Миннесотский код 6 5

Расшифровка ЭКГ: зубец u

Пройти онлайн тест (экзамен) по данной теме…

Зубец u — небольшой положительный зубец (лучше всего виден при редком ритме в отведениях V1, V2) иногда регистрируемый после зубца T. Происхождение зубца u еще до конца не выяснено, существует несколько предположений:

  • предполагают, что зубец связан с потенциалами, возникающими при растяжении мышцы сердца во время периода быстрого притока крови к сердцу;
  • некоторые исследователи считают, что зубец u обусловлен реполяризацией папиллярных мышц или волокон Пуркинье;
  • существует мнение, что зубец u связан с вхождением ионов калия в клетки миокарда во время диастолы.

Зачастую довольно сложно отделить зубец T и зубец u, т.к. они накладываются друг на друга, что в свою очередь затрудняет правильное определение интервала QT.

В норме зубец u всегда положителен в отведениях I, II, V4-V6.

Клиническое значение имеет выраженное преобладание зубца U над зубцом T, что указывает на гипокалиемию.

Отрицательные зубцы u в отведениях I, II, V4-V6 обычно связаны с ишемией миокарда или с гипертрофией левого желудочка (реже).

Следует учитывать, что двухфазный или отрицательный зубец U может регистрироваться и у здоровых людей при отсутствии других патологических признаков ЭКГ.

Очень часто зубец u вообще не регистрируется на ЭКГ.

Расшифровка ЭКГ: сегмент TP

Сегмент TP (диастола желудочков и предсердий) — период времени от конца зубца T (или U) до начала зубца P следующего комплекса. В это время электрическая активность сердца отсутствует.

В норме сегмент TP располагается на изолинии. Его продолжительность зависит от частоты сердечного ритма. При резкой тахикардии сегмент TP может вообще отсутствовать.

Пройти онлайн тест (экзамен) по данной теме…

Синусовый ритм сердца: расшифровка кардиограммы

Электрокардиограф (ЭКГ) представляет собой прибор для оценки электрической активности сердечной мышцы. В кардиологии он наиболее востребован, так как позволяет обнаруживать любые изменения в сердцебиении, органические поражения и дисбаланс электролитов. Синусовый ритм при расшифровке кардиограммы выявляется при отсутствии патологических отклонений. Занимается оценкой итоговых результатов опытный специалист. Простому человеку латинские буквы и кривые линий ничего не скажут. Помогут самостоятельно разобраться с расшифровкой общепринятые стандарты и определения.

Синусовый ритм на кардиограмме сердца — что это?

Выявленный на электрокардиограмме синусовый ритм отображается одинаковыми зубцами через равный интервал времени и свидетельствует о правильной работе сердца. Источник импульсов задается естественным водителем ритма, синусовым (синусоидальным) узлом. Он локализован в углу правого предсердия и служит для генерации сигналов, заставляющих поочередно сокращаться отделы сердечной мышцы.

Особенностью синусового узла является обильное кровоснабжение. На количество посылаемых им импульсов оказывают воздействия отделы (симпатический, парасимпатический) вегетативной нервной системы. При сбое в их балансе ритм нарушается, что проявляется учащением (тахикардия) или замедлением (брадикардия) сердцебиения.

В норме количество создаваемых импульсов не должно превышать 60-80 в минуту.

Сохранить синусовый ритм важно для стабильного кровообращения. Под влиянием внешних и внутренних факторов может происходить нарушение регуляции или проводимости импульсов, что приведет к сбоям в гемодинамике и дисфункциям внутренних органов. На этом фоне возможно развитие блокады сигналов или ослабевание синусоидального узла. На электрокардиограмме возникшее расстройство отображается в виде наличия очага замещающих (эктопических) импульсов в определенном отделе сердечной мышцы:

  • атриовентрикулярный узел;
  • предсердия;
  • желудочки.

При локализации источника сигналов в любом месте, кроме синусового узла, речь идет о патологии сердца. Пациенту предстоит пройти еще ряд обследований (суточный мониторинг ЭКГ, нагрузочные тесты, ультразвуковое исследование), чтобы выявить причинный фактор нарушения. Лечение будет направлено на его устранение и восстановление синусового ритма.

Расшифровка кардиограммы сердца: синусовый ритм

Паника при обнаружении записи «синусовый ритм» свойственна малознакомым с медицинскими терминами людям. Обычно кардиолог назначает ряд обследований, поэтому снова попасть к нему на прием удастся лишь после получения всех результатов. Больному остается терпеливо ждать и ознакомиться общедоступными источниками информации.

По сути, синусовый ритм – это общепринятая норма, следовательно, волноваться нет смысла. Отклонения возможны лишь в частоте сердечных сокращений (ЧСС). На нее воздействуют различные физиологические факторы, влияние блуждающего нерва и вегетативные сбои. Количество ударов сердца в минуту может стать выше или ниже допустимой возрастной нормы, несмотря на посылание сигналов из естественного водителя ритма.

Ставится диагноз «тахикардия» или «брадикардия» синусового типа лишь после комплексного оценивания всех нюансов. Врач обратит внимание на состояние пациента и расспросит о действиях, совершенных непосредственно перед исследованием. Если снижение или увеличение частоты сердечных сокращений незначительно и связано с воздействием внешних факторов, то процедуру повторят немного позже или в другой день.

Выявление естественного водителя ритма во время проведения электрокардиографии происходит по общепринятым критериям:

  • наличие положительного зубца P во втором отведении;
  • между зубцом P и Q одинаковый интервал, не превышающий 0,2 сек;
  • отрицательный зубец Р в отведении aVR.

Если в расшифровке указано, что у пациента синусовый ритм и нормальное положение электрической оси сердца (ЭОС), то боятся ничего. Ритм задается его естественным водителем, то есть исходит из синусового узла в предсердия, а затем в атриовентрикулярный узел и желудочки, вызывая поочередное сокращение.

Допустимые нормы

В норме ли показатели кардиограммы, можно определить по положению зубцов. Ритм сердца оценивается по интервалу между зубцами R-R. Они самые высокие и в норме должны быть одинаковыми. Легкое отклонение допустимо, но не более чем на 10%. В ином случае речь идет о замедлении или учащении сердцебиения.

Для здорового взрослого человека характерны следующие критерии:

  • интервал P-Q варьируется в рамках 0,12-0.2 сек;
  • ЧСС составляет 60-80 ударов в минуту;
  • расстояние между зубцами Q и S остается в пределах от 0,06 до 0,1 сек;
  • зубец Р равен 0,1 сек;
  • интервал Q-T варьируется от 0,4 до 0,45 сек.

У ребенка показатели немного отличаются от взрослых, что связано с особенностями детского организма:

  • интервал QRS не превышает 0,1 сек.;
  • ЧСС варьируется в зависимости от возраста;
  • расстояние между зубцами Q и T не больше 0,4 сек;
  • интервал P-Q 0,2 сек.
  • зубец Р не превышает 0,1 сек.


У взрослых, как и у детей, в случае отсутствия патологий должно быть нормальное положение электрической оси сердца и синусовый ритм. Ознакомиться с допустимой частотой сокращений по возрасту можно в таблице:

Причины отклонения от нормы

Частота сердечных сокращений варьируется в зависимости от времени суток, психоэмоционального состояния и прочих внешних и внутренних факторов. Для получения достоверных данных потребуется учесть множество нюансов:

Фактор Влияние
Неисправность оборудования Любые технические сбои исказят результаты
Наводные токи Возникают из-за недостаточного прилегания электродов к коже пациента
Дрожь мышечных тканей На электрокардиограмме отобразится в виде несимметричных колебаний
Недостаточно подготовленная поверхность к прикреплению электродов Плохо очищенная кожа от крема и прочих средств наружного применения или наличие густого волосяного покрова может стать причиной неполного прилегания электродов
Врачебные ошибки Неправильно состыкованные диаграммы или их разрезание не в том месте повлечет к потере полной картины работы сердца

Не менее актуальна тщательная подготовка к процедуре:

  • Запрещается употреблять алкоголь и наркотические средства за пару дней до проведения ЭКГ.
  • Про курение, кофе и энергетические напитки лучше забыть в день процедуры.
  • Непосредственно за пару часов до обследования не рекомендуется передать, пребывать в стрессовых ситуациях и переутомляться.

Если не удалось соблюсти все правила, то по приходу в кабинет диагностики следует рассказать об этом специалисту. Он учтет данный нюанс и при необходимости назначит обследование на другой день.

Общий перечень факторов, способных повлиять на частоту и ритмичность сердечного ритма, выглядит следующим образом:

  • психические расстройства;
  • переутомление (психоэмоциональные, физическое);
  • пороки развития (врожденные, приобретенные);
  • прием лекарственных средств с антиаритмическим эффектом;
  • нарушение работы клапанного аппарата (недостаточность, пролапс);
  • дисфункции желез внутренней секреции;
  • запущенная стадия сердечной недостаточности;
  • патологические изменения миокарда;
  • воспалительные заболевания сердца.

О приеме препаратов, особенно для стабилизации давления («Мексаритма», «Амидарона») и улучшения обменных процессов («Метоната», «Аденозина»), необходимо сообщить до процедуры. Многие сердечные медикаменты способны незначительно исказить результаты.

Особенности расшифровки электрокардиограммы

Ориентируясь на электрокардиограмму, кардиолог сможет оценить электрический потенциал сердечной мышцы во время систолы (сокращения) и диастолы (расслабления). Отображаются данные в 12 кривых. Каждая из них демонстрирует прохождение импульса по определенной части сердца. Записываются кривые на 12 отведениях:

  • 6 отведений на руках и ногах, предназначенных для оценки колебаний во фронтальной плоскости.
  • 6 отведений в области груди для регистрации потенциалов в горизонтальной плоскости.

Для каждой кривой характерны свои элементы:

  • Зубцы по внешнему виду напоминают выпуклости, направленные вверх и вниз. Обозначаются они латинскими буквами.
  • Сегменты – это расстояние между несколькими локализованными рядом зубцами.
  • Интервал представляет собой промежуток, состоящий из нескольких зубцов или сегментов.

Общие принципы расшифровки

Оценка электрокардиограммы является сложным процессом. Врач проводит ее поэтапно, чтобы не пропустить малейших изменений:

Название этапа Описание
Определение ритма сокращений Синусовому ритму характерно равное расстояние между зубцами R. Если при измерении интервалов будут выявлены отличия, то речь идет об аритмии
Измерение ЧСС Доктор подсчитывает все клеточки между зубцами R, расположенными по соседству. В норме частота сердцебиения не должна превышать 60-80 ударов в минуту
Выявление водителя ритма Врач, ориентируясь на общую картину, ищет источник сигналов, заставляющих сердце сокращаться. Особо внимательно изучается зубец Р, отвечающий за сокращение предсердий. При отсутствии патологий естественным водителем ритма является синусовый узел. Выявление эктопических сигналов в предсердиях, атриовентрикулярном узле и желудочках, говорит о сбоях в проводимости
Оценка проводниковой системы Нарушение проводимости импульса выявляется по длине зубцов и определенных сегментов, ориентируясь на допустимые нормы
Изучение электрической оси сердечной мышцы Принято считать, что ЭОС у худощавых людей имеет вертикальное расположение. При лишнем весе горизонтальное. Если заметно смещение, то врач заподозрит наличие патологии. Простой способ его определения заключается в изучении амплитуды зубца R в 3 базовых отведениях. Нормальное положение выявляется при наибольшем интервале во втором отведении. Если в 1 или 3, то у пациента смещена ось вправо или влево.
Детальное изучение всех элементов кривой Если аппарат ЭКГ старый, то длину интервалов, зубцов и сегментов доктор записывает вручную. Новые приборы делают все автоматически. Врачу остается оценить итоговые результаты
Написание заключения После проведения диагностики пациенту необходимо немного подождать и забрать заключение. В нем врач опишет ритм, его источник, частоту сокращений, положение электрической оси. Если будут выявлены отклонения (аритмии, блокады, изменение миокарда, перегрузки отдельных камер), то о них также будет написано

Для лучшего понимания информации желательно ознакомиться с различными вариантами заключений специалистов:

  • Здоровому человеку характерен синусовый ритм, 60-80 сокращений сердца в минуту, ЭОС в нормальном положении и отсутствие патологий.
  • При повышенной или пониженной ЧСС в заключение указывается синусовая тахикардия или брадикардия. Пациенту порекомендуют пройти еще несколько обследований или повторить процедуру в другой день, если на результат повлияли внешние факторы.
  • У пожилых пациентов и людей, не ведущих здорового образа жизни, часто выявляют патологические изменения в миокарде диффузного или метаболического характера.
  • Запись о наличии неспецифических изменений промежутка ST-T говорит о необходимости в проведении дополнительных обследований. Выяснить истинную причину лишь с помощью электрокардиографии в данном случае нет возможности.
  • Выявленное нарушение реполяризации свидетельствует о неполноценном восстановлении желудочков после сокращения. Обычно влияют на процесс различные патологии и гормональные сбои. Для их обнаружения потребуется провести еще несколько обследований.

В большинстве своем заключения положительны. Изменения удается побороть коррекцией образа жизни и медикаментами. Неблагоприятный прогноз обычно при выявлении ишемической болезни, разрастания (гипертрофии) камер сердечной мышцы, аритмии и сбоях в проводимости импульсов.

Причины отклонений в синусовом ритме

Проявляется неправильный синусовый ритм под влиянием патологий или физиологических факторов. Отличаются формы сбоя в зависимости от частоты и ритмичности сокращений:

  • синусовая аритмия;
  • синусовая брадикардия;
  • синусовая тахикардия.

Несмотря на правильный источник сигналов, с возникшей проблемой следует бороться. Если не предпринимать никаких действий, то может развиться более тяжелая форма аритмии и проявятся опасные симптомы сбоев в гемодинамике.

Синусовая тахикардия

Синусовая форма тахикардии бывает патологической или физиологической. В первом случае она возникает из-за прочих заболеваний, а во втором – после стрессов и переутомления. На электрокардиограмме обычно выявляется учащение частоты сокращений от 100 до 220 в минуту и короткий интервал Р-Р.

Для приступа синусовой тахикардии характерны следующие симптомы:

  • ощущение сердцебиения;
  • нехватка воздуха;
  • общая слабость;
  • головокружение;
  • нарушение сна;
  • боль в груди;
  • шум в ушах.

Синусовая брадикардия

Приступы синусовой брадикардии, как и тахикардии, возникают в роли симптома прочих болезней или в виде реакции на физиологические факторы. Для них свойственно снижение ЧСС до 60 и менее ударов в минуту. На электрокардиограмме заметно увеличение расстояния между зубцами Р-Р.

Помимо замедления сердцебиения, во время приступа брадикардии проявляется такая симптоматика:

  • головокружение;
  • предобморочное состояние;
  • болевые ощущения в области сердца;
  • побледнение кожи;
  • звон в ушах;
  • быстрая утомляемость.

Синусовая аритмия

Синусовая разновидность аритмии обычно проявляется нерегулярным ритмом. Частота сердечных сокращений может резко увеличиваться или уменьшаться под влиянием различных раздражителей. Длина интервала Р-Р меняется.

Приступу синусовой аритмии характерны следующие симптомы:

  • ощущение замирания и перебоев сердца;
  • изменение цвета кожного покрова (посинение, покраснение);
  • ощущение нехватки воздуха;
  • приступы панической атаки;
  • болевой синдром в области сердца;
  • тремор конечностей;
  • предобморочное состояние или потеря сознания.

Особенности расшифровки ЭКГ у детей

Проводится электрокардиография у детей таким же образом, как и у взрослых. Проблемы могут возникнуть лишь с гиперактивными малышами. Предварительно их нужно успокоить и объяснить важность процедуры. Отличаются полученные результаты лишь частотой сердечных сокращений. В процессе активного роста сердцу приходится больше работать, чтобы снабжать все ткани организма в полном объеме. По мере развития ребенка сердцебиение постепенно приходит в норму.

Признаки синусового ритма у малышей аналогичны взрослым. Учащение ЧСС должно вписываться в допустимый возрастной предел. Если выявится очаг эктопических импульсов, то речь может идти о врожденном пороке развития сердца. Полностью устраняется он лишь хирургическим путем.

Случаи легкой синусовой аритмии чаще всего связаны с дыхательной системой. Во время вдоха учащается сердечный ритм и стабилизируется на выдохе. Подобные сбои свойственны детям и со временем проходят. При проведении ЭКГ дыхательную аритмию нужно учитывать, так как холодная кушетка, испуг и прочие факторы провоцируют ее усугубление.

Синусовую форму аритмии могут провоцировать более опасные причины:

  • гипоксия, возникшая в утробе матери;
  • высокое давление внутри черепа, выявленное сразу после рождения;
  • ревматизм;
  • миокардит;
  • инфекционные заболевания;
  • пороки сердца.

Из-за озвученных патологических процессов повышается вероятность развития осложнений, способных привести к летальному исходу и инвалидности. Среди менее тяжелых причин можно выделить активный рост, рахит и вегетососудистую дистонию. В большинстве случаев они проходят самостоятельно. Родителям достаточно давать ребенку витаминные комплексы и разнообразить его рацион.

Расшифровка электрокардиограммы при беременности

Во время вынашивания ребенка в организме женщины происходят существенные изменения, сказывающиеся на результатах электрокардиографии:

  • Повышение объема циркулирующей крови способствует развитию тахикардии и проявлению признаков перегрузки определенных отделов сердечной мышцы.
  • Растущая матка провоцируют смещение внутренних органов, что проявляется изменением расположения электрической оси сердца.
  • Гормональные всплески оказывают воздействие на все системы в организме, особенно нервную и сердечно-сосудистую. У женщины возникают приступы тахикардии после любых физических нагрузок. Повышается ЧСС обычно не более чем на 10-20 сокращений в минуту от нормы.

Возникшие изменения проходят самостоятельно после рождения ребенка, но в некоторых случаях перерастают в полноценный патологический процесс. Для его предотвращения необходимо наблюдаться у врача на протяжении всего срока беременности.

Значение букв и цифр на электрокардиограмме

Понять, о чем идет речь в электрокардиограмме, помогут определения латинских букв, которыми озаглавлены зубцы:

Название Описание
Q Показывает степень возбуждения левой перегородки. Допускается ¼ от длины зубца R. Превышение нормы может говорить о развитии некротических изменений в миокарде
R Визуализирует активность всех желудочковых стенок. Должен быть показан на всех кривых. При отсутствии хотя бы на 1 есть вероятность наличия гипертрофии желудочков
S Отображает момент возбуждения желудочков и перегородки между ними. В норме должен быть отрицательным и составлять1/3 от длины зубца R. Длительность варьируется от 0,02 до 0,03 сек. Превышение допустимого предела свидетельствует о внутрижелудочковой блокаде
P Показывает момент возбуждения предсердий. Расположен над изолинией. Длина не превышает 0,1 сек. Амплитуда варьируется от 1,5 до 2,5 мм. При гипертрофии правого предсердия, характерного «легочному сердцу», зубец P возрастает и приобретает заостренный конец. Рост левого предсердия проявляется расщеплением его верхушки на 2 части
T Выявляется положительным на первых 2 линиях. На VR отведении отрицателен. Слишком острая верхушка у зубца Т свойственна чрезмерному уровню калия в организме. При нехватке элемента он плоский и длинный
U Проявляется в редких случаях рядом с зубцом Т. Показывает степень возбуждения желудочков после сокращения

Не менее важно выяснить значения определенных сегментов и интервалов:

  • Интервал PQ показывает, за какое время проходит электрический импульс по сердечной мышце (от предсердий к желудочкам). При отсутствии раздражающих факторов длина не превышает 0,2 сек. Ориентируясь на данный показатель, врач оценит общее состояние проводниковой системы. Если наблюдается удлинение расстояния между зубцами P и Q, то проблема может заключаться в развитии блокады сердца.
  • По промежутку между зубцами R-R врач определит регулярность сокращений и подсчитает их.
  • Комплекс QRS помогает увидеть, как проводится сигнал по желудочкам.
  • Сегмент между зубцами S и T показывает момент прохождения волны возбуждения через желудочки. Его допустимая длина составляет 0,1-0,2 сек. Расположен сегмент на изолинии. Если он немного смещен, то можно заподозрить определенные патологические процессы:
    • выше на 1 мм и более – инфаркт миокарда;
    • ниже на 0,5 и более – ишемическая болезнь;
    • седловидная форма сегмента – перикардит.

Простому человеку будет непросто расшифровать электрокардиограмму. Для начала придется ознакомиться с определением латинских символов, которыми обозначены зубцы, особенностями интервалов между ними. Затем необходимо изучить виды сердечного ритма и общепринятые нормы частоты сердцебиений. Напоследок желательно просмотреть варианты заключений специалистов и общие принципы расшифровки. Ориентируясь изученную информацию, даже далекий от медицины человек сможет разобрать кардиограмму.

Миннесотский код экг норма

Миннесотский код появился в 1960 году на волне проведения в ведущих странах систематических популяционных исследований сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), как ответ на потребность в стандартизации электрокардиографии (ЭКГ).

Как известно, электрокардиография покоя 12 отведений является обязательным и одним из самых распространенных методов медицинского обследования. ЭКГ широко используется не только в клинической практике, но и при проведении массовых эпидемиологических исследований, нацеленных на оценку и сравнение распространенности ССЗ в популяциях разных регионов и стран. Однако, вариабельность результатов врачебного анализа ЭКГ, обусловленная различиями ЭКГ-школ, квалификацией специалистов и иными субъективными факторами, как правило, очень высокая. Для получения сопоставимых результатов исследований электрической активности сердца, проводимых на разных популяциях разными специалистами, известные исследователи эпидемиологии атеросклероза Блэкборн, Кейс, Симонсон из Миннесотского университета (штат Миннеаполис, США) разработали унифицированный метод описания изменений ЭКГ, названный Миннесотский код (МК) .

