История болезни остеохондроз

Кафедра неврологии

Челябинской Государственной

медицинской Академии

Зав. кафедрой Шамуров Ю.С.

Ассистент Свиридова Л.П.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Патехина Владимира Даниловича ( 40 лет )

Клинический диагноз: Поясничный остеохондроз L6 — S1. Грыжа Шморля L2 ? Подозрение на грыжу межпозвоночного диска L6 — S1. Синдром люмбоишиалгии

.

Куратор Коровина О.В.

группа 405

Челябинск

2000

Паспортная часть

1.Патехин Владимир Данилович

2. Год рождения — 1960 (40 лет).

3. Пол — мужской.

4. Профессия — слесарь.

5. Место работы — ЧМК.

6. Домашний адрес — город Челябинск.

7. Дата и время поступления — 04.02.2000.

8. Дата курации — 08.02.2000

Жалобы

На момент курации

больной предъявлял жалобы на ноющую боль в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы в покое, усиливающуюся при движении (наклоны туловища вперед и влево)

Anamnesis morbi

Считает себя больным с ноября 1999 года, когда впервые постепенно появилась ноющая боль в пояснице и в верхнем отделе ягодицы слева в покое, усиливающаяся при движении. Лечился самостоятельно теплом (парился в бане) и натиранием, без улучшения. Начало заболевания ни с чем не связывает.В начале декабря 1999 года после наклона возникла стреляющая боль в пояснице с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающаяся при кашле, чихании и физической нагрузке. Обратился к неврологу по месту жительства. Лечился амбулаторно, какими именно препаратами назвать затрудняется. Экспертный анамнез: с начала декабря находился на больничном в течение 30 дней, после чего был выписан с улучшением, но окончательного исчезновения болей не отмечает. Продолжил лечение во время отпуска в течение 30 дней. Вышел на работу в начале февраля, после 3 дней работы боли усилились, в связи с чем был госпитализирован 4.02.2000 в неврологическое отделение. На фоне проводимого в стационаре лечения отмечает уменьшение болей. Течение заболевания: регредиентное.

Anamnesis vitaå

Туберкулез, венерические заболевания, рак, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает. Сердечно-сосудистые заболевания у себя отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции и простудные. Простудными заболеваниями болеет редко. Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день с 10 лет. Периодически употребляет алкоголь (по праздникам). Родился в 1960 году. Рос и развивался в нормальных социально-бытовых условиях. Учился, по его словам, хорошо. Образование среднее специальное.

Родители живы. Отец перенес инфаркт миокарда. Имеет одного брата и три сестры, которые с его слов здоровы. В возрасте 20 лет перенес аппендэктомию. Травмы: сотрясение головного мозга, колотая рана в поясничной области, в августе 1999 года резаная рана головы. Семейное положение: разведен. Дети: дочь (13 лет), с его слов здорова.

Аллергию, переливание крови и кровезамещающих жидкостей отрицает. В настоящее время условия питания нормальные, социально-бытовые условия хорошие. Работает слесарем (тяжелый физический труд).

Status presens communis

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция — нормостеник. Вес — 90 кг. Рост — 182 см.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный (отмечается напряжение паравертебральных мыщц больше выраженное слева). При пальпации болезненности и уплотнения не обнаружено.

Костная система: правосторонний сколиоз в поясничном отделе позвоночника. Уплощение грудного кифоза и поясничного лордоза. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Отсутствуют активные движения в поясничном отделе позвоночника влево и ограничены на 1/3 вперед. В остальных суставах активные движения в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности нет. Симптомы Кушелевского I — III и треножника отсутствуют. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Симптомы Томайера, Шобера и Отто отсутствуют. Температура тела 36,7.

Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Одинаково участвует в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Соотношение вдоха и выдоха 1:2. Дыхание глубокое, ритмичное. Экскурсия грудной клетки 6 см. Проба Штанге 56 с, проба Генча 19 с. При пальпации в точках Валле, межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей болезненности не выявлено. Голосовое дрожание усилено. Эластичность грудной клетки хорошая. Характер перкуторного звука ясный, легочный. Выстояние верхушек легких спереди над ключицами 3 см, сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония усилена, одинаковая на симметричных участках обоих легких.

Сердечно-сосудистая система

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульсация на артериях — височных, сонных, подключичных, дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, артерий тыла стопы — имеется, нормальная. При аускультации сонных, подключичных, плечевых, почечных, бедренных, подколенных артерий, восходящего отдела аорты шумы отсутствуют. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Пульс на тыльной поверхности стопы 82 в минуту, одинаковый на обеих ногах. Артериальное давление на плечевой артерии — 120/80 мм ртутного столба. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца звучные, ясные. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Система органов пищеварения

Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый — выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот мягкий, безболезненный. Видимой перистальтики нет, выпячивания стенки живота нет. В положении лежа на спине пальпаторно тонус брюшных мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Грыжи на передней брюшной стенке и в паховых областях отсутствуют. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук — тимпанит. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов. Нижняя граница желудка на 3 см выше уровня пупка. Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра, диаметр — 2 см. Мягкая, эластичная, безболезненная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра, диаметром 3 см, мягкая, эластичная, безболезненная, урчит.

Конечную часть подвздошной кишки пропальпировать не удалось.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, мягкая, эластичная, подвижная, не урчит. В месте пальпации — умеренная болезненность. Восходящая толстая кишка пальпируется в виде цилиндра, толщиной 2 см, мягкая, эластичная, ровная, неподвижная, безболезненная, не урчит. Нисходящая толстая кишка — мягкая, эластичная, неподвижная, безболезненная, диаметром 2 см, не урчит.

Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.

Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации умеренно болезненна.

Гепато-билиарная система

Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии — 8 см, по передней срединной — 7 см, по левой реберной дуге — 7 см. При пальпации нижний край печени — мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус — симптом) отсутствуют. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет. Мочевой пузырь на уровне лона. Пальпация надлобковой области безболезненна. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковых точках нет. Почки не пальпируются.

Половая система

Развитие половой системы соответствует возрасту. Гинекомастии нет. Фенотип по мужскому типу. Мужской тип оволосения. Наружные половые органы без особенностей.

Кроветворная система

Перкуторные размеры селезенки: длинник — 7,5 см, поперечник — 6 см. Край селезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненна.

Увеличение щитовидной железы 1-2 ст. Железа диффузная, мягкая, без узлов, безболезненна, подвижна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отсутствуют. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональны друг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Неврологический статус

Ориентирован в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит пониженный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.

Речевая функция

Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню образования. Темп речи — обычный. Автоматическая речь не нарушена. Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного понижена. Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не нарушены.

Общемозговые симптомы

Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы

1 — Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

2 — Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами нет. Цвета различает четко.

3, 4, 6 — Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, диаметр — 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодацию живая.

5 — В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.

7 — Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.

8 — Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.

9, 10 — Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.

11 — Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышц. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, поднимание руки выше горизонтали, сближение лопаток.

12 — Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания, тремор языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.

Двигательная сфера

Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания.

Из-за боли отсутствуют активные движения в поясничном отделе позвоночника влево и ограничены на 1/3 вперед. В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила — 5 баллов. Рефлексы: сухожильные — с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные — карпорадиальный; кожные — брюшные, подошвенный, кремастерный — живые. Больной ложится опираясь руками на кровать.

Экстрапирамидная сфера

Походка медленная, осторожная (из-за возникновения болей при движении).

Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.

Координаторная сфера

Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.

Чувствительная сфера

Боль в пояснице и верхнем отделе ягодицы слева. Характер боли — ноющая. Боль усиливается при движении. Симптом посадки. Болевая, температурная и тактильная чувствительность не нарушена. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз, двумерно-пространственное и вибрационное чувство.

Вегетативная нервная система

Местный дермографизм — красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут ). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена. Отсутствуют местные вазомоторные, секреторные, трофические расстройства кожи, ногтей, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, костей.

Функция тазовых органов

Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.

Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.

Данные дополнительных методов обследования.

1. Общий анализ крови (ОАК):

Эритроциты 5 * 10 /л

Гематокрит 48 %

Гемоглобин 150 г/л

Ретикулоциты 2 %

ЦП 0,9

Тромбоциты 260 * 10 /л

Лейкоциты 7* 10 /л

Базофилы 0 %

Эозинофилы 3 %

Нейтрофилы палочкоядерные 5 %

Нейтрофилы сегментоядерные 65 %

Лимфоциты 23 %

Моноциты 4 %

СОЭ 6 мм/ч

2. Общий анализ мочи (ОАМ):

— физические свойства:

цвет соломенно-желтый

прозрачность прозрачна

относительная плотность 1,022

запах без запаха

реакция мочи слабокислая

— химическое исследование:

белок отсутствует

глюкоза не обнаруживается

ацетон, желчные пигменты,

уробилин отсутствуют

— форменные элементы:

эритроциты 1 в поле зрения

лейкоциты 2 в поле зрения

цилиндры гиалиновые отсутствуют

цилиндры зернистые, восковидные отсутствуют

плоский эпителий 4 в поле зрения

3. Рентгенограмма позвоночника.

Заключение: Умеренно снижена высота межпозвонкового диска L6 — S1. Небольшое прогибание суставной (верхней) поверхности тела L2 позвонка. Поясничный отдел состоит из 6 позвонков. Контуры и структура позвоночника сохранены. Ds: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L6 — S1. Грыжа Шморля L2 ?

4. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава.

Заключение: Патологических изменений не выявлено.

Сводка патологических симптомов

1. Ноющая боль в пояснице слева и в верхнем отделе левой поясницы в покое, усиливающуюся при движении (наклоны туловища вперед и влево), затем после наклона возникла стреляющая боль с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающаяся при кашле, чихании и при физической нагрузке.

2. Уплощение грудного кифоза и поясничного лордоза («плоская спина»).

3. Сколиоз выпуклостью вправо в поясничном отделе позвоночника.

4. Ограничение объема активных движений в поясничном отделе вперед на 1/3 и отсутствие активных движений влево в поясничном отделе позвоночника.

5. Повышение тонуса паравертебральных мышц, больше выраженное слева.

Сводка патологических синдромов

I Статовертебральный синдром

II Синдром люмбоишиалгии

Топический диагноз

I Поражение межпозвоночных дисков L6 — S1

II Раздражение S1 корешка вследствие мышечно-тонического напряжения ягодичных мышц.

Общий топический диагноз

Поражение межпозвоночных дисков L6 — S1 с явлениями раздражения S1 корешка.

Клинический диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы больного (ноющая боль в покое в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы, усиливающаяся при движении), анамнез заболевания ( начало болезни постепенное с ноющих болей в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы, усиливающихся при движении, появление после наклона боли стреляющего характера с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающуюся при кашле, чихании, при физической нагрузке, течение болезни регредиентное), тяжелый физический труд, объективные синдромы (статовертебральный и синдром люмбоишиалгии), топический диагноз (поражение межпозвоночных дисков L6 — S1 с явлениями раздражения S1 корешка), параклинические данные ( рентгенограмма позвоночника: умеренно снижена высота межпозвоночного диска L6 — S1. Небольшое прогибание суставной (верхней) поверхности тела L2 позвонка. Поясничный отдел состоит из 6 позвонков. Контуры и структура позвонков сохранена) можно поставить клинический диагноз: Поясничный остеохондроз L6 — S1. Грыжа Шморля L2? Подозрение на грыжу межпозвоночного диска L6 — S1. Синдром люмбоишиалгии.

Дифференциальный диагноз

Признаки Наш больной Экстрамедуллярная опухоль
1. Течение болезни регредиентное прогрессирующее
2. Симптом Раздольского нет есть
3. Рентгенограмма позвоночника нет деформации корня дужки деформация корня дужки ( симптом Элсберга — Дайка )
4. Спинно-мозговая жидкость норма белково-клеточная диссоциация
5. Стадии болезни

1. Стадия дискомфорта

2. Стадия люмбаго

3. Корешковая боль

1. Корешковая стадия

2. Стадия половинного поражения спинного мозга ( синдром Броун-Секара).

3. Стадия полного поперечного поражения спинного мозга.

Лечение

Патогенетическое: 1. Блокада новокаином:

Rp: Sol. Novocaini 0,25 % — 100 ml

D. S. Для проведения блокады.

2. Индуктотермия на поясничную область.

3. Rp: Ibuprofeni 0,2

D. t. d. in tabulettis obductis.

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Восстановительное: Постизометрическая миорелаксация

Прогноз для жизни: благоприятный (так как нет нарушений жизненно важных органов)

Прогноз трудоспособности: временно нетрудоспособен

Литература:

1. Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман Остеохондрозы позвоночника Москва, «Медицина» 1973

2. Н. П. Демичев, Дианов С. В. Полиморфизм неврологических проявлений поясничного остеохондроза и их динамика при хирургическом лечении ’’ Ортопедия, травматология и протезирование ’’ 1991 № 5

3. Фарбер М. А., Маджидов Н. М. Поясничный остеохондроз и его неврологические синдромы: Клиника, диагностика и лечение. Ташкент, Медицина 1986

4. Веселовский В. П., О. М.Самитов Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника Казань, Из-во Казанского университета 1990

5. Попелянский Я. Ю., Веселовский В. Г. Участие позных и викарных мышечных перегрузок в формировании люмбоишиалгических синдромов Журнал невропатологии и психиатрии имени Корсакова 1976 т.6 выпуск 9.

Подпись куратора

Синдромы заболевания люмбаго 282

Проявления поясничного остеохондроза в той или иной степени наблюдаются у 20 % современных людей в возрасте 25-ти лет. К достижению возраста в 30 лет этот показатель увеличивается до 40 % и к 45 годам достигает 70 % . Такое стремительное развитие дегенеративного дистрофического заболевания хрящевой ткани межпозвоночных дисков обусловлено тем, что современный человек ведет малоподвижный образ жизни, неправильно питается и зачастую имеет серьезные проблемы с избыточной массой тела.

О том, на какие проявления остеохондроза поясничного отдела стоит обратить внимание для своевременного обращения к врачу, расскажем в этом материале. Для начала предлагаем ознакомиться с информацией о том, что такое остеохондроза в современной интерпретации медицинских светил.

В действующей редакции Международной классификации болезней такого заболевания как остеохондроз вы не найдете. Комплекс характерных симптомов включен в МКБ под названием дорсопатии или дегенеративные дистрофические изменения в хрящевой ткани межпозвоночных дисков. Название остеохондроз на самом деле не в полной мере отображает весь комплекс происходящих в межпозвоночных дисках патологических изменений.

Позвоночный столб – это опорная конструкция, состоящая из отдельных тел позвонков. Они вместе с дугообразными боковыми отростками образуют овальное отверстие спинномозгового канала. В нем располагается спинной мозг, облаченный в дуральные оболочки. От спинного мозга через фораминальные отверстия отходят парные корешковые нервы. Они разветвляются и отвечают за иннервацию всего тела. В их составе находятся сенсорные (чувствительные) и моторные (двигательные) типы аксонов.

Позвоночный столб обладает еще одной важной функцией – обеспечивает защиту спинного мозга и отходящих от него корешковых нервов. За сохранность первого отвечает спинномозговой канал, за второе – межпозвоночные хрящевые диски, которые разделяют между собой тела позвонков. Они обладают еще одно важной функцией – распределяют равномерно амортизационную нагрузку, которая оказывается на позвоночный столб во время совершения различных движений.

Межпозвоночные диски состоят из двух слоев:

  • верхний образован фиброзной хрящевой тканью, это кольцо, внутри которого располагается желеобразное студенистое тело;
  • внутренний – пульпозное тело, отвечает за поддержку нормальной высоты диска и распределение амортизационной нагрузки.

Межпозвоночный хрящевой диск не обладает собственной капиллярной сеть. Его питание и обеспечение жидкостью осуществляется путем диффузного обмена с окружающими тканями. Примерно 40 % поступлений жидкости и питания обеспечивается за счет диффузного обмена с замыкательными пластинками, которые находятся между диском и телом позвонка. Еще 60 % поступлений обеспечивает сократительная функция паравертебрального мышечного волокна.

И в этом заключается серьезная проблема современного человека. При ведении малоподвижного образа жизни паравертебральные мышцы каркаса спины практически не подвергаются физической нагрузке. Соответственно они не сокращаются и не выделяются жидкость, обогащенную кислородом, питательными веществами. Начинается процесс обезвоживания фиброзного кольца, оно начинает забирать жидкость из структур пульпозного ядра. Уменьшается высота диска. Начинает оказываться значительное давление на замыкательные пластинки. В них запускается процесс склерозирования мелких капилляров. Таким образом межпозвоночный диск утрачивает возможность получить жидкость и питание и из второго источника.

В этот момент запускаются серьезные дегенеративные дистрофические изменения в хрящевых тканях. Фиброзное кольцо растрескивается под нагрузкой. В трещинах оседают соли кальция. Кальцинированная поверхность фиброзного кольца в будущем утрачивