левой половины сердечной сорочки может сопровождаться болью в сердце и частичным грыжевым выпячиванием левого предсердия или левого желудочка.

Что показывает рентген грудной клетки, когда может быть назначена процедура и как она проводится?

Рентгеном грудной клетки называют проекционное рентгенографическое обследование. Его цель – оценка патологии органов, находящихся в этой полости, и близкорасположенных анатомических структур. Данная разновидность рентгена является, пожалуй, одним из самых распространенных рентгенографических исследований. Рассмотрим подробнее этот тип аппаратной диагностики.

Рентген грудной клетки: общая характеристика метода

Органы и ткани человека по-разному реагируют на ионизирующее излучение: чем выше их плотность, тем светлее на снимке объект. Выполнение рентгенографии грудной клетки позволяет изучить мягкие ткани, кости этой части тела и анатомические структуры, находящиеся в исследуемой полости (легкие, плевру, средостение).

Стоит отметить, что на смену обычному (традиционному) рентген-исследованию пришла цифровая (компьютерная) рентгенография. Новые технологии позволяют получать более четкие снимки намного быстрее, что ускоряет процесс постановки диагноза. Изображение получают сразу в цифровом формате. Это исключает вероятность искажения снимка и появления на пленке царапин. Кроме того, по сравнению с обычным методом исследования, уменьшается лучевая нагрузка на пациента на 40%.

В зависимости от показаний пациенту может быть назначен обзорный или прицельный рентген грудного отдела. В первом случае получают изображения всех органов грудной клетки. На снимке обзорной рентгенографии хорошо видны дыхательные пути, лимфоузлы, сосуды, бронхи, трахея, легкие и сердце. Прицельная рентгенография направлена на исследование конкретного органа или его части и обеспечивает оптимальное изображение патологического очага для диагностики.

Многие задаются вопросом – чем отличается рентгенография от знакомой всем флюорографии? По сути, это одинаковые процедуры. Но рентгенография представляет собой современный, усовершенствованный метод диагностики грудной клетки высокой точности. Кроме того, это более щадящая процедура, чем флюорография, так как пациент получает меньшую лучевую нагрузку при ее проведении. Флюорография дает только общее представление о состоянии внутренних органов.

Стоит добавить, что КТ (компьютерная томография) также использует высокоточный механизм рентгеновского излучения (сканирования), но в рамках данной статьи мы описывать его не будем.

Что показывает рентген грудной клетки

Рентгенография призвана, в первую очередь, определить характер заболевания легких – пневмонию, профессиональные поражения, туберкулез, доброкачественные и злокачественные опухоли. Также данный метод эффективен при диагностике изменений лимфатических узлов и позвоночника. Рентгенография помогает определить порок сердца, болезнь перикарда и сердечной мышцы.

Когда назначают исследование

Прежде всего, сделать рентген грудной клетки стоит пациентам, у которых наблюдается следующая симптоматика:

  • появление сильной одышки;
  • боли в грудном отделе;
  • затяжной кашель.

Также назначают рентгенографию при подозрении на перелом ребер или повреждение легких. В зависимости от причин, выписать пациенту направление на рентген может терапевт, травматолог, хирург или другой узкий специалист.

Вопрос, который интересует всех будущих мам: можно ли делать рентген при грудном вскармливании? Согласно результатам исследований, рентгеновские лучи никаким образом не влияют на состав молока и его качество, а также не мешают нормальной лактации. Следовательно, при необходимости такие исследования можно проводить. А вот во время беременности рентгенография строго запрещена, так как теоретически может вызвать аномалии развития плода.

Помните, что рентгеновское исследование в медицинском учреждении является полностью контролируемым и безопасным. Но существует ряд противопоказаний, при наличии которых пациенту данный вид диагностики не рекомендован.

Обратите внимание!
Согласно российским медицинским нормам, рентген запрещен:

  • пациентам с сильными кровотечениями;
  • людям в тяжелом состоянии;
  • пациентам с открытым пневмотораксом.

Как делают рентген грудной клетки

Для прохождения рентгенографии грудной клетки не требуется особой подготовки. Нет необходимости придерживаться какой-либо диеты. Главное – убедиться, что у пациента нет абсолютных противопоказаний к прохождению процедуры.

«Классическое» оборудование, используемое для рентгена этой части тела, как правило, состоит из настенного ящика, в котором находится специальная пленка либо матрица для фиксации цифровых снимков, и рентгеновской трубки. Она расположена позади на расстоянии 1,5 м. Порой, рентгеновская трубка может подвешиваться над местом, где лежит пациент. А ниже, в ящике, выдвигаемом из-под стола, установлена рентгеновская пленка или фотопластинка.

Существуют и переносные (портативные) устройства, дающие возможность провести исследование больного непосредственно на больничной койке. В этом случае рентгеновская трубка соединяется с гибким манипулятором, который располагается выше тела пациента, тогда как фотопластинка либо держатель для рентген-пленки – позади тела человека.

Диагностическое исследование грудной клетки в стационаре всегда проводится в специально оборудованном и защищенном рентгеновском кабинете. Перед снимком необходимо раздеться до пояса и снять с себя все металлические вещи (часы, драгоценности и пр.). Пациент становится перед специальным щитком, в котором находится кассета с пленкой, и прижимается к нему грудной клеткой. Трубка аппарата, генерирующая рентгеновские лучи, находится примерно в двух метрах от пациента. По сигналу лаборанта необходимо вдохнуть полной грудью воздух и в таком положении замереть на несколько секунд.

Эта несложная процедура позволит сделать качественное изображение внутренних органов области грудной клетки в одной или нескольких проекциях. Следует знать, что данное исследование подразумевает, что:

  • чаще всего снимки делают в двух стандартных положениях – прямом и боковом;
  • время, которое понадобится на процедуру, составляет всего несколько секунд;
  • никаких неприятных ощущений во время процедуры пациент не испытывает;
  • расшифровка и описание результатов занимают от нескольких минут до нескольких дней.

Результаты диагностик и расшифровка рентген-снимков грудной клетки

После получения изображения рентгенолог делает заключение и краткое описание снимка для врача, направившего пациента на обследование. В записи указывается, как расположено сердце, его размер (увеличенный или нормальный), какова его паренхима. Кроме того описывается состояние и остальных внутренних органов грудной клетки – легких, бронхов, сосудов и лимфатических узлов. Если снимок показал наличие посторонних предметов, затемнений или новообразований, это также отражается в заключении рентгенолога.

Во время расшифровки полученного рентгеновского снимка, прежде всего, оценивается качество изображения, а значит, и насколько правильно осуществлена процедура. Если рентгенография была сделана в неверной проекции и снимок имеет неточности, то заключение на его основании сделать достаточно сложно. При рентгене легких, например, оценивается размер легких, их форма, структура тканей и легочных полей, состояние воздушности и расположение внутренних органов.

Если у пациента пневмония, на снимке будут видны ярко выраженные отклонения от нормы – интенсивные дополнительные ткани как на прямой, так и на боковой рентгенограмме. Присутствие на снимке особой прикорневой формы, напоминающей по виду крылья бабочки, говорит о венозном застое в области малого круга. На отечность легочной ткани будут указывать неравномерные хлопьевидные затемнения на изображении.

Сегодня в лечебных учреждениях чаще всего делают цифровую рентгенографию. Данный способ обследования позволяет получить более четкие снимки, что минимизирует возможность постановки неверного диагноза врачом. При проведении цифрового метода такого обследования результаты пациент может получить сразу же на электронном или бумажном носителе и сделать столько копий, сколько необходимо. При обычной рентгенографии получают всего один рентгеновский снимок на пленке, которую необходимо проявлять, на что уходит значительно больше времени.

Опасна ли процедура и можно ли делать рентген грудной клетки ребенку

На сегодняшний день рентген области грудной клетки остается самым простым, доступным и эффективным средством диагностики различных болезней у детей. Однако процедура проводится только после тщательной консультации лечащего педиатра и только по клиническим показаниям. Без необходимости данный способ анализа не назначают.

Обратите внимание!
Растущий детский организм в несколько раз более подвержен негативному воздействию радиации. Максимально допустимое значение для рентген-исследований детского организма не должно быть более 1 мЗв за год. Превышение этой нормы теоретически увеличивает риск возникновения разного рода онкологических заболеваний.

Большое значение имеют длительность проведения рентгенодиагностики и степень излучения. На устаревшем оборудовании, которое используют большинство государственных поликлиник, облучение в среднем составляет 0,3 мЗв или 30% от годовой дозы. Соприкосновение грудного отдела с рентгенологической трубкой длиться до 1 секунды. Современные же цифровые аппараты отличаются большей точностью и излучают всего 0,03 мЗв или 3% от годовой дозы, а сама процедура занимает до 0,02 секунд. При такой диагностике значительно сокращается время обследования – с 30-50 до 10-15 минут. Поэтому при обследовании детей преимущество отдают цифровой рентгенографии, особенно если необходимо сделать рентген грудной клетки несколько раз в год.

Это важно!
Родители должны понимать, что рентгенологическое обследование назначается для установления точного диагноза при тяжелых заболеваниях. Пренебрежение или боязнь этой процедуры может помешать своевременной диагностике и привести к серьезным последствиям вплоть до смертельного исхода.

Детям до 12 лет рентген грудного отдела делают в присутствии одного из взрослых членов семьи. Ребенка удобно укладывают, снимают все металлические предметы. При этом он должен лежать спокойно и не двигаться. Врач накрывает пациента специальным фартуком с наполнением из свинца, который служит как защитный экран. Рентгенограмма делается только на исследуемой области, остальные части тела не облучаются.

Своевременно сделанный рентген в юном возрасте помогает выявить, а значит, предотвратить осложнения, болезни и вовремя назначить лечение при целом ряде серьезных диагнозов. Чаще всего детям рентген назначают с целью диагностирования болезней опорно-двигательного аппарата, сердца, легких и бронхов. Рентген грудного отдела позвоночника дает возможность выявить на ранних стадиях опухоли различной этиологии, процессы воспалительного характера, в частности, патологии развития костной системы, последствия травм. Также рентгенологические исследования позволяют наблюдать за течением и динамикой развития врожденных патологий сердца, различных видов пневмоний, астмы, выявить туберкулез легких и костей.

И все же для детей, особенно первого года жизни, рентген используют только в случаях, если другой альтернативы не существует. Чаще всего младенцам рекомендуют проводить диагностику с помощью нелучевых методов исследования – эхокардиограммы, УЗИ, МРТ. Но далеко не всегда эти способы исследования доступны. Как правило, стоимость таких услуг на порядок выше, чем рентгенодиагностики, а оборудование и квалифицированные специалисты есть не во всех населенных пунктах.

Как прочесть справку о флюорографическом исследовании

Флюорографическое исследование проходили, навекрное, все, и неоднократно, – эту диагностическую процедуру минздрав обязывает выполнять всем гражданам 1 раз в год. Без справки о прохождении флюорографии вас не положат в больницу на плановое лечение, не выдадут справки о профпригодности, вы не пройдете медкомиссию на право вождения автомобиля и т.д.

Обычно вам выдают справку, в которой написано: «Органы грудной клетки без патологических изменений», или «Патологии в легких не выявлено», или «В пределах возрастных изменений». Это означает, что со стороны легких у вас все в порядке. Если же на снимке обнаружатся какие-либо изменения, то справку все равно дадут, но в ней будут указаны конкретные отклонения от нормы. В серьезных случаях пациента направляют на дополнительные обследования.

Усиление легочного (сосудистого) рисунка. Легочным, или сосудистым, рисунком называют тени артерий и вен на снимке. Его усиление означает, что на участке легкого наблюдается увеличенное кровоснабжение. Причина этого может быть достаточно безобидной, например острая вирусная инфекция, бронхит, пневмония. После выздоровления легочный рисунок приходит в норму. Но подобная картина может свидетельствовать и о серьезных заболеваниях: начальной стадии рака, туберкулеза. В этом случае нередко назначают исследование повторно. Практически всегда легочный рисунок усилен при врожденных пороках сердца, сердечной недостаточности, митральном стенозе. Но, как правило, при этих заболеваниях имеется еще ряд серьезных симптомов. Поэтому, если других проявлений сердечных болезней нет, а врач не направляет вас на дополнительное обследование, можете не волноваться – ничего страшного нет.

Корни уплотнены. К корням легкого относятся главный бронх, бронхиальные и легочная артерии, легочная вена, лимфососуды и лимфоузлы. Уплотнение корней свидетельствует о переходе процесса в хроническую форму. Такое возможно, если произошел отек крупных сосудов, увеличились лимфатические узлы, что бывает при пневмонии или бронхите. У курильщиков корни уплотнены всегда, даже если никаких признаков заболевания нет.

Корни тяжистые. Этот признак свидетельствует о протекании в легких воспалительного процесса, острого или хронического: хронического бронхита, бронхита курильщика. Такая же картина наряду с другими признаками наблюдается при бронхоэктатической болезни, профессиональных заболеваниях легких, хронической обструктивной болезни легких.

Фиброзные ткани. Имеющиеся на снимке фиброзные ткани в легких свидетельствуют о перенесенных заболеваниях – пневмонии, туберкулезе, а также об операции. Наличие фиброзных тканей в легких опасности не представляет.

Спайки, плевроапикальные наслоения. Спайки – это соединительная ткань, образовавшаяся после воспаления, для того чтобы изолировать очаг воспаления от здоровой ткани. Опасности не представляют. Плевроапикальными наслоениями называют утолщение плевры. Чаще всего плевроапикальные наслоения появляются после воспалительного процесса. Не опасны.

Кальцинаты. Это отложения солей кальция на участке легкого. Как правило, кальцинаты формируются в местах контакта с микобактерией туберкулеза. Причем не обязательно вследствие болезни. Соли кальция могут образоваться и просто при контакте с носителем инфекции. Если иммунитет сильный, то очаг поражения отграничивается от окружающих тканей, а затем обызвествляется. Таким же образом образом изолируются очаги при заражении глистами, при пневмонии, при присутствии в легких инородного тела. Кальцинаты в легких не опасны.

Очаги. Это затемнения легочного поля размером до 1 см. Очаги в нижних и средних отделах свидетельствуют об очаговой пневмонии. При наличии усиленного легочного рисунка и неровных краев очагов весьма вероятен активный воспалительный процесс. О затихании воспаления говорят более ровные и плотные очаги. Если очагами затронуты верхние отделы, речь может идти о туберкулезе.

Свободные и запаянные синусы. Синусы плевры – это пустоты, образованные складками плевры. В норме они должны быть свободными, запаянный синус может быть результатом травмы, перенесенного плеврита или другой болезни. Выпот в синусе, то есть скопление в нем жидкости, является симптомом многих болезней, поэтому при такой картине необходимы дополнительные обследования.

Расширенная или смещенная тень средостения. Средостение – это пространство в середине грудной полости. В нем расположены аорта, сердце, пищевод, трахея, лимфатические узлы и сосуды, вилочковая железа. Расширение тени средостения, обычно с одной стороны, указывает на увеличение сердца, его левых или правых отделов. Расширение средостения влево (расширение сердца влево) по большей части говорит о гипертонической болезни. Равномерное расширение возможно при сердечной недостаточности, миокардите. Смещение средостения происходит при усиленном давлении с одной стороны. Чаще всего такое бывает при одностороннем скоплении воздуха или жидкости в плевральной полости, при опухоли значительного размера в ткани легких.

ОГК. Врожденные деформации грудной клетки. +

Килевидная деформация грудной клетки

Определение и патогенез

Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) характеризуется симметричным или асимметричным искривлением кпереди грудины и сочленяющихся с ней ребер. КДГК вызывает у детей только косметический дефект; при функциональном обследовании не выявляется каких-либо отклонений от возрастных норм. Однако у подростков и у взрослых КДГК может вызывать функциональные расстройства (снижение жизненной емкости легких, повышение минутного объема дыхания, снижение коэффициента потребления кислорода и др.), обусловленные снижением подвижности ребер, нахождении всего грудино-реберного комплекса в состоянии «постоянного вдоха».

Классификация КДГК

Существует несколько классификаций КДГК, наиболее полную и практически значимую из которых предложили Г.А. Баиров и А.А. Фокин. Они выделяют три типа КДГК: манубриокостальный, корпорокостальный и костальный. Манубриокостальный тип характеризуется изгибом вперед рукоятки грудины и 2-3 сочленяющихся с ней реберных хрящей. Тело грудины и мечевидный отросток чаще смещены кзади. При корпорокостальном типе грудина либо косо направлена вниз и вперед по прямой линии с максимальным выпячиванием в области нижней трети, либо дугообразно выгнута вперед в области средней и нижней трети. Хрящевые отделы ребер нередко искривлены внутрь. Костальный тип обусловлен изгибом вперед реберных хрящей. Искривления грудины не выражены и чаще носят ротационный характер.

Методы лечения КДГК

Подавляющее большинство хирургов придерживаются мнения, что лечение КДГК только оперативное. Предложенные несколькими авторами методики коррекции КДГК с помощью «давящих» корсетов не получили широкого распространения. Первую торакопластику по поводу КДГК сделал Lester в 1953 году. У нас в стране первая операция выполнена Г.А. Баировым в 1967 году. Ниже мы приводим описание наиболее известных способов хирургического лечения КДГК.

Торакопластика по Ravitch M.

Производят поперечный субмаммарный разрез кожи. Прямые мышцы живота отсекают от грудины и реберных дуг. Большие и малые грудные мышцы отсекают от мест прикрепления на грудной клетке. Субперихондриально резецируют все реберные хрящи с обеих сторон, начиная со 2 включая реберные дуги. На оставшуюся в местах удаления хрящей надхрящницу накладывают кетгутовые швы, сморщивая ее в «гармошку». Таким образом, происходит укорочение межреберных промежутков и надхрящницы, а грудина опускается в нормальное положение. При выраженном искривлении грудины выполняют клиновидную стернотомию. Части грудины в месте стернотомии фиксируют двумя П-образными костными капроновыми швами. Поверх грудины с целью ее фиксации в корригированном положении сшивают друг с другом по средней линии большие грудные мышцы. Снизу к ним подшивают прямые мышцы живота. Рану послойно ушивают.

Торакопластика по Н.И. Кондрашину.

Производят вертикальный разрез кожи по передней поверхности грудной клетки от рукоятки грудины по центру ее и на 4 см ниже мечевидного отростка. Отсекают мечевидный отросток грудины и вместе с прямыми мышцами живота отводят книзу. Поднадкостнично производят поперечную стернотомию между I и II ребрами. В продольном направлении поднадкостнично между верхней и нижней стернотомией резецируют килевидно деформированное тело грудины, оставляя латеральные пластинки ее на месте соединения II-VII ребер с грудиной. Поднадхрящнично рассекают II-VII ребра с обеих сторон. После этого осуществляют транспозицию пересеченных ребер вместе с оставшимися пластинами тела грудины к центру и сшивают их между собой толстыми лавсановыми нитями узловыми швами. Швы на грудину накладывают соответственно II-VII ребрам. При этом ребра в местах их рассечения не сшивают. Вторые ребра двумя узловыми толстыми лавсановыми швами фиксируют к оставшейся части рукоятки грудины (рис. №1).

а б в

Рис. №1. Схема операции торакопластики по Н.И. Кондрашину при килевидной деформации грудной клетки.

а) разрез кожи; б) резекция тела грудины, рассечение II-VII ребер с обеих сторон; в) транспозиция пересеченных ребер вместе с оставшимися пластинами тела грудины к центру и сшивание их между собой.

Торакопластика по О.В. Дольницкому и Л.Н. Дирдовской.

Производят волнообразный разрез кожи с добавочным вертикальным по средней линии. Оголяют грудину и деформированные реберные хрящи на всем протяжении. Большие грудные мышцы, прямые мышцы живота, иногда и наружные косые мышцы отсекают от места их прикрепления. Поднадхрящнично иссекают реберные хрящи от 2-3 до 7 ребер справа и слева. На уровне 3-4-го межреберного промежутка осуществляют поперечную стернотомию грудины. За­тем резецируют дистальный конец грудины в пределах 1- 1,5 см., на конце его формируют треугольный паз, куда пришивают мечевидный отросток лавсановыми швами. Натяжение прямых мышц живота вызывает опускание грудины кзади. Большие грудные мышцы соединяют по срединной линии между собой, а внизу к ним подшивают прямые и наружные косые мышцы живота. Таким образом, возникает своего рода мышечный каркас, оказывающий давление на грудину спереди (рис. №2).

Рис. №2. Схема операции торакопластики по О.В. Дольницкому и Л.Н. Дирдовской при КДГК.

а) разрез кожи; б) резекция реберных хрящей, поперечная стернотомия, укорочение дистального конца грудины; в) фиксация грудины, сшивание больших грудных, прямых и наружных косых мышц живота.

Торакопластика (металлостернохондропластика) по В.А. Тимощенко.

Операцию выполняют при корпорокостальной и костальной формах КДГК. Производят поперечный субмаммарный разрез кожи производят от левой сосковой линии до правой. Мечевидный отросток отсекают от грудины. Тупым способом ретростернально отслаивают париетальную плевру с обеих сторон. Грудные мышцы расслаивают, обнажая только деформированные реберные хрящи. Последние субперихондриально резецируют. Реберные дуги отсекают от грудины. Выполняют поперечную клиновидную стернотомию с целью исправления ее деформации. Для надежной фиксации грудино-реберного комплекса в корригированном положении перед грудиной устанавливают титановую пластину, которую изгибают индивидуально по форме грудной клетки больного и фиксируют к костной части ребер. Реберные дуги фиксируют к грудине капроновыми швами. Пластину удаляют через 6 месяцев.

Применение наружного «давящего» корсета по Haje SA.

Методика основана на пластичных свойствах грудино-реберного комплекса у детей и заключается в постепенном сдавливании грудной клетки в сагиттальном направлении внешним корсетом. Автор описывает результаты лечения 21 пациента в возрасте до 13 лет, на которых одевали корсет оригинальной конструкции и, постепенно уменьшая длину боковых тяг, исправляли килевидную деформацию. Срок ношения корсета — до 2 лет.

Рис. №3. Методика коррекции КДГК по Haje SA.

Подавляющее большинство методик хирургической коррекции КДГК весьма травматичны, поскольку включают манипуляции на костно-хрящевой и мышечной тканях грудной клетки. Многие авторы не применяют каких-либо дополнительных фиксирующих устройств для стабилизации грудино-реберного комплекса. Целесообразность использования наружного корсета, предложенного Haje, вызывает некоторые сомнения, учитывая необходимость постоянного ношения сдавливающего грудную клетку устройства в течение до двух лет.

Редкие врожденные деформации грудной клетки

К редким врожденным деформациям грудной клетки относятся реберно-мышечный дефект (Синдром Поланда), дефекты грудины (расщепление и раздвоение грудины), синдром Куррарино — Сильвермана. В литературе об этих пороках имеются единичные сообщения и M. Ravith считает, что они составляют примерно 2% от всех ДГК.

Реберно-мышечный дефект — Синдром Поланда

Синдром Поланда (СП) представляет собой комплекс пороков, включающий отсутствие большой и малой грудной мышц, синдактилию, брахидактилию, ателию (отсутствие соска молочной железы) и/или амастию (отсутствие самой молочной железы), деформацию или отсутствие нескольких ребер, отсутствие волос в подмышечной впадине и снижение толщины подкожно-жирового слоя. Отдельные компоненты этого синдрома впервые были описаны Lallemand LM (1826) и Frorier R (1839). Однако назван он по имени английского студента-медика Alfred Poland, который в 1841 году опубликовал частичное описание данной деформации. Полную характеристику синдрома в литературе впервые опубликовал Thompson J в 1895 году.

СП встречается с частотой 1:30000 — 1:32000 новорожденных и в 80% случаев бывает правосторонним. При левостороннем варианте иногда отмечаются различные проявления обратного расположения внутренних органов, от декстракардии до полной формы situs viscerum inversus. Деформация грудной клетки при СП варьирует от легкой гипоплазии до аплазии реберных хрящей или целых ребер на стороне поражения.

Лечение СП — сложное в техническом плане оперативное вмешательство. Оно преследует три цели: устранить дефект ребер и восстановить костный каркас, ликвидировать западение гемиторакса, создать правильные анатомические взаимоотношения мягких тканей с моделированием соска и молочной железы.

В 1961 году Sulaama M. с соавт. привел 5 наблюдений СП. У 4 больных была выполнена пластика реберными трансплантатами, взятыми субпериостально из окружающего региона с мышечной пластикой (Рис. 4). У одного больного с тотальным отсутствием двух ребер, после субпериостальной мобилизации, ребро над дефектом пересечено у проксимального конца, а ребро, лежащее под дефектом — у дистального. Свободные края ребер скреплены как мост над дефектом (Рис. 5).

Рис. 4. Схема операции Sulaama 1 при синдроме Поланда.

1. — дефект ребер, 2. — оставшаяся после резекции хрящей надхрящница, 3. — перемещенные аутотрансплантаты.

Рис. 5. Схема операции Sulaama 2 при синдроме Поланда.

а. — вид до операции; б. — перемещение ребер (направление показано стрелками); в — вид после операции.

Ravitch M. использовал для реконструкции расщепленные реберные трансплантаты с тефлоновым покрытием. Urschel HC в дополнение к реберным трансплантатам применял лоскуты из широчайшей мышцы спины. Haller JA писал, что сложная деформация грудной стенки требует вмешательства в раннем детском возрасте для замещения отсутствующих ребер и устранения парадоксального движения передней поверхности груди с образованием легочной грыжи. Для стабилизации грудной стенки, использовались аутогенные трансплантаты ребра и силиконовая протезная ткань для замены отсутствующей эндоторакальной фасции. Восстанавливая физиологическую функциональность, этот метод абсолютно не устраняет косметический дефект в следствие отсутствия большой и иногда малой грудных мышц. Однако сам автор отмечает, что применение силикона не дает хороших результатов в детском возрасте и приводит к ряду осложнений. Единственной методикой, позволяющей одномоментно устранить дефект ребер и косметические недостатки по мнению автора является применение реберных аутотрансплантатов с одномоментной пластикой частью широчайшей мышцей спины. У трех пациентов 10, 14, и 16 лет, оперированных по данной методике, получены хорошие результаты.

Г.А. Баиров привел описание 16 больных с СП, оперированных в возрасте от 4 до 11 лет. Среди его пациентов было 8 девочек и 8 мальчиков. Техника операции по Г.А. Баирову заключается в следующем: косым разрезом через место максимального западения по ходу межреберий с поворотом кверху у грудины обнажают грудино-реберный комплекс. Выделяют концы пораженных ребер. Из выше- и нижележащих ребер выкраиваются костные трансплантаты, которые вместе с надкостницей перемещаются в место дефекта и подшиваются к концам поврежденных ребер с одной стороны и к грудине с другой (Рис. 6).

Рис. 6. Схема операции при синдроме Поланда по Г.А. Баирову

У 2 больных с целью коррекции деформации проводили за ребра тракционные нити, которые фиксировали на шине Маршева с небольшой тягой. У одного больного с большим реберным дефектом использован аллотрансплантат из большеберцовой кости. Результаты операций признаны хорошими.

Врожденная расщелина грудины

Врожденная расщелина грудины (ВРГ) — редкая патология. При данной аномалии обычно отсутствуют пороки сердца, грудина расщеплена частично или полностью, а перикард, так же, как и кожа, покрывающая грудину, интактны. Частичный дефект грудины обычно локализуется в верхней ее части и в области рукоятки, в противоположность торакальной и торакоабдоминальной эктопии сердца, при которых расщеплена преимущественно нижняя часть грудины. У большинства больных при неполном расщеплении грудины нижняя ее треть и мечевидный отросток сохранны. Помимо выраженного косметического дефекта, расщепленная грудина не выполняет и защитной функции. Передняя поверхность сердца и магистральные сосуды оказываются лежащими непосредственно под кожей, что несомненно представляет определенную опасность для жизни ребенка, учитывая высокий уровень детского травматизма.

В литературе описано 5 типов ВРГ (Рис. 7): 1. Расщепление только рукоятки грудины. 2. Расщепление рукоятки и верхней трети тела грудины (U-образная форма). 3. Субтотальное расщепление грудины (V-образная форма). 4. Тотальное расщепление грудины. 5. Расщепление нижней трети грудины и мечевидного отростка.

Рисунок 7. Типы расщелин грудины по Г.А. Баирову.

Имеется два классических метода закрытия срединного дефекта. Метод Longino L состоит в сшивании по средней линии рудиментов грудины после их частичного краевого иссечения (Рис 8). Эта операция применяется у детей раннего возраста, когда грудная клетка податлива, достаточно пластична, и половины расщепленной грудины могут быть соединены вместе без трудностей.

Рис. 8. Схема операции Longino при ВРГ.

Торакопластика по Sabiston отличается от предыдущей тем, что в дополнение к частичному краевому иссечению и сшиванию частей грудины, выполняется парастернальная косая субнадхрящничная хондротомия для увеличения (расширения) размеров грудной клетки и предотвращения сдавления внутренних органов (Рис. 9).

Рис. 9. Схема операции Sabiston при ВРГ.

Наряду с этим существует ряд модификаций. Knox L. при U-образной форме расщелины предложил резецировать горизонтальную (нижнюю) часть грудины, а затем укладывать ее для повышения прочности сверху образованной вновь из двух частей грудины (Рис. 10). По такой методике оперирован один больной с хорошим результатом.

1 2

Рис. 10. Схема операции Knox L. при ВРГ. 1. — линии рассечения горизонтальной ветви грудины, 2. — аутотрансплантаты на грудине.

Г.А. Баиров опубликовал результат хирургического лечения 11 больных в возрасте от 1 мес. до 7 лет. Показаниями к операции по мнению Г.А. Баирова являются: парадоксальные маятникообразные движения органов средостения, приводящие к нарушениям кровообращения и венозному застою, нарушения дыхания, отсутствие костной защиты для сердца, легких и магистральных сосудов, увеличение дефекта с возрастом, косметический недостаток. У детей в возрасте до 1 месяца жизни Г.А. Баиров выполняет только сшивание рудиментов грудины по Longino. В более позднем возрасте проводилась операция типа Sabiston, дополняемая отсечением и перекрестной фиксацией mm. sternoclaidomastoideus к грудине (Рис. 11). Valla JS предложил в дополнение к первому методу пластики отсепаровывать надкостницу с соединенных частей грудины и фиксировать ее на противоположной стороне.

Рис. 11. Схема операции по Г.А. Баирову при ВРГ.

Основным недостатком при выполнении всех описанных выше операций, особенно у детей старшего возраста, является в той или иной степени уменьшение объема грудной клетки, особенно при значительном диастазе между частями расщепленной грудины. Несложные математические расчеты показывают, что при устранении диастаза 5 см. объем грудной клетки у ребенка 5 лет уменьшается примерно на 400 мл3. Хотя несомненно высокие компенсаторные возможности детского организма помогают больным справляться с возросшим внутригрудным давлением, но это тем не менее осложняет течение послеоперационного периода. Сформированная из расщепленных частей грудина тоньше и менее прочна, чем в норме. Это обстоятельство определенно сказывается на функциональном результате лечения.

Синдром Куррарино — Сильвермана

Синдром Куррарино — Сильвермана (СКС) заключается в раннем синостозе между составляющими частями грудины. В результате этого грудина развивается относительно меньших размеров, чем в норме. И как следствие — возникает деформация всего костного каркаса грудной клетки, чаще по типу комбинированной (сочетание килевидной деформации грудины с западением реберных дуг). Реберные дуги длиннее, чем в норме, и подходят к нижней части грудины под очень острым углом. Мечевидный отросток смещен кзади, в сторону средостения. Иногда этот синдром сочетается с врожденными пороками сердца.

Первое описание хирургической коррекции данного вида ДГК привел Ravitch M. в 1952 году. Он рассматривал СКС как вариант килевидной деформации грудной клетки и предложил оригинальную методику его коррекции. С тех пор об этой патологии в литературе встречаются единичные сообщения. С 1966 года по 1999 год в базе данных Medline нашлось только три литературных источника, в которых описывается этот синдром и методы его оперативной коррекции. Chidambaram B. описал 5 больных с СКС и врожденными пороками сердца. У всех больных имелась выраженная ДГК. К сожалению в данной статье основной упор делается на лечение пороков сердца, совсем не упоминая о коррекции ДГК. В следующей статье Mehta AV так же приводит данные о лечении пороков сердца у больных с СКС. И лишь в одной статье Shamberger RC, Welch KJ описали 5 больных, оперированных по поводу данного синдрома. Авторы применяли резекцию реберных хрящей со 2 по 7, поперечную клиновидную резекцию грудины с последующим ушиванием стернотомного разреза прочным шелком. Никакой дополнительной фиксации грудины не выполнялось. Отдаленные результаты не описываются.

Приобретенные деформации

Приобретенные деформации грудной клетки (ПДГК) — это искривления грудины и ребер, возникшие в следствие внешних воздействий на организм ребенка (воспалительные заболевания, травмы, хирургические операции и т.д.). Чаще всего об этом типе ДГК упоминается как об осложнении после торакопластик по поводу различного рода врожденных деформаций и кардиологических операций. Обращает на себя внимание то, что всеми авторами этот вид ДГК не выделяется в отдельную проблему и подход к их лечению вполне стандартный.

Деформации после перенесенных гнойных заболеваний грудной полости и грудной стенки

Эти деформации являются осложнением запущенных воспалительных процессов, вызванных патогенными микроорганизмами. Ю.Ф. Исаков с соавторами описали 15 больных с хроническими эмпиемами. У всех этих больных имелись значительные деформации грудной клетки, заключающиеся в резком уменьшении ее окружности на стороне поражения, сужении межреберных промежутков, сколиозе грудного отдела позвоночника. У 4 из них так же имелись деформации ребер в следствие остеомиелита. По данным авторов, эти 15 больных составили 2,8% от общего числа детей с бактериальными формами деструкций легких. Подобного рода ДГК в настоящее время встречаются крайне редко, что объясняется эффективностью современных антибактериальных препаратов.

Посттравматические деформации

Травмы грудной клетки у детей встречаются довольно часто. По данным Н.Г. Дамье травмы грудной клетки составляют 3,4% всех травм у детей. В силу мобильности и мягкости костного каркаса они легко поддаются коррекции в остром периоде травмы. Переломы ребер у детей редко приводят к возникновению ДГК. Чаще посттравматические деформации возникают после переломов рукоятки и тела грудины. Подобные ДГК редко приводят к выраженным косметическим дефектам и чаще всего не требуют оперативной коррекции. Однако Norotte G приводит описание 14-летнего пациента с поперечным переломом тела грудины, у которого через два месяца после травмы появилась деформация грудной клетки по типу ВДГК. По поводу чего ему была выполнена корригирующая операция.

Рецидивы после торакопластик по поводу различного рода врожденных ДГК

Возникновение рецидивов напрямую связано со степенью деформации, наличием сопутствующей патологии, возрастом больных, тяжестью оперативного вмешательства и способа торакопластики. Учитывая довольно частую встречаемость врожденных ДГК, особенно в сочетании с различными наследственными синдромами (Марфана или Эллерса-Данлоса), количество осложнений после оперативного их лечения так же остается на высоком уровне. Willital (1977) после выполнения 235 операций с применением пластины Paltia при анализе результатов через 4 года отметил 25% удовлетворительных и плохих результатов. Oelsnitz (1976) обследуя в отдаленном периоде 120 больных, оперированных по классической методике Ребайна, отметил хорошие результаты только у 83 (69,2%). Удовлетворительные и плохие результаты (30,8%) были обусловлены различными по степеням рецидивами деформации. Sbokos (1975) указывают на рецидивы ДГК после торакопластики по Ребайну в 15% случаев. Отмечено, что если для фиксации грудины используют спицы Киршнера, рецидивы возникают в 32% случаев (Дольницкий, 1978). Если суммировать данные литературы о результатах торакопластик с применением металлических фиксаторов, можно отметить, что удовлетворительные и плохие результаты получены в 23,8% случаев. Наибольшим опытом выполнения торакопластик с фиксацией грудины костными трансплантатами располагают Krause и Papiow (1977). Авторы выполнили 87 операций у детей в возрасте от 2 до 15 лет. Отдаленные результаты отслежены у 33 больных и лишь в 41% получен хороший результат. В 48% отмечен удовлетворительный результат. А у 4 больных (3,5%) имелся выраженный рецидив деформации. После торакопластик без применения специальных фиксаторов так же возникают рецидивы. Ravitch M. (1977) отмечал 20% неудовлетворительных результатов после своих операций, Pena (1981) и Ottolenghi (1982) — 15% и 20% соответственно. Robicsek (1974) несколько модифицировал операцию Ravitch M., но тем не менее получил 31% различной степени рецидивов. Haller (1978) выполнил 254 операции по методике Ravitch M. У 32% возникли рецидивы деформации. И лишь 10 детей подверглись коррекции рецидива. Суммарные данные, приведенные в литературе, показывают, что после торакопластик без применения фиксаторов, рецидив возникает у 19,9% больных.