В настоящее время существует уже несколько усовершенствованных версий этого метода: 1968, 1982 и 2009 годов. Последняя версия изложена в Руководстве , в русском варианте существует версия МК 1982 года . Комментарии к его применению можно найти в книгах .

МК разработан с целью привести процесс описания ЭКГ к единообразию применительно к взрослому населению, хотя за неимением альтернативы использовался и в популяционных исследованиях детей. Показатели ЭКГ, включенные в этот классификатор электрокардиографических признаков, отбирались не по признаку их особой клинической значимости или исключительной физиологической сущности, а основаны на обширных статистических исследованиях вариабельности ЭКГ-параметров и анализа клинико-электрокардиографических соотношений. Их объединение в МК оказалось отчасти произвольным и явилось результатом компромисса, не удовлетворяющего полностью ни одну из обсуждавших их сторон. Тем не менее, эта классификация дает основу для регистрации ЭКГ-признаков в единых и точно установленных терминах и широко используется при проведении популяционных и иных кооперативных программ.

Миннесотский код состоит из 9 классов изменений:

  1. Типы зубцов Q и QS;
  2. Отклонение электрической оси сердца (ЭОС);
  3. Высокоамплитудные зубцы R;
  4. Соединение (точка J) и депрессия сегмента ST;
  5. Зубец Т;
  6. Нарушения атриовентрикулярной (АВ) проводимости. Этот класс включает также электрокардиостимуляторы.
  7. Нарушения внутрижелудочковой проводимости;
  8. Аритмии;
  9. Подъем сегмента ST. Прочие изменения, включая «низкоамплитудные QRS», «высокоамплитудные зубцы Т», «изменения зубца Р», «смещения переходной зоны», «технические дефекты записи».

Версия миннесотского кода 2009 включает еще и синдромы Бругада (класс 7) и ранней реполяризации желудочков (класс 9), расщепленные QRS (класс 7); в ней расширены признаки технических дефектов записи ЭКГ (класс 9), частично изменены и добавлены коды в классе 1 (Q (QS) изменения).

Каждое изменение на ЭКГ выражается в виде цифрового кода, состоящего из двух или трех цифр, разделенных дефисом. Первая цифра указывает на принадлежность к классу ЭКГ-признака (номер класса). Например, признаки класса 2 «отклонение ЭОС влево» кодируются как 2-1, «отклонение ЭОС вправо (от +120 о до -150о)» – как 2-2, «крайнее отклонение ЭОС (SISIISIII тип)» – как 2-4. Нормальная ЭКГ обозначается кодом 1-0.

Изменения Q (QS), ST и T (классы 1, 4 и 5, соответственно) кодируются с указанием локализации изменений первыми буквами их английских названий: передне-боковая (anterolateral, al), охватывающая отклонения выявленные в отведениях I, aVL V6; задняя или нижняя (posterior/inferior, p) – отклонения в отведениях II, III, aVF; передняя (anterior, a) – отклонения в отведениях V1-V5.

NB! В некоторых компьютерных программах вместо обозначений «al» (передне-боковая) и «p» (задняя локализация) применяют обозначения «l» (латеральная) и «i» (нижняя локализация), соответственно.

МК фактически является цифровым выражением не ЭКГ-заключения, а конкретного ЭКГ-изменения (ЭКГ-признака). Например, если на анализируемой ЭКГ в отведении aVL имеется зубец Q длительностью ≥0,04c, а амплитуда зубца R≥3 мм при условии калибровки 1 мВ=10 мм, в заключении ставится код 1-1-3al (класс 1). Если в отведении aVF длительность зубца Q≥0,05 c, в заключении будет указан код 1-1-5p. Если в любом из отведений V2, V3, V4 или V5 имеется отрицательный зубец Т с амплитудой не менее 5 мм, в заключении следует поставить код 5-1а (класс 5). В каком бы исследовании, каким бы врачом-кодировщиком ни был поставлен код 1-1-3al или 1-1-5p, или 5-1а, они всегда будут означать наличие на ЭКГ только этих перечисленных изменений в характеристиках зубцов и интервалов.

Даже если МК-заключение похоже на традиционное ЭКГ-заключение, например, код 7-1-1 «полная блокада левой ножки», оно кодирует не любое проявление блокады левой ножки, а только конкретный набор признаков: длительность QRS≥0,12 c в любом из отведений I, II, III, aVL, aVF при условии, что показатель, называемый «время внутреннего отклонения зубца R», равен не менее 0,06 c в любом из следующих отведений I, II, III, aVL, V5, V6.

Многие авторы в числовом коде выражают глобальное последствие оценки ЭКГ (например: 0 = норма; 1 = форма, атипичная; 2 =граничная форма; 3 = патологическая форма).

В семидесятые годы исследователи из|с| университета в Миннесоте предоставили ЭКГ следующие девять классов-кодов

код 1 — для волн Q и S;

код 2 — для отклонения оси QRS-комплекса;

код 3 — для амплитуды волны R;

код 4 — характер сегмента ST; ?

код 5 — для волны Т;

код 6 — для нарушений атриовентрикулярного ведения;

код 7 — для нарушений інтравентрикулярного| ведения;

код 8 — для аритмии;

код 9 — для разных|различных| значений (малая амплитуда QRS-комплекса, елевація| сегмента ST, и тому подобное).

Для физических нагрузок (например, на ергометрі|) в Миннесотовому коде есть еще дополнительные 6|б| кодов (с 10 по 15-й).

Каждый код включает ряд| субкодов, которые|какие| детальнее характеризуют соответствующий графоелемент| (например, в Т-волне ее полярность — позитивная|положительная|, негативная, биполярная или плоскостная) и амплитуду, крутизну.

Очень детальная классификация сегмента ST, аритмии и нарушений ведения возбуждения.

Способы кодировки ЭКГ в прежнем|бывшем| Советском Союзе : математический анализ соответствующего сигнала ЭКГ — во временной|временной| области (метод А) и в частотной (метод В):

— метод А — в отведениях III и а VF считывают (эквидистантно) в области QRS комплекса 10 значений сигнала, а в интервале ST и волны Т — по 9 значений. Это множество из 38 чисел характеризует соответствующую ЭКГ;

Рисунок| 13- Кодировки ЭКГ в частотной области (метод В)

Из|с| полученных ординат в трех определенных интервалах PQ QRS,SТ-Т для одного из сигналов ЭКГ (например, для II отведения) проводят разложение|расклад| в ряд Фурье.

Дата добавления: 2014-01-13 ; Просмотров: 1208 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Для унификации диагностических критериев, используемых для исследования, предложено несколько подходои. Эти подходи могут быть полуавтоматическими, из которых самым известным является миннесотский код, хотя и были описаны другие коды, или автоматическими, включая все системы компьютерной интерпретации. Системы унификации были применены в диагностике увеличения полостей сердца, размеров, зоны инфаркта, желудочковой функции и т. д. Они будут описаны в соответствующих главах.

Миннесотский код, системы подсчета и диагностические критерии в целом особенно важны в случаях, когда нарушения распознаются с помощью ЭКГ (нарушение проводимости, преждевременное возбуждение и аритмии). Их специфичность и чувствительность невелики при увеличении желудочков, инфаркте миокарда и изменениях реполяризации.
Вкратце прокомментируем интерпретацию ЭКГ с помощью миннесотского кода. Заинтересованному читателю можно рекомендовать специальные работы.

Миннесотский код — это классификация некоторых параметров, широко используемых в интерпретации ЭКГ. Эти параметры разделены на 9 независимых друг от друга категорий, изучаются в различных отведениях, используя критерии для оценки предполагаемого заболевания сердца. Определенным критериям соответствует определенный код. Обоснованность критериев получена на основании клинических и патоморфологических данных.

Компьютерный анализ ЭКГ

Читатель, которого интересуют технические детали процесса сбора, обработки и интерпретации данных, может обратиться к соответствующей литературе.
Для изучения кривой ЭКГ собираются многочисленные показатели в точках, приведенных на рисунке. Эти показатели заносятся в память и позднее сравниваются с нормальными «значениями», которые были также тщательно изучены. Кривая ЭКГ, таким образом, зависит от выражения цифрами величины и полярности в точках, в которых отсчитываются начало и развитие кривой, ее форма и т. д..

Компьютер ставит диагноз по программе, ранее введенной в него. В настоящее время следующие системы программ наиболее часто используются те, что основаны на ЭКГ диагнозе, поставленном с помощью 12 стандартных отведений, и те, что используют только три ортогональных отведения. Последняя система функционирует более быстро и экономично, но недостатком ее является то, что врачи больше привыкли к расшифровке записей, полученных с помощью 12 стандартных отведений, чем к тем, что получены с помощью трех ортогональных отведений. После исследований Caceres и Pipberger на этих двух первых программах были основаны различные системы.

Очевидно, чем совершеннее программа, тем точнее диагноз, поставленный компьютером. По этой причине программы должны периодически пересматриваться. Естественно, с компьютером связаны трудности расшифровки ЭКГ, особенно если имеют место аритмии, но их надежность в исследованиях распространенности аритмий очень высока. Имеются программы, которые различают нормальные и измененные ЭКГ с 0,20% ложноотрицательных данншх, но все еще с 5—10% ложноположительных данных. В результате интерпретация ЭКГ с помощью компьютера в основном достоверна при скрининговых исследованиях при условии, что случаи нарушений будут изучены врачом. Тем не менее процент ошибок в случае измененной ЭКГ больше; таким образом, при увеличении левого желудочка сумма ложноположительных и ложноотрицательных результатов составляет более 30% при применении отдельных систем.

По данным Feruglio преимущества компьютерных систем таковы:
а) экономия времени, врачу удается просмотреть большее число электрокардиограмм;
б) улучшение контроля за качеством интерпретации ЭКГ и сокращение расхождений, наблюдаемых у одного врача н у нескольких;
в) создание службы расшифровки ЭКГ для небольших медицинских учреждений, где нет соответствующей кардиологической службы;
г) улучшение хранения и выдачи ЭКГ, ускорение процесса расшифровки и сокращение времени обработки данных техническими работниками;
д) облегчение проведения клинических исследований и изучения распространенности.

Фразы-запоминалки

Активные темы

  • Роман Абрамович заплатил немцам 240 тысяч евро, чтобы они убрали… (268)

    ВесеннийСон События 21:56

  • Пожарные? Не мешайте спать, пожарные… (53)

    Spellbound Видео 21:56

  • СССР и Россия в нескольких цифрах и фактах (226)

    MrME Инкубатор 21:56

  • Главврача станции скорой помощи уволили из-за таскания пациента … (18)

    Ruff70 Инкубатор 21:56

  • А ударим в субботу по итальянцам (59)

    Сканда Инкубатор 21:56

  • Картинки. Не совсем субботние (117)

    sergeantGY Картинки 21:56

  • Пара под тяжёлыми наркотиками на автозаправке (2)

    vdc Инкубатор 21:56

  • Резко снизятся цены на лекарства. В Израиле … (10)

    georgigolova Инкубатор 21:56

  • Бездетный алиментщик (424)

    GhjcnjNfr Тексты 21:56

  • Росгвардия в Новосибирске покупает для своих автомобилей наклейк… (188)

    snob2 События 21:55

  • Весёлый и Грустный разбойники из «Айболит 66» (22)

    shima Инкубатор 21:55

  • Самооборона в США (238)

    mehanizm Картинки 21:55

  • Даже не знаю ,куда больше? (13)

    Zb8 Инкубатор 21:55

  • Эрдоган сообщил о просьбе к Путину «уйти с пути» Турции в Сирии (390)

    DarkIngener События 21:55

  • Немного о кредите на дом в Германии. (18)

    Supervisor Инкубатор 21:55

Стандартная электрокардиография в педиатрической практике

Электрокардиография (ЭКГ) остается одним из самых распространенных методов обследования сердечно-сосудистой системы и продолжает развиваться и совершенствоваться. На основе стандартной электрокардиограммы предложены и широко используются различные модификации ЭКГ: холтеровское мониторирование, ЭКГ высокого разрешения, пробы с дозированной физической нагрузкой, лекарственные пробы .

Отведения в электрокардиографии

Понятие «отведение электрокардиограммы» означает регистрацию ЭКГ при наложении электродов на определенные участки тела, обладающие разными потенциалами. В практической работе в большинстве случаев ограничиваются регистрацией 12 отведений: 6 от конечностей (3 стандартных и 3 «однополюсных усиленных») и 6 грудных — однополюсных. Классическим методом отведений, предложенным Эйнтховеном, является регистрация стандартных отведений от конечностей, обозначаемых римскими цифрами I, II, III .

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергом в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей. Данные отведения обозначаются следующим образом: aVR, aVL, aVF. Обозначения усиленных отведений от конечностей происходят от первых букв английских слов: а — augmented (усиленный), V — voltage (потенциал), R — right (правый), L — left (левый), F — foot (нога).

Однополюсные грудные отведения обозначают латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами:

отведение V1 — активный электрод, расположенный в четвертом межреберье по правому краю грудины;

V2 — в четвертом межреберье по левому краю грудины;

V3 — между V2 и V4;

V4 — в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

V5 — в пятом межреберье по передней подмышечной линии;

V6 — в пятом межреберье по средней подмышечной линии.

С помощью грудных отведений можно судить о состоянии (величине) камер сердца. Если обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию либо требуется уточнение некоторых количественных параметров, используют дополнительные отведения. Это могут быть отведения

V7 — V9, правые грудные отведения — V3R-V6R .

Техника регистрации электрокардиограммы

ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех. Исследование проводится после 15-минутного отдыха натощак или не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Пациент должен быть раздет до пояса, голени следует освободить от одежды. Необходимо использовать электродную пасту для обеспечения хорошего контакта кожи с электродами. Плохой контакт или появление мышечной дрожи в прохладном помещении может исказить электрокардиограмму. Исследование, как правило, проводится в горизонтальном положении, хотя в настоящее время стали также осуществлять обследование в вертикальном положении, так как при этом изменение вегетативного обеспечения приводит к изменению некоторых электрокардиографических параметров .

Необходимо регистрировать не менее 6-10 сердечных циклов, а при наличии аритмии значительно больше — на длинную ленту.

Нормальная электрокардиограмма

На нормальной ЭКГ различают 6 зубцов, обозначаемых буквами латинского алфавита: P, Q, R, S, T, U. Кривая электрокардиограммы (рис. 1) отражает следующие процессы: систолу предсердий (зубец Р), артиовентрикулярное проведение (интервал P-R или, как его раньше обозначали — интервал Р-Q), систолу желудочков (комплекс QRST) и диастолу — интервал от конца зубца Т до начала зубца Р. Все зубцы и интервалы характеризуются морфологически: зубцы — высотой (амплитудой), а интервалы — временной продолжительностью, выражаемой в миллисекундах. Все интервалы — частотозависимые величины. Соотношение между частотой сердечных сокращений и продолжительностью того или другого интервала приводится в соответствующих таблицах. Все элементы стандартной электрокардиограммы имеют клиническую интерпретацию.

Рисунок 1. Нормальная электрокардиограмма

Анализ электрокардиограммы

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники ее регистрации: исключить наличие разнообразных помех, искажающих кривую ЭКГ (мышечный тремор, плохой контакт электродов с кожей), необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта (она должна соответствовать 10 мм). Расстояние между вертикальными линиями равно 1 мм, что при движении ленты со скоростью 50 мм/с соответствует 0,02 с, а при скорости 25 мм/с — 0,04 с. В педиатрической практике предпочтительна скорость 50 мм/с, поскольку на фоне физиологической возрастной тахикардии возможны ошибки при подсчете интервалов при скорости движения ленты 25 мм/с.

Кроме того, целесообразно проводить съемку ЭКГ со сменой положения пациента: в клино- и ортоположении, так как при этом изменение характера вегетативного обеспечения может способствовать изменению некоторых параметров электрокардиограммы — изменение характеристики водителя ритма, изменение характера нарушения ритма, изменение частоты сердечных сокращений, изменение характеристик проводимости .

Общая схема анализа ЭКГ включает несколько составляющих.

  • Анализ сердечного ритма и проводимости:
    — определение источника возбуждения;
    — подсчет числа сердечных сокращений;
    — оценка регулярности сердечных сокращений;
    — оценка функции проводимости.
  • Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной поперечной осей:
    — положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости (повороты вокруг переднезадней оси, сагиттальной);
    — поворотов сердца вокруг продольной оси;
    — поворотов сердца вокруг поперечной оси.
  • Анализ предсердного зубца Р.
  • Анализ желудочкового комплекса QRST:
    — анализ комплекса QRS;
    — анализ сегмента RS-T;
    — анализ зубца Т;
    — анализ интервала Q-T.
  • Электрокардиографическое заключение.

Анализ сердечного ритма и проводимости

Определение источника возбуждения производится по определению полярности зубца Р и по его положению относительно комплекса QRS. Синусовый ритм характеризуется наличием во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS. При отсутствии этих признаков диагностируется несинусовый ритм: предсердный, ритм из АВ-соединения, желудочковые ритмы (идиовентрикулярные), мерцательная аритмия.

Подсчет числа сердечных сокращений проводится с помощью различных методов. Самый современный и простой метод — подсчет с помощью специальной линейки. При отсутствии таковой можно воспользоваться следующей формулой:

ЧСС = 60 R-R,

где 60 — число секунд в минуте, R-R — длительность интервала, выраженная в секундах.

При неправильном ритме можно ограничиться определением минимальной и максимальной ЧСС, указав этот разброс в «Заключении».

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R (или S). Разброс полученных величин не должен превышать 10% от средней продолжительности интервала R-R. Показано, что синусовая аритмия той или иной степени выраженности наблюдается у 94% детей. Условно выделены V степеней выраженности синусовой аритмии:

I степень — синусовая аритмия отсутствует или колебания частоты сердечных сокращений в перечислении на 1 мин не превышают 5 сокращений;

II степень — слабо выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 6-10 сокращений в 1 мин;

III степень — умеренно выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 11-20 сокращений в 1 мин;

IV степень — выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 21-29 сокращений в 1 мин;

V степень — резко выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 30 и более сокращений в 1 мин. Синусовая аритмия — явление, присущее здоровым детям всех возрастов .

Кроме физиологически наблюдаемой синусовой аритмии, неправильный (нерегулярный) ритм сердца может наблюдаться при различных вариантах аритмий: экстрасистолии, мерцательной аритмии и других.

Оценка функции проводимости требует измерения продолжительности зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительности интервала P-Q (P-R) (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). Увеличение длительности интервалов и зубцов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

Интервал P-Q (P-R) соответствует времени прохождения импульса из синусового узла к желудочкам и колеблется в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений. Он измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q, а при отсутствии зубца Q — до начала зубца R. Нормальные колебания интервала P-R находятся между 0,11-0,18 с. У новорожденных интервал P-R равен 0,08 с, у грудных — 0,08- 0,16 с, у более старших — 0,10-0,18 с. Замедление атриовентрикулярной проводимости может быть обусловлено вагусным влиянием .

Интервал P-R может быть укороченным (менее 0,10 с) в результате ускоренного проведения импульса, нарушений иннервации, из-за наличия дополнительного пути быстрого проведения между предсердиями и желудочками. На рисунке 3 представлен один из вариантов укорочения интервала P-R.

На данной электрокардиограмме (см. рис. 2) определяются признаки феномена Вольффа-Паркинсона-Уайта, включающего: укорочение интервала P-R менее 0,10 с, появление дельта-волны на восходящем колене комплекса QRS, отклонение электрической оси сердца влево. Кроме того, могут наблюдаться вторичные ST-T-изменения. Клиническое значение представленного феномена заключается в возможности формирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии по механизму re-entry (повторного входа импульса), так как дополнительные проводящие пути обладают укороченным рефрактерным периодом и восстанавливаются для проведения импульса быстрее, чем основной путь .

Рисунок 2. ЭКГ ребенка В. Г., 14 лет. Диагноз: феномен Вольффа-Паркинсона-Уайта

Определение положения электрической оси сердца

Повороты сердца вокруг переднезадней оси. Принято различать три условные оси сердца, как органа, находящегося в трехмерном пространстве (в грудной клетке).

Сагиттальная ось — переднезадняя, перпендикулярная фронтальной плоскости, проходит спереди назад через центр массы сердца. Поворот против часовой стрелки по этой оси приводит сердце в горизонтальное положение (смещение электрической оси комплекса QRS влево). Поворот по часовой стрелке — в вертикальное положение (смещение электрической оси QRS вправо).

Продольная ось анатомически проходит от верхушки сердца к правому венозному отверстию. При повороте по часовой стрелке по этой оси (с обзором со стороны верхушки сердца) большую часть передней поверхности сердца занимает правый желудочек, при повороте против часовой стрелки — левый.

Поперечная ось проходит через середину основания желудочков перпендикулярно продольной оси. При повороте вокруг этой оси наблюдается смещение сердца верхушкой вперед или верхушкой назад.

Основное направление электродвижущей силы сердца представляет собой электрическую ось сердца (ЭОС). Повороты сердца вокруг условной переднезадней (сагиттальной) оси сопровождаются отклонением ЭОС и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Повороты сердца вокруг поперечной или продольной осей относятся к так называемым позиционным изменениям.

Определение ЭОС проводится по таблицам. Для этого сопоставляют алгебраическую сумму зубцов R и S в I и III стандартных отведениях.

Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:

  • нормальное положение, когда угол альфа составляет от +30° до +69°;
  • вертикальное положение — угол альфа от +70° до +90°;
  • горизонтальное положение — угол альфа от 0° до +29°;
  • отклонение оси вправо — угол альфа от +91° до +180°;
  • отклонение оси влево — угол альфа от 0° до — 90°.

Характер расположения сердца в грудной клетке, а соответственно, и основное направление его электрической оси во многом определяются особенностями телосложения. У детей, отличающихся астеническим телосложением, имеет место вертикальное расположение сердца. У детей гиперстенической конституции, а также при высоком стоянии диафрагмы (метеоризм, асцит) — горизонтальное, с отклонением верхушки влево. Более значительные повороты ЭОС вокруг переднезадней оси как вправо (более +90°), так и влево (менее 0°), как правило, обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце. Классическим примером отклонения электрической оси вправо может явиться ситуация при дефекте межжелудочковой перегородки или при тетраде Фалло. Примером гемодинамических изменений, приводящих к отклонению электрической оси сердца влево, является недостаточность аортального клапана.

Более простой способ ориентировочного определения направления ЭОС — найти отведение от конечностей, в котором самый высокий зубец R (без зубца S или с минимальным зубцом S). Если максимальный зубец R в I отведении — горизонтальное положение ЭОС, если во II отведении — нормальное положение, если в aVF — вертикальное. Регистрация максимального зубца R в отведении aVL свидетельствует об отклонении ЭОС влево, в III отведении — об отклонении ЭОС вправо, если же максимальный зубец R в отведении aVR — положение ЭОС определить невозможно.

Анализ предсердного зубца Р

Анализ зубца Р включает: изменение амплитуды зубца Р; измерение длительности зубца Р; определение полярности зубца Р; определение формы зубца Р.

Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его длительность — от начала до окончания зубца. В норме амплитуда зубца Р не превышает 2,5 мм, а его длительность — 0,10 с.

Поскольку синусовый узел расположен в верхней части правого предсердия между устьями верхней и нижней полых вен, то восходящая часть синусового узла отражает состояние возбуждения правого предсердия, а нисходящая — состояние возбуждения левого предсердия, при этом показано, что возбуждение правого предсердия происходит раньше левого на 0,02-0,03 с. Нормальный зубец Р по форме закругленный, пологий, с симметричным подъемом и спуском (см. рис. 1). Прекращение возбуждения предсердий (реполяризации предсердий) не находит отражения на электрокардиограмме, так как сливается с комплексом QRS. При синусовом ритме направление зубца Р положительное.

У нормостеников зубец Р положителен во всех отведениях, кроме отведения aVR, где все зубцы электрокардиограммы отрицательные. Наибольшая величина зубца Р — во II стандартном отведении. У лиц астенического телосложения величина зубца Р увеличивается в III стандартном и aVF-отведениях, при этом в отведении aVL зубец Р может даже стать отрицательным.

При более горизонтальном положении сердца в грудной клетке, например у гиперстеников, зубец Р увеличивается в отведениях I и aVL и уменьшается в отведениях III и aVF, а в III стандартном отведении зубец Р может стать отрицательным.

Таким образом, у здорового человека зубец Р в отведениях I, II, aVF всегда положительный, в отведениях III, aVL — может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR — всегда отрицательный.

Анализ желудочкового комплекса QRST

Комплекс QRST соответствует электрической систоле желудочков и рассчитывается от начала зубца Q до конца зубца Т.

Составляющие электрической систолы желудочков: собственно комплекс QRS, сегмент ST, зубец Т.

Ширина начального желудочкового комплекса QRS характеризует продолжительность проведения возбуждения по миокарду желудочков. У детей продолжительность комплекса QRS колеблется от 0,04 до 0,09 с, у детей грудного возраста — не шире 0,07 с.

Зубец Q — это отрицательный зубец перед первым положительным в комплексе QRS. Положительным зубец Q может быть только в одной ситуации: врожденной декстракардии, когда он в I стандартном отведении обращен кверху. Зубец Q обусловлен распространением возбуждения из АВ-соединения на межжелудочковую перегородку и сосочковые мышцы. Этот наиболее непостоянный зубец ЭКГ может отсутствовать во всех стандартных отведениях. Зубец Q должен отвечать следующим требованиям: в отведениях I, aVL, V5, V6, не превышать 4 мм по глубине, или 1/4 своего R, а также не превышать 0,03 с по продолжительности. Если зубец Q не отвечает этим требованиям, необходимо исключить состояния, обусловленные дефицитом коронарного кровотока . В частности, у детей нередко в качестве врожденной патологии коронарных сосудов выступает аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (АОЛКА от ЛА или синдром Блантда-Уайта-Гарланда) . При этой патологии «коронарный» зубец Q чаще всего стойко выявляется в отведении aVL (рис. 3).

Рисунок 3. ЭКГ ребенка Р. Б., 4 года. Диагноз: аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии

На представленной электрокардиограмме (см. рис. 3) выявляется отклонение электрической оси сердца влево. В отведении aVL зубец Q составляет 9 мм, при высоте своего R = 15 мм, продолжительность зубца Q — 0,04 с. При этом в I стандартном отведении продолжительность зубца Q составляет также 0,04 с, в этом же отведении — выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии интервала S-T. Предполагаемый диагноз — аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии — был подтвержден эхокардиографически, а затем при коронарографии.

В то же время у детей грудного возраста глубокий зубец Q может быть в отведении III, aVF, а в отведении aVR весь желудочковый комплекс может иметь вид QS.

Зубец R состоит из восходящего и нисходящего колен, всегда направлен кверху (кроме случаев врожденной декстракардии), отражает биопотенциалы свободных стенок левого и правого желудочков и верхушки сердца. Большое диагностическое значение имеют соотношение зубцов R и S и изменение зубца R в грудных отведениях. У здоровых детей в отдельных случаях отмечается разная величина зубца R в одном и том же отведении — электрическая альтернация.

Зубец S, так же как и зубец Q, — непостоянный отрицательный зубец ЭКГ. Он отражает несколько поздний охват возбуждением отдаленных, базальных участков миокарда, наджелудочковых гребешков, артериального конуса, субэпикардиальных слоев миокарда.

Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации миокарда желудочков, т. е. процесс восстановления миокарда или прекращения возбуждения миокарда желудочков. Состояние зубца Т, наряду с характеристиками сегмента RS-T, — маркер обменных процессов в миокарде желудочков. У здорового ребенка зубец Т — положительный во всех отведениях, кроме aVR и V1. При этом в отведениях V5, V6 зубец Т должен составлять 1/3-1/4 своего R.

Сегмент RS-T — отрезок от конца QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т — соответствует периоду полного охвата возбуждением желудочков. В норме смещение сегмента RS-T вверх или вниз допустимо в отведениях V1-V3 не более 2 мм . В отведениях, наиболее отдаленных от сердца (в стандартных и однополюсных от конечностей), сегмент RS-T должен находиться на изолинии, возможное смещение вверх или вниз не более 0,5 мм. В левых грудных отведениях сегмент RS-T регистрируется на изолинии. Точка перехода QRS в сегмент RS-T обозначается как точка RS-T — соединения j (junction — соединение).

За зубцом Т следует горизонтальный интервал Т-Р, соответствующий периоду, когда сердце находится в состоянии покоя (период диастолы).

Зубец U появляется через 0,01-0,04 с после зубца Т, имеет ту же полярность и составляет от 5 до 50% высоты зубца Т. До настоящего времени четко не определено клиническое значение зубца U.

Интервал Q-T. Продолжительность электрической систолы желудочков имеет важное клиническое значение, поскольку патологическое увеличение электрической систолы желудочков может быть одним из маркеров появления угрожающих жизни аритмий.

Электро кардиограф ические признаки гипертрофии и перегрузок полостей сердца

Гипертрофия сердца — это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы . Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку при наличии приобретенных или врожденных пороков сердца либо при повышении давления в малом или большом круге кровообращения.

Электрокардиографические изменения при этом обусловлены: увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца; замедлением проведения по нему электрического импульса; ишемическими, дистрофическими и склеротическими изменениями в измененной мышце сердца.

Однако следует отметить, что широко используемый в литературе термин «гипертрофия» не всегда строго отражает морфологическую сущность изменений. Нередко дилатация камер сердца имеет те же электрокардиографические признаки, что и гипертрофия, при морфологической верификации изменений.

При анализе ЭКГ следует учитывать переходную зону (рис. 4) в грудных отведениях.

Рисунок 4. Состояние основных зубцов лектрокардиограммы в грудных отведениях. Переходная зона

Переходная зона определяется отведением, в котором зубцы R и S, т. е. их амплитуда по обе стороны изоэлектрической линии, равны (см. рис. 4). У здоровых детей старшего возраста переходная зона QRS , как правило, определяется в отведениях V3, V4. При изменении соотношения векторных сил переходная зона перемещается в сторону их преобладания. Например, при гипертрофии правого желудочка переходная зона перемещается в позицию левых грудных отведений и наоборот.

Признаки перегрузок предсердий

Электрокардиографические признаки перегрузки левого предсердия формируют электрокардиографический комплекс признаков, называемый в литературе Р-mitrale. Увеличение левого предсердия является следствием митральной регургитации при врожденной, приобретенной (вследствие ревмокардита или инфекционного эндокардита), относительной митральной недостаточности или митрального стеноза. Признаки перегрузки левого предсердия представлены на рисунке 5.

Увеличение левого предсердия (см. рис. 5) характеризуется:

  • увеличением общей продолжительности (ширины) зубца Р более 0,10 с;
  • уширенным двугорбым зубцом Р в отведениях I, aVL, V5-V6;
  • наличием выраженной отрицательной фазы зубца Р в отведении V1 (более 0,04 с по продолжительности и более 1 мм по глубине).

Рисунок 5. ЭКГ ребенка К. И., 12 лет. Диагноз: ревматизм, возрастной ревмокардит, недостаточность митрального клапана

Поскольку удлинение зубца Р может быть обусловлено не только увеличением левого предсердия, но и внутрипредсердной блокадой, то наличие выраженной отрицательной фазы зубца Р в отведении V1 более важно при оценке перегрузки (гипертрофии) левого предсердия. В то же время выраженность отрицательной фазы зубца Р в отведении V1 зависит от частоты сердечных сокращений и от общих характеристик вольтажа зубцов.

Электрокардиографические признаки перегрузки (гипертрофии) правого предсердия формируют комплекс признаков, называемый Р-pulmonale, поскольку развивается он при легочной патологии, а также при хроническом легочном сердце. Однако у детей эти состояния встречаются нечасто. Поэтому основными причинами увеличения правого предсердия являются врожденные пороки сердца, например аномалия трехстворчатого клапана Эбштейна, а также первичные изменения легочной артерии — первичная легочная гипертензия.

Рисунок 6. ЭКГ ребенка В. С., 13 лет. Первичная легочная гипертензия

Признаки увеличения правого предсердия представлены на рисунке 6.

    Увеличение правого предсердия (см. рис. 6) характеризуется:

  • высокоамплитудным зубцом Р с заостренной вершиной в отведениях II, III, aVF, данный признак обязателен в отведении V1 или V2;
  • длительностью зубца Р, не превышающей 0,10 с.

На рисунке 6 кроме признаков перегрузки правого предсердия отмечаются также признаки перегрузки правого желудочка.

Признаки перегрузок(гипертрофии) желудочков

Поскольку в норме ЭКГ отражает активность только левого желудочка, электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка подчеркивают (утрируют) норму. Там, где в норме высокий зубец R (в отведении V4, положение которого совпадает с левой границей сердца), он становится еще выше; где в норме глубокий зубец S (в отведении V2), он становится еще глубже.

Предложено много вольтажных критериев перегрузки (гипетрофии) левого желудочка — более 30. К наиболее известным относится индекс Соколова-Лайона: сумма амплитуд зубца R в отведении V5 или V6 (там, где больше) и S в отведении V1 или V2 (там, где больше) более 35 мм. Однако на амплитуду зубцов в грудных отведениях влияют пол, возраст и конституция пациента. Так, увеличение вольтажа зубцов может наблюдаться у худощавых людей молодого возраста. Поэтому большое значение имеют вторичные изменения конечной части желудочкового комплекса: смещение интервала S-T и зубца Т. Как признак относительного дефицита коронарного кровотока, возможно углубление зубца Q в отведениях V5, V6. Но при этом зубец Q не должен превышать более 1/4 своего R и 4 мм по глубине, поскольку данный признак указывает на первичную коронарную патологию .

Преобладающая дилатация левого желудочка имеет следующие признаки: R в V6 больше, чем R в V5, больше, чем R в V4 и больше 25 мм; внезапный переход от глубоких зубцов S к высоким зубцам R в грудных отведениях; смещение переходной зоны влево (к V4) (рис. 7).

Рисунок 7. ЭКГ ребенка Г. Ш., 3 года. Диагноз: врожденная недостаточность митрального клапана

Признаками преоблающей гипертрофии миокарда левого желудочка является депрессия (смещение ниже изолинии) сегмента S-T в отведении V6, возможно, и в V5 (рис. 8) .

Рисунок 8. ЭКГ ребенка Г. Ш., 3 года. Диагноз: врожденная недостаточность митрального клапана

Электрокардиографические признаки перегрузки (гипертрофии) правого желудочка появляются, когда его масса увеличивается в 2-3 раза. Самый надежный признак гипертрофии правого желудочка — комплекс qR в отведении V1.

Дополнительными признаками являются вторичные изменения в виде смещения сегмента S-T и изменения зубца Т. При некоторых патологических состояниях, в частности при дефекте межпредсердной перегородки, гипертрофия правого желудочка демонстрируется также неполной блокадой правой ножки пучка Гиса в виде rsR в отведении V1 (рис. 9) .

Рисунок 9. ЭКГ ребенка М. К., 8 лет. Диагноз: дефект межпредсердной перегородки

В заключение следует отметить, что стандартная электрокардиограмма очень важна для адекватной диагностики при соблюдении нескольких правил. Это, во-первых, проведение съемки электрокардиограммы со сменой положения тела, что позволяет первично дифференцировать органическое и неорганическое повреждение сердца. Во-вторых, это выбор оптимальной скорости съемки — у детей 50 мм/с. И наконец, следует проводить анализ электрокардиограммы с учетом индивидуальных особенностей ребенка, в том числе его конституции.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Редакция приносит свои извинения за опечатки

В выходных данных статьи «Ящур», № 8 2004, следует читать:

В статье И. Ю. Фофановой «Некоторые вопросы патогенеза внутриутробных инфекций», № 10.2004. На странице 33 во 2-й колонке слева направо следует читать: «Во II триместре (после уточнения диагноза) показано применение антибактериальной терапии с учетом чувствительности антибиотиков (пенициллинового ряда или макролидов). Назначение амоксиклава, аугментина, ранклава, азитрокса, сумамеда при беременности возможно, только когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка. Несмотря на то, что в экспериментальных исследованиях тератогенного действия этих препаратов выявлено не было, применения их во время беременности следует избегать».

Е. В. Мурашко, кандидат медицинских наук, доцент РГМУ, Москва