Как исправить воронкообразную деформацию грудной клетки?

Содержание

Деформация грудной клетки

Под деформацией грудной клетки понимают изменение формы и размера грудной клетки. Она может быть врожденной и приобретенной, но всегда оказывает отрицательное влияние на внутренние органы. Деформированная грудь является достаточно распространенной проблемой в наше время и встречается у 1-2-х человек на тысячу.

Виды и классификация

Существует 2 основных типа деформаций груди: врожденные (диспластические) и приобретенные. Последние могут быть следствием травм, воспалительных патологий и хирургических вмешательств на сердце, легких и других органах грудной полости. Иногда искажение формы груди вызывает торакопластика (удаление одного или нескольких ребер) в связи с какой-либо врожденной деформацией.

Приобретенная деформация грудной клетки может развиваться после перенесенных гнойных болезней органов грудной полости или стенки – например, гнойного плеврита, кавернозного туберкулеза, остеомиелита, рахита и пр. На стороне поражения в этом случае окружность грудной клетки сильно уменьшается, а межреберные промежутки сужаются. В результате искривляется позвоночник в грудном отделе.

Стоит отметить, что подобные деформации, возникающие на фоне инфекционно-воспалительных процессов, встречаются чрезвычайно редко. Это объясняется, во-первых, своевременным выявлением опасных заболеваний, во-вторых, эффективностью современной антибактериальной терапии.

Посттравматические деформации возможны после переломов ребер, тела либо рукоятки грудины. В детском возрасте такие повреждения довольно легко корректируются в силу мягкости и мобильности скелета, чего нельзя сказать о взрослых.

У маленьких детей причиной развития деформации может быть рахит, возникающий во время интенсивного роста. Это заболевание сопровождается расстройством костеобразования и недостаточной минерализацией костей из-за нехватки кальция. При рахите грудная клетка расширяется в передне-заднем размере, ее нижний край втягивается, а тело и мечевидный отросток грудины выдвигаются вперед, напоминая киль. Поэтому такая деформация называется килевидной.

Ладьевидное вдавление – это еще один тип деформации грудины, возникающий очень редко. Его причиной является болезнь сирингомиелия, которая затрагивает спинной мозг. Кости утрачивают свою жесткость и искривляются в верхней и средней части груди.

Приобретенная деформация грудной клетки у подростков может быть следствием искривления позвоночника – сколиоза. У взрослых конфигурация груди способна изменяться при легочной эмфиземе: из-за расширения в передне-заднем направлении грудная клетка приобретает бочкообразную форму.

Среди врожденных деформаций грудной клетки наиболее часто встречается воронкообразная деформация, несколько реже – килевидная. К редким типам деформаций относится синдром Поланда и синдром Жена, а также дефекты грудины, связанные с нетипичным расположением сердца.

Врожденная деформация грудной клетки у ребенка (ВДГК)

При врожденных деформациях меняется форма передней поверхности груди, наблюдается недоразвитие грудины, ребер или мышц. Зачастую некоторые ребра могут вовсе отсутствовать. В подавляющем большинстве случаев (более 90% от всех грудных деформаций) диагностируется искривление груди по типу воронки.

Воронкообразная грудная клетка представляет собой западение передних отделов грудины внутрь. Точная причина появления данного дефекта не установлена. Однако нет сомнений в его генетическом происхождении, что подтверждается наличием такой же патологии у близких родственников пациентов. Кроме того, очень часто воронкообразной деформации сопутствуют и другие пороки развития.

Непосредственной причиной является дисплазия хрящевой и соединительной ткани, которая может проявляться не только до рождения ребенка, но и в процессе его дальнейшего роста. С возрастом патология нередко прогрессирует и приводит к негативным последствиям:

  • искривлению позвоночника;
  • сокращению объема грудной полости;
  • смещению сердца;
  • нарушению работы внутренних органов.

Врожденная воронкообразная деформация (грудь сапожника) встречается преимущественно у новорожденных младенцев мужского пола

Существует 3 степени воронкообразной деформации. Чтобы их определить, необходимо измерить величину впадины. Если она меньше 2 см – это 1 степень, при которой сердце не смещено.

При размере воронки от 2 до 4-х см говорят о 2 степени деформации, сдвиг сердца в этом случае составляет не больше 3-х см. Последняя 3 степень характеризуется глубиной воронки свыше 4-х см и смещением сердца более чем на 3 см.

У новорожденных и детей до года воронкообразная деформация почти незаметна. Единственным признаком аномалии является так называемый парадокс вдоха – усиление западения грудины и ребер при вдохе.

Однако постепенно искривление прогрессирует, достигая своего максимума к трем годам. У детей отмечается отставание в физическом развитии, нарушение работы вегетативной нервной системы и частые простуды. В дальнейшем глубина воронки все больше увеличивается и может достигать размера 7-8 см.

Килевидная деформация встречается в 10 раз реже, чем воронкообразная, и характеризуется чрезмерным разрастанием реберных хрящей, как правило, 5-6 ребер. Грудь выдается вперед посередине и становится похожей на лодочный киль.

По мере роста ребенка форма грудины все больше искажается и представляет собой существенный косметический дефект. Со стороны может показаться, что грудь находится в состоянии постоянного вдоха.

Стоит отметить, что при килевидной деформации позвоночник и органы грудной клетки практически не страдают. Сердце принимает форму капли – его продольная ось сильно увеличивается в сравнении с поперечной.

Основными жалобами пациентов являются одышка, быстрая утомляемость, сильное сердцебиение при физических нагрузках.

Деформация грудной клетки у подростков

Изменение формы груди у подростков родители замечают чаще всего случайно. Без видимой причины в центре груди вдруг появляется углубление, или, напротив, кости начинают выпирать. Чаще всего это происходит в возрасте 11-15 лет, когда ребенок интенсивно растет.

Особенно яркие симптомы имеет воронкообразная деформация: грудная клетка уплощается, края ребер приподнимаются, плечи опускаются, а живот выпячивается. Вследствие деформирования костей позвоночник искривляется в передне-заднем (кифоз) или боковом направлениях (сколиоз).

Килевидная деформация выглядит как выбухание нижней части грудины наружу, а краев ребер – внутрь. Выраженное искривление устраняется исключительно оперативным путем

Во время глубокого вдоха передний отдел грудной клетки еще сильнее западает (парадокс вдоха), и отмечается ряд типичных признаков:

  • низкая масса тела, не соответствующая возрастной норме;
  • учащенное сердцебиение и боли в области сердца;
  • повышенная потливость и артериальное давление;
  • бледность кожных покровов;
  • низкая физическая выносливость;
  • частые бронхиты.

Деформация грудины у школьников доставляет не только физические неудобства и недомогания, но и негативно влияет на неокрепшую психику. Подростки осознают свой физический дефект и стесняются его, стараются всеми силами скрыть.

Как исправить деформацию грудной клетки

Лечением деформаций грудной клетки занимаются хирурги, ортопеды и травматологи. На выбор методики влияют 2 фактора: причина и стадия искривления. Если нет сдавления внутренних органов и патологический процесс выявлен на ранней стадии, возможен консервативный подход.

Терапевтические методики могут включать применение вакуумного колокола, гелевые инъекции, ЛФК и массаж. Каждый из этих способов имеет свои ограничения и не всегда гарантирует стойкий эффект.

Vacuum bell – вакуумный колокол – с успехом применяется как у детей, так и у взрослых (при небольших деформациях)
Лечить килевидную деформацию можно с помощью специального корсета, но только на ранних стадиях. Ношение ортопедического ортеза оправдано у детей: организм ребенка достаточно быстро приспосабливается к внешним воздействиям.

Важно: недостатком ортопедических корректирующих приспособлений является то, что их нельзя долго носить. Подобные конструкции весьма громоздкие и тяжелые.

Операция

Хирургическое исправление воронкообразной деформации включает около 50 вариантов, которые отличаются способом стабилизации. Операции могут проводиться с внешними, внутренними фиксаторами или без них. Существуют также методики переворота грудины на 180° – например, свободный переворот грудино-реберного комплекса или переворот на мышечной ножке с сохранением сосудистого пучка. При неглубоких углублениях 1-2 степени используются искусственные имплантаты.

Самым перспективным направлением хирургии в настоящее время считаются операции, в ходе которых устанавливаются специальные пластины внутри тела пациента. Такие вмешательства наименее травматичны и достаточно легко переносятся, а также позволяют максимально сократить сроки реабилитации.

Выбор метода осуществляется с учетом многих параметров, но в первую очередь зависит от степени деформации и ее влияния на работу внутренних органов. Задача значительно облегчается, если дефект носит сугубо косметический характер, не создающий дополнительных проблем.

В последние годы активно разрабатывается и внедряется в клиническую практику операция с использованием минимуверов – магнитов. Один магнит устанавливается в грудной клетке пациента, а второй вшит в специальный пояс. Исправление дефекта занимает в среднем около двух лет

Лечебная гимнастика

Деформация грудной клетки у детей, обнаруженная на ранней стадии, хорошо поддается лечению консервативными методами. Выполнение специальных упражнений способствует поддержанию нормальной работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы, помогает предотвратить смещение органов и искривление позвоночника.

Занятия лечебной физкультурой проводит инструктор ЛФК, который на основе данных пациента подбирает необходимые упражнения и оценивает их эффективность впоследствии. Гимнастика проводится также в реабилитационном периоде после оперативных вмешательств.

В гимнастический комплекс могут входить такие упражнения:

  • ходьба различной степени сложности в течение 2-3-х минут;
  • в положении стоя, ноги на ширине плеч, поднимать руки вверх на вдохе и опускать на выдохе;
  • отвести руки назад и сложить кисти в замок. Медленно отводить плечи назад, одновременно поднимая руки за спиной и максимально сводя лопатки;
  • очень полезно делать упражнения с гимнастической палкой (бодибаром). Завести палку за спину и расположить вверху лопаток, придерживая концы. Ходить, высоко поднимая колени;
  • велосипед. Лежа на спине, по очереди выпрямлять ноги, не опуская их на пол. Эффект усилится, если голова и плечи при этом также будут на весу, а руки – на затылке;
  • стоя на четвереньках, поочередно поднимать то левую, то правую руку. При выполнении нужно следить, чтобы не было прогиба в пояснице.

Таким образом, есть много вариантов лечения, назначаемых при деформациях грудной клетки. Консервативные методы эффективны в основном у детей младшего возраста. Исправить дефект у подростков и взрослых людей в подавляющем большинстве случаев удается только с помощью оперативного вмешательства.

Ермил Гирин и Яким Нагой (по поэме Н. А. Некрасова «Кому на Руси жить хорошо»)

Поэма Некрасова “Кому на Руси жить хорошо” рассказывает читателю о судьбах самых разных людей. И судьбы эти в большинстве своем поражают трагичностью. Нет на Руси счастливых людей, жизнь каждого одинаково тяжела и убога. И поэтому, размышляя над прочитанным, испытываешь грусть.
Яким Нагой — один из мужиков, с кем приходится столкнуться странникам в своем путешествии. Первые строки, в которых сказано об этом человеке, поражают своей безысходностью:
В деревне Босове Яким
Нагой живет,
Он до смерти работает,
До полусмерти пьет!..
История жизни Якима Нагого очень проста и трагична. Он когда-то жил в Питере, но разорился, попал в тюрьму. После этого возвратился в деревню, на свою родину, и принялся за нечеловечески тяжелую, выматывающую работу.
С тех пор лет тридцать жарится
На полосе под солнышком,
Под бороной спасается
От частого дождя,
Живет — с сохою возится,
А смерть придет Якимушке —
Как ком земли отвалится,
Что на сохе присох…
Эти строчки говорят о жизни простого мужика, единственным занятием и одновременно смыслом существования которого является тяжелая работа. Именно такой удел был характерен для основной части крестьянского народа — отсутствие всех радостей, кроме той, что может подарить пьянство. Именно поэтому Яким и пьет до “полусмерти”.
В поэме описан эпизод, который кажется очень странным и вызывает живейшее удивление читателя. Яким купил для своего сына красивые картинки и повесил их на стене в избе.
И сам не меньше мальчика
Любил на них глядеть.
Но вдруг загорелась вся деревня, и Якиму было необходимо спасти свое немудреное богатство — накопленные тридцать пять целковых. Но он в первую очередь стал снимать картинки. Его жена бросилась снимать со стен иконы. Так и получилось, что целковые “слились в один комок”.
Человек в первую очередь во время пожара спасает то, что ему дороже всего. Якиму были дороже всего не деньги, накопленные неимоверно тяжелым трудом, а картинки. Рассматривание картинок было его единственной радостью, поэтому он не мог допустить, чтобы они сгорели. Душа человека не может довольствоваться серым и убогим существованием, в котором есть место только работе, изнуряющей до бессилия. Душа требует прекрасного, возвышенного, а картинки, как ни странно это звучит, словно явились символом чего-то недостижимого, далекого, но в то же время вселяющего надежду, на минуту позволяющего забыть об убогой действительности.
Описание внешности Якима не может не вызвать сострадания и жалости:
Вгляделся барин в пахаря:
Грудь впалая; как вдавленный
Живот; у глаз, у рта
Излучины, как трещины
На высохшей земле;
И сам на землю-матушку
Похож он: шея бурая,
Как пласт, сохой отрезанный,
Кирпичное лицо,
Рука — кора древесная,
А волосы — песок.
Перед читателем предстает изможденный человек, у которого практически не осталось сил и здоровья. Все, абсолютно все забрала у него работа. У него нет в жизни ничего хорошего, поэтому он так и тянется к пьянству:
Слово верное:
Нам подобает пить!
Пьем — значит силу чувствуем!
Придет печаль великая,
Как перестанем пить!..
Работа не свалила бы,
Беда не одолела бы,
Нас хмель не одолит!
На образе Якима Нагого показана вся трагичность существования простого мужика, он — символ беспросветности и безнадежности, и именно об этом говорит автор, рисуя данные картины.
Образ Ермила Гирина отличается от образа Якима Нагого. Если у Якима наблюдается полная покорность судьбе, нет даже малейшего намека на сопротивление, то Ермил предстает перед читателем более сильным, он пытается как-то изменить собственную безрадостную жизнь.
У Ермила была мельница. Не бог весть какое богатство, но и его мог потерять Ермил. Во время торгов, когда Ермил честно пытался отвоевать собственное имущество, ему потребовалась большая сумма денег. Ермил просит всего полчаса, в течение этого времени обещает принести деньги — огромную сумму. Мужик оказался настолько находчивым, что отправился на площадь и обратился с просьбой ко всему честному народу. А поскольку день был базарный, то Ермила услышали очень многие. Он попросил у людей денег, пообещав вскоре отдать долг.
И чудо сотворилося —
На всей базарной площади
У каждого крестьянина,
Как ветром, полу левую
Заворотило вдруг!
Крестьянство раскошелилось,
Несут Ермилу денежки,
Дают, кто чем богат.
Некрасов описывает нетипичный случай. Человек обращается за помощью, и ему помогают абсолютно незнакомые люди. Странники, услышав такую историю, очень удивлены, почему же народ откликнулся на просьбу Ермила. И слышат в ответ, что Гирин — человек совершенно удивительный. Он долгое время работал писарем, помогал всем, ничего не требуя взамен:
Лет двадцать было малому.
Какая воля писарю»?
Однако для крестьянина
И писарь человек.
К нему подходишь к первому,
А он и посоветует
И справку наведет;
Где хватит силы — выручит,
Не спросит благодарности,
И дашь, так не возьмет!
Благодаря такому отношению к людям Ермил был избран бурмистром, несмотря на свою молодость. Он был справедливым, никогда не допускал обмана и подлости. Только один-единственный раз допустил Ермил ошибку. Он захотел спасти своего брага из рекрутчины, поэтому отправил в солдаты сына бедной крестьянки. Но этот поступок заставляет его раскаиваться, болью отзывается в душе:
Сам Ермил,
Покончивши с рекрутчиной,
Стал тосковать, печалиться,
Не пьет, не ест; тем кончилось,
Что в деннике с веревкою
Застал его отец.
Тут сын отцу покаялся:
“С тех пор, как сына Власъевны
Поставил я не в очередь,
Постыл мне белый свет!”
Отчего так страдает Ермил? Любой неправедный, несправедливый поступок кажется ему преступлением. Это свидетельствует о благородстве простого человека. После того как Гирин исправил свою ошибку, он отказался от должности.
Образ Ермила Гирина не менее трагичен, но вызывает уважение и восхищение читателя. В столь неимоверно сложных условиях, в которых он вынужден жить, ему удается проявлять такие положительные черты своего характера, как благородство, честность, доброту, сострадание.
Образы Ермила Гирина и Якима Нагого показывают читателю, что, несмотря на разницу в характере, в отношении к жизни, простой человек покорен судьбе и даже не пытается протестовать. Яким Нагой живет в тесных рамках своего мирка, в котором есть место только работе и пьянству. Ермил Гирин честен, порядочен, умен, но принимает все правила окружающего мира. Жизнь простого народа вселяет в читателя чувство безысходности и горечи за унижения, бедствия и страдания русских людей.

КСС. Аномалии и варианты развития. +

Локальные аномалии развития опорно-двигательного аппарата.

Аномалии развития позвоночного столба

Аномалии развития тел позвонков

  • Аномалии развития зуба II шейного позвонка:
    • неслияние зуба с телом II шейного позвонка,
    • неслияние верхушки зуба с самим зубом II шейного позвонка,
    • агенезия апикального отдела зуба II шейного позвонка,
    • агенезия среднего отдела зуба II шейного позвонка,
    • агенезия всего зуба II шейного позвонка.
  • Брахиспондилия — врожденное укорочение тела одного или нескольких позвонков. Бревиплатиспондилия — снижение высоты и расширение тела позвонков, наблюдается при нарушении костной структуры тел позвонков.
  • Микроспондилия — малые размеры позвонков.
  • Платиспондилия — уплощение отдельных позвонков, приобретающих форму усеченного конуса. Может сочетаться со сращением или гипертрофией позвонков.
  • Позвонок клиновидный — результат недоразвития или агенезии одной или двух частей тела позвонка. Диспластический процесс в обоих случаях захватывает две части тел грудных или поясничных позвонков (либо обе боковые, либо обе вентральные)
  • Позвонок бабочковидный — нерезко выраженное расщепление тела позвонка, распространяющееся от вентральной поверхности в дорсальном направлении на глубину не более 1/2 сагиттального размера тела позвонка.
  • Расщепление тел позвонков (син.: spina bifida anterior) — чаще в верхнегрудной части позвоночного столба.
  • Спондилолиз — несращение тела и дуги позвонка, наблюдается с одной или обеих сторон. Спондилолистез — соскальзывание или смещение тела вышележащего позвонка кпереди (крайне редко — кзади) по отношению к нижележащему позвонку.

Аномалии развития задних отделов позвонков

  • Аномалии дуг позвонков:
    • отсутствие дуги позвонка,
    • недоразвитие дуги позвонка,
    • деформация дуги позвонка.
  • Аномалии отростков позвонков:
    • агенезия поперечных отростков позвонков,
    • гипоплазия поперечных отростков позвонков,
    • деформация суставных отростков позвонков,
    • гипоплазия суставных отростков позвонков,
    • расщепление остистого отростка позвонков,
    • добавочные отростки позвонков.
  • Асимметрия развития парных суставных отростков — наблюдается преимущественно в V поясничном и I крестцовом позвонках. Разновеликая высота правого и левого суставных отростков создает биомеханические предпосылки для развития бокового искривления поясничного отдела позвоночного столба.
  • Конкресценция — слияние (неразделение) позвонков. Чаще встречается в шейном отделе.
    • Конкресценция тотальная — слияние за счет дуг и суставных отростков.
    • Конкресценция изолированная — слияние суставных отростков.
    • Конкресценция спиралевидная — дуги нескольких позвонков расщеплены, одна из половин дуги каждого позвонка отклонена кверху и конкресцирована с отклоненной книзу, противоположной ей половиной дуги вышележащего позвонка, а вторая, соответственно, отклонена книзу и конкресцирована с противоположной ей дугой нижележащего позвонка.
  • Расщепление дуги позвонка (spina bifida) — бывает открытым (spina bifida aperta) и скрытым (spina bifida occulta). Если в процесс вовлечен весь позвоночный столб или большая его часть, то это называется рахисхиз. Может сочетаться с незаращением швов черепа (краниорахисхиз).

Аномалии развития числа позвонков

  • Агенезия крестца — врожденное отсутствие крестца. Наблюдается у детей, матери которых больны сахарным диабетом.
  • Аномалии переходных отделов позвоночного столба — связаны с нарушением процессов дифференцировки позвоночного столба. При этом позвонок, находящийся на границе какой-либо части позвоночного столба, уподобляется соседнему позвонку из другого отдела и как бы переходит в другую часть позвоночного столба.
    • Ассимиляция атланта (син.: окципитализация атланта) — частичное или полное сращение I шейного позвонка с затылочной костью, может быть симметричной (двусторонней) или асимметричной (односторонней).
    • Тораколизация шейных позвонков — чаще всего VII, то есть развитие шейных ребер.
    • Люмбализация грудных позвонков — чаще всего XII, то есть незакладка нижних ребер.
    • Тораколизация поясничных позвонков — развитие добавочных ребер.
    • Сакрализация V поясничного позвонка — уподобление V поясничного позвонка по форме I крестцовому, сопровождающееся их частичным или полным срастанием.
    • Люмбализация I крестцового позвонка — отделение I крестцового позвонка от крестца и уподобление его поясничным позвонкам.
  • Аплазия позвонков — вариабельна по локализации и распространенности. Может включать лишь аплазию копчика, крестца или/и поясничного отдела. Иногда отсутствует весь каудальный отдел, начиная с XII грудного позвонка.
  • Позвонки или полупозвонки клиновидные добавочные — наличие боковых или задних добавочных полупозвонков. Чаще встречается в грудном отделе. Иногда наблюдается полное удвоение пояснично-крестцового отдела позвоночного столба.

Аномалии развития межпозвоночных дисков

  • Аплазия межпозвоночного диска — полное неразвитие межпозвоночных дисков. В этом случае развивается конкресценция тел позвонков.
  • Гипоплазия межпозвоночного диска — недоразвитие межпозвоночных дисков.
  • Растяжимость межпозвоночного диска повышенная — создает состояние нестабильности двигательных сегментов. Встречается как в изолированном виде, так и при некоторых врожденных системных пороках скелета.

Аномалии развития позвоночного столба в целом

  • Кифоз (син.: гиперкифоз врожденный) — искривление позвоночного столба выпуклостью кзади, обычно обусловленное аномалиями развития передних отделов тел позвонков. Может быть тотальным и локальным.
  • Лордоз (син.: гиперлордоз врожденный) — искривление позвоночного столба выпуклостью кпереди, характеризуется смещением кпереди и веерообразным расхождением тел позвонков, клиновидным расширением передних отделов межпозвоночных дисков и разрежением костной структуры тел позвонков.
  • Спина плоская (син.: синдром прямой спины) — отсутствие физиологического кифоза в грудном отделе позвоночного столба и уменьшение поясничного лордоза, что в связи с уменьшением переднезаднего размера грудной клетки приводит к сдавлению сердца и крупных сосудов.
  • Сколиоз — боковое искривление позвоночного столба, сочетающееся с его торсией.

Аномалии развития ребер, грудины и грудной клетки в целом

  • Аксифоидия — отсутствие мечевидного отростка грудины.
  • Аномалии формы ребер:
    • расширение ребра лопатообразное;
    • ребро расщепленное (син.: вилка Люшки) — расщепление переднего конца ребра;
    • ребро перфорированное — наличие щелей и отверстий в костной части ребра;
    • сращение ребер — костные мостики между соседними ребрами или замещение межреберного промежутка соединительной тканью.
  • Аномалии числа ребер:
    • Аплазия ребра — отсутствие какого-либо ребра, полное или частичное. Может быть одно- и двусторонней.
    • Добавочное ребро:
      • ребро шейное — соединено с VII шейным позвонком,
      • ребро грудное тринадцатое — увеличенный в длину поперечный отросток I поясничного позвонка. Аплазия грудины (син.: астерния) — при полной форме ребра соединяются между собой фиброзной пластинкой. Частичная форма обычно проявляется отсутствием дистальной части грудины или рукоятки.
  • Гипоплазия ребер — дефект развития ребер, при котором отмечается недоразвитие грудинных концов ребер. Недостающая часть ребра замещается соединительной тканью.
  • Грудина сегментированная — длительное сохранение хрящевых прослоек между окостеневшими частями грудины. Тело грудины в этом случае состоит из 4 частей.
  • Грудная клетка воронкообразная (син.: грудная клетка инфунди- булярная, «грудь сапожника») — воронкообразное углубление нижней части грудной и верхней части брюшной стенки с кратерообразным углублением грудины и ребер.
  • Грудная клетка килевидная (син.: «куриная грудь») — увеличение переднезаднего размера грудной клетки, сопровождающееся резким выступанием кпереди грудины и расположением ребер относительно последней под острым углом. Чаще носит вторичный характер при врожденных кифосколиозах, добавочных позвонках.
  • Грудная клетка кифотическая — укороченная грудная клетка с выстоянием грудины вперед, увеличенным переднезадним размеров и сближенными ребрами, образуется при кифозе.
  • Грудная клетка лордотическая — уплощенная с боков грудная клетка с выстоянием передней стенки и изгибом позвоночни- ка кпереди, образуется при лордозе.
  • Грудная клетка плоская — характеризуется разведением ребер и части хрящей в стороны, западением грудины и участков реберных хрящей.
  • Грудная клетка эмфизематозная (син.: грудная клетка бочкообразная) — грудная клетка с увеличенным переднезадним размером, с горизонтальным расположением ребер, тупым под грудинным углом, увеличенными межреберными промежутками. Наблюдается при эмфиземе.
  • Деформация грудины — удлиненная, овальная, квадратная грудина. Деформацией считают образование резко выраженного угла между рукояткой и телом грудины. Обычно угол обращен вершиной кпереди.
  • Кости грудины добавочные — могут находиться над рукояткой грудины в яремной вырезке. Расщепление грудины (син.: шистостерния) — связано с неслиянием или неполным срастанием грудинных хрящей.
  • Расщепление мечевидного отростка — результат неравномерного роста грудины. Бывает при длинной и короткой грудине.
  • Торакогастросхизис — незаращение передних отделов грудной и брюшной стенки.

Аномалии развития ключицы и лопатки

  • Аплазия ключицы — встречается редко.
  • Аплазия лопатки — встречается крайне редко, наблюдается при пороках плечевого пояса и амелии. Бифуркация ключицы — раздвоение ключицы.
  • Гипоплазия лопатки — встречается крайне редко, наблюдается при пороках плечевого пояса и амелии.
  • Ключица перфорированная — наличие отверстий в теле ключицы.
  • Лопатка крыловидная — оттопыривание медиального края ло- патки от грудной клетки. Встречается редко.
  • Лопатка неопустившаяся (син.: положение лопатки высокое врожденное, scapula elevata) — наследственное высокое расположение лопатки: лопатка гипоплазирована, деформирована, расположена на 4-5 см выше другой и повернута вокруг сагиттальной оси кнаружи; лопатка может быть фиксирована у позвоночного столба (синостоз). Порок чаще левосторонний, реже двусторонняя.

Аномалии развития костей таза

  • Аплазия тазовой кости — процесс чаще односторонний, встречается редко.
  • Вертлужная впадина глубокая (син.: protrusio acetabuli, таз Отто) — смещение головки бедренной кости вглубь. Аномалия обычно двусторонняя.
  • Гипоплазия тазовой кости — процесс чаще односторонний, встречается редко.
  • Расхождение лобкового симфиза — наблюдается при экстрофии мочевого пузыря, пороках ЦНС и позвоночного столба.
  • Таз узкий (син.: таз анатомически узкий) — таз, хотя бы один из размеров которого уменьшен более чем на 1.5 см по сравнению с принятой в акушерстве нормой.
  • Таз воронкообразный — анатомически узкий таз, характеризующийся нарастающим уменьшением прямых размеров в направлении от входа к выходу таза.
  • Таз гипопластический — общеравномерносуженный таз.
  • Таз инфантильный (син.: таз детского типа, таз юношеский) — симметричный анатомически суженный таз, характеризующийся признаками, присущими детскому возрасту: узким и малоизогнутым крестцом, высоким стоянием мыса, более острым подлобковым углом, круглой или продольно-овальной формой входа в таз.
  • Таз карликовый — крайняя форма гипопластического таза.
  • Таз кососуженный (син.: таз кососмещенный, таз узкий асиммет- ричный) — анатомически узкий таз с неодинаковым сужением его половин, наблюдается, например, при искривлениях позвоночного столба.
  • Таз лордозный — анатомически узкий таз с уменьшенным прямым размером входа в таз, обусловлен лордозом в пояснично-крестцовом отделе.
  • Таз общеравномерносуженный — анатомически узкий таз, все размеры которого уменьшены практически на одну и ту же величину.

Таз плоский — анатомически узкий таз с уменьшенными одним или несколькими прямыми размерами при нормальных поперечных и косых размерах.

  • Таз плоский общесуженный — анатомически узкий таз, все размеры которого уменьшены, но прямые — в большей степени, чем косые и поперечные.
  • Таз поперечно-суженный — анатомически узкий таз, у которого уменьшены все поперечные размеры. Таз простой плоский (син.: таз девентеровский) — плоский таз, у которого уменьшены все прямые размеры.
  • Таз сколиотический — кососуженный таз, возникающий при сколиозе в поясничном отделе позвоночного столба.
  • Таз спондилолистетический — анатомически узкий таз, прямой размер входа которого уменьшен вследствие соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца.

Аномалии развития конечностей

В процесс может быть вовлечена одна конечность (верхняя или нижняя), иногда дв е (верхние или нижние или одна верхняя и одна нижняя), реже повреждаются все конечности.

  • Дизмелии — группа пороков, сопровождающихся гипоплазией, частичной или тотальной аплазией трубчатых костей. По протяженности процесса различают:

Экстромелия дистальная

редукционные аномалии дистальных отделов конечностей. Различают:

  • тип I пальца кисти или стопы — гипоплазия или аплазия большого пальца;
  • радиальный тип:
    • гипоплазия лучевой кости,
    • гипоплазия лучевой кости с луче-локтевым синостозом,
    • частичная аплазия лучевой кости,
    • частичная аплазия лучевой кости с луче-локтевым синостозом,
    • тотальная аплазия лучевой кости;
  • тибиальный тип — гипоплазия или аплазия (частичная или тотальная) большеберцовой кости. Сопровождается укорочением и искривлением голени внутрь, деформацией стопы.

Экстромелия аксиальная

аплазия или гипоплазия костей как дистальной, так и проксимальной частей конечности. В зависимости от распространенности процесса различают:

  • длинный аксиальный тип руки — гипоплазия или частичная аплазия плечевой кости с полной или частичной аплазией лучевой кости и луче-локтевым синостозом,
  • длинный аксиальный тип ноги — гипоплазия или частичная аплазия бедренной кости с тотальной или частичной аплазией большеберцовой кости,
  • средне-медиальный тип руки — субтотальная аплазия плечевой кости с полной или частичной аплазией лучевой и луче-локтевым синостозом,
  • средне-медиальный тип ноги — субтотальная аплазия бедренной кости с частичной или тотальной аплазией большеберцовой,
  • короткий аксиальный тип руки — тотальная аплазия плечевой кости с полной или частичной аплазией лучевой кости и луче-локтевым синостозом,
  • короткий аксиальный тип ноги — тотальная аплазия бедренной кости с частичной или полной аплазией большеберцовой.

Экстромелия проксимальная

дефект проксимальной части ноги (бедра) без повреждения дистального отдела. Различают:

  • длинный проксимальный тип — гипоплазия или частичная аплазия бедренной кости,
  • средне-медиальный (промежуточный) тип — субтотальная аплазия бедренной кости,
  • короткий проксимальный тип — тотальная аплазия бедренной кости.

Пороки конечностей редукционные

в основе этой группы пороков лежит остановка формирования или недостаточное формирование частей скелета. Эти пороки проявляются аплазией или гипоплазией определенных анатомических структур. По отношению к продольной оси конечности пороки этой группы подразделяются на поперечные и продольные.

  • Пороки конечностей редукционные поперечные (син.: ампутации врожденные) — включают все врожденные дефекты ампутационного типа. Встречаются на любом уровне конечности в виде полных и частичных форм. Относительно длинных трубчатых костей редукция может включать верхнюю, среднюю и нижнюю их треть. При этом дистальный отдел конечности отсутствует полностью, что отличает их от продольных редукционных пороков, при которых дистальные отделы полностью или (чаще) частично сохраняются.
    • Аплазия терминальная поперечная (син.: гемимелия) — отсутствие дистальной части конечности ампутационного вида на любом уровне:
      • гемибрахия — отсутствие предплечья,
      • ахейрия — отсутствие кисти,
      • аподия (син.: экстроподия) — отсутствие стопы,
      • ахейроподия — отсутствие дистальных отделов верхних и нижних конечностей;
      • адактилия (син.: экстродактилия) — полное отсутствие пальцев на кисти или стопе,
      • олигодактилия (син.: гиподактилия) — отсутствие нескольких пальцев на кисти или стопе,
      • афалангия — отсутствие фаланг пальцев на кисти или стопе.
  • Пороки конечностей редукционные продольные — редукция компонентов конечностей вдоль ее продольной оси. Различают частичные, полные и комбинированные формы. Могут встречаться в изолированном виде, то есть выражаться в аплазии только проксимальных или средних отделов конечностей, или же в комбинированным виде, а также могут сочетаться с аплазией дистальных отделов.
    • Амелия — полное отсутствие конечности. Различают верхнюю и нижнюю амелию:
      • абрахия — отсутствие двух верхних конечностей,
      • монобрахия — отсутствие одной верхней конечности,
      • апус — отсутствие двух нижних конечностей,
      • моноапус (син.: моноподия) — отсутствие одной нижней конечности.
    • Анизомелия — неодинаковая длина конечностей справа и слева.
    • Аплазия костей запястья — чаще ладьевидной кости или кости- трапеции. Обычно сочетается с аплазией костей предплечья, кисти.
    • Аплазия малоберцовой кости — сопровождается укорочением конечности, искривлением большеберцовой кости, вальгусной или эквино-варусной деформацией стопы, а также отсутствием малоберцовых и икроножных мышц, иногда и IV — V пальцев.
    • Аплазия надколенника — в изолированном виде встречается редко. Наблюдается, как правило, при экстрамелиях.
    • Арахнодактилия (син.: долихостеномелия, «кисть паучья») — аномалия развития, характеризующаяся удлинением и истончением пальцев рук и ног, иногда с их контрактурами. Является симптомом некоторых наследственных болезней соединительной ткани, например болезни Марфана.
    • Бидактилия — наличие только двух пальцев на руке или ноге. Является разновидностью олигодактилии.
    • Брахидактилия (син.: короткопалость) — укорочение пальцев рук или ног. Обусловлена отсутствием или недоразвитием фаланг пальцев, иногда связана с укорочением пястных (плюсневых) костей. Существует следующая классификация брахидактилий.
      • Тип A (брахимезофалангия) — укорочение всех пальцев за счет недоразвития средних фаланг. Выделяют несколько подгрупп.
        • Тип A 1 (брахимезофалангия, тип Фараби) — все средние фаланги рудиментарные и иногда сливаются с концевыми. Проксимальные фаланги I пальцев кистей и стоп укорочены, возможна задержка роста.
        • Тип A 2 (брахимезофалангия, тип Мора — Врита) — укорочение средней фаланги II пальца кисти и стопы при относительно сохранных остальных пальцах. Из-за ромбовидной или треугольной формы средних фаланг II пальцы отклонены радиально.
        • Тип A 3 (брахимезофалангия V пальца) — укорочение средней фаланги V пальца кисти с радиальным искривлением его.
        • Тип А 4 (брахимезофалангия, тип Темтами; брахимезофалангия II и V пальцев) — поражение II и V пальцев кисти.
        • тип А 5 — характеризуется отсутствием средних фаланг II — V пальцев с дисплазией ногтей.
      • Тип B — средние фаланги укорочены, как и при типе А, кроме того недоразвиты или отсутствуют дистальные фаланги пальцев рук и ног, наблюдается сращение II и III пальцев.
      • Тип C — отличается укорочением средних и проксимальных фаланг II и III пальцев, иногда с гиперсегментацией проксимальных фаланг, возможны симфалангия и укоро- чение метакарпальных костей, укорочение большого пальца за счет недоразвития I пястной кости. Встречаются низкий рост и умственная отсталость.
      • Тип D (брахимегалодактилия) — укорочение больших паль- цев кистей и стоп за счет укорочения дистальной фаланги.
      • Тип E — укорочение пястных и плюсневых костей. Популяционная частота — 1.5 : 100 000. Наиболее часто встречаются типы А 3 и D. Тип наследования — аутосомно- доминантный.
      • Брахикамптодактилия — особая форма брахидактилии, выража- ющаяся в укорочении пястных (плюсневых) костей и средних фаланг в сочетании камптодактилией.
  • Брахиметакарпия — укорочение пястных костей. Брахисиндактилия — сочетание непропорционального укороче- ния пальцев с наличием сращения между ними.
  • Брахискелия (син.: брахиподия, коротконогость) — врожденное укорочение нижних конечностей. Брахифалангия (син.: микрофалангия) — укорочение фаланг пальцев.
  • Вывих бедра врожденный (син.: дисплазия бедра, подвывих бедра) — в основе возникновения лежит дисплазия всех компонентов тазобедренного сустава: вертлужной впадины (гипоплазия, уплощение), головки бедра (гипоплазия, замедление оссификации), связок и нервно-мышечного аппарата области сустава. Левосторонний вывих встречается в 1.5-2 раза чаще, чем правосторонний.
  • Вывих лучевой кости врожденный — развитие связано с нарушением развития коллатеральных связок и суставных поверхностей костей. Различают передний, задний и задне-латеральный вывих, полный и частичный (подвывих).
  • Вывих надколенника врожденный — обусловлен аномальным развитием костного и нервно-мышечного компонентов коленного сустава. Надколенник при этом смещен латерально.
  • Вывих плечевой кости врожденный — обусловлен аномальным развитием компонентов плечевого сустава, включая суставную впадину лопатки и мышцы. Различают:
    • подклювовидный вывих — головка плечевой кости смещена кпереди,
    • подакромиальный вывих — смещение вверх,
    • подлопаточный вывих — смещение кзади.
  • Гемигипертрофия (син.: долихостеномелия, гигантизм конечностей, гигантизм парциальный, макросомия односторонняя, гемигипертрофия идиопатическая) — одностороннее увеличение тела и конечностей. Встречается редко. Выделяют несколько форм.
    • Гемигипертрофия тотальная — увеличение всей половины тела.
    • Гемигипертрофия частичная (син.: гемигипертрофия сег- ментарная) — увеличение частей тела.
    • Гемигипертрофия перекрестная — увеличение несмежных участков тела.
  • Гемимикросомия (син.: асимметрия конечностей, гемигипоплазия конечностей) — одностороннее пропорциональное уменьшение размеров конечности. Обычно сочетается с асимметрией лица и туловища.
  • Гипоплазия костей запястья — чаще ладьевидной кости или кости-трапеции.
  • Гипоплазия малоберцовой кости — сопровождается укорочением конечности, искривлением большеберцовой кости, вальгусной или эквино-варусной деформацией стопы, а также отсутствием малоберцовых и икроножных мышц, иногда и IV — V пальцев.
  • Гипофалангия (син.: олигофалангия) — уменьшенное по сравнению с нормой число фаланг на пальцах кистей или стоп. Рассматривается как вариант брахидактилии.
  • Дактилогрипоз — врожденная деформация кисти или стопы, характеризующаяся искривлением пальцев. Деформация суставов разгибательная (син.: деформация позиционная врожденная) — проявляется разгибательными контрактурами суставов и деформацией последних. Могут поражаться один или несколько суставов, как крупных, так и мелких.
  • Деформация суставов сгибательная (син.: деформация позиционная врожденная) — проявляется сгибательными контрактурами суставов и деформацией последних. Могут поражаться один или несколько суставов, как крупных, так и мелких.
  • Деформация шейки бедра вальгусная (coxa valga) — увеличение шеечно-диафизарного угла бедренной кости. Встречается редко.
  • Деформация шейки бедра варусная (coxa vara) — уменьшение шеечно-диафизарного угла бедренной кости (в норме равен 125-127°), иногда может достигать 45°.125
  • Изодактилия (син.: равнопалость) — аномалия развития II — V паль- цев кистей рук: толстые короткие пальцы примерно одинаковой длины, наблюдается при несовершенном хондрогенезе. Кампомелия (син.: дисплазия кифомелическая) — врожденное ис- кривление длинных трубчатых костей. Обычно искривлению подвергается большеберцовая кость — врожденный кифосколиоз большеберцовой кости.
  • Камптодактилия (син.: кампилодактилия) — сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов кисти.
  • Клинодактилия — латеральное или медиальное искривление пальцев.
  • Косолапость врожденная (син.: косолапость внутренняя, pes varus, pes equino-varus, pes calcaneo-varus) — стойкая приводяще-сгибательная контрактура стопы, связанная с врожденным недоразвитием и укорочением связок, соответствующих мышц- сгибателей, а также нарушением мышечного синергизма. Процесс обычно двусторонний.
  • Косорукость врожденная — искривление предплечья и кисти. Различают локтевую и лучевую, а также косорукость, сопровождающуюся и не сопровождающуюся костными изменениями. Нередко бывает двусторонней и сочетается с другими пороками развития.
    • Косорукость лучевая — кисть отклонена кнаружи, лучевая кость деформирована, укорочена или отсутствует, нередко наблюдаются дефекты мелких костей запястья, пальцев, а также мышц предплечья. Предплечье укорочено и изогнуто в лучевую сторону. Кисть находится под углом к предплечью и ротирована кнутри.
    • Косорукость локтевая — кисть отклонена кнутри и ротирована кнаружи, напоминает ласт тюленя, так как на ней нередко отсутствуют V и IV пальцы. Предплечье укорочено и изогнуто в локтевую сторону. Функция руки стра- дает меньше, чем при лучевой косорукости. При любой форме нарушается хватательная функция кисти, удержанию предметов больной рукой препятствуют контрактура лучезапястного сустава и искривление предплечья, сопровождающие косорукость.
  • «Лапа медвежья» — деформация стопы, характеризующаяся веерообразным расхождением плюсневых костей, плоскостопием и отклонением дистального отдела стопы кнаружи.
  • Маделунга болезнь (син.: деформация Маделунга) — нарушение окостенения и роста лучевой кости, обусловливающее косорукость со смещением кисти в ладонную сторону и выстоянием головки локтевой кости.
  • Макродактилия (син.: гигантизм пальцев, мегалодактилия, дак- тиломегалия) — чрезмерное увеличение пальцев кистей и/или стоп. В процесс может вовлекаться один или несколько пальцев, чаще II и III. Нередко сочетается с синдактилией.
  • Макромелия — чрезмерное увеличение размеров верхних или нижних конечностей.
  • Макроподия (син.: мегалоподия) — чрезмерно длинные нижние конечности.
  • Макрохейрия (син.: хейромегалия, длиннорукость) — чрезмерно длинные верхние конечности. Макрофалангия — чрезмерно длинные фаланги пальцев.
  • Монодактилия — наличие одного пальца на кисти или стопе. Является разновидностью олигодактилии.
  • Отклонение I пальца стопы кнаружи (hallus valgus) — отклонение головки I плюсневой кости кнутри, а пальца кнаружи в соче- тании с деформацией стопы. Отклонение I пальца стопы кнутри (hallus varus) — отклонение вплоть до перпендикулярного его положения к продольной оси стопы. Встречается редко. Отклонение V пальца стопы кнутри (син.: мизинец стопы варусный) — искривление V пальца с компонентами аддукции и ротации. Пятый плюсневый сустав при этом находится в состоянии подвывиха, а палец отклонен медиально и дорсально или в сторону подошвы, располагаясь над или под IV пальцем. Бывает одно- и двусторонним.
  • Перидактилия — отсутствие I и V пальцев кистей и/или стоп.
  • Перомелия — малая длина конечностей при нормальных размерах туловища.
  • Полидактилия (син.: гипердактилия, многопалость) — увеличение количества пальцев на кистях или/и стопах. Количество пальцев может достигать 8, 12 и более, наиболее частая форма — гексадактилия. Различают несколько типов:
    • постаксиальная (ульнарная, фибулярная) — полидактилия мизинца, постминимус
    • преаксиальная (радиальная, тибиальная) — полидактилия I — IV пальцев.
  • Полимелия (син.: гипермелия) — увеличение числа конечностей. Формирование сверхкомплектных конечностей связано с чрезмерной активацией мезенхимы в раннем эмбриогенезе, приводящей к дуплицированию и мультиплицированию обычной их закладки.
  • Полиподия — увеличение количества стоп. Встречается редко. Обычно наблюдаются 2 полностью сформированные стопы (диплоподия). Полифалангия (син.: гиперфалангия, гиперфалангизм) — увеличе- ние числа фаланг, обычно I пальца кисти. Встречается редко, бывает одно- и (чаще) двусторонней.
  • Полихейрия — увеличение количества кистей. Встречается редко. Обычно наблюдаются 2 полностью сформированные кисти (диплохейрия, дихейрия).

Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мыш­цы. После этого исследуют феномен голосового дрожания.

Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой — на межлопаточное пространст­во, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис.2, а). Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис.2, б).

Рис. 2. Определение резистентности грудной клетки путем сдавления ее в переднезаднем (а) и поперечном (б) направлениях

Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и меж­реберные промежутки спереди, с боков и сзади. I Определяют целост­ность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, опреде­ляя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.

II В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки без­болезненна.

Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. I A Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (пери­остит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болез­ненности при дыхании появляется характерный хруст вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхно­сти. Периостит III—V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах Перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения — «рахитические четки». Диффузная болез­ненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании По ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.

B Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко вы­является более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении Межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. У некоторых больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры. В случае поражения межреберных мышц болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точ­ки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины. Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, причем она усиливается при наклоне в больную сто­рону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.

У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает крепитация.

III Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разго­воре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах. При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержа­щие звук «р», например: «тридцать три», «сорок три», «трактор» или «Арарат». Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую — на место правой и повторить исследование.

При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены наружи (рис.3, а). Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ре­брам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис.3, б). Далее врач встает позади больного и кладет ладони сверху на надплечья так, чтобы основания ладоней лежали на остях лопаток, а кончики паль­цев находились в надключичных ямках (рис.3, в). После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скре­стить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует положив ладони продольно с обеих сторон от позвоноч­ника (рис.4, а). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопа­ток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис.4, б).

Рис. 3. Определение голосового на передней (а) и боковых (б) поверхностях грудной клетки и над верхушками легких (в)

Рис. 4. Определение голосового дрожания в межлопаточном пространстве (а) и подлопаточных областях (б)

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одина­ковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.

Усиление голосового дрожания происходит при улучшении про­ведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмонии, инфар­кте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.

А Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голо­совое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой. Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности скоплением воздуха либо жид­кости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость — обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости. При полном закрытии просвета бронха, например вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (пол­ный ателектаз) отсутствует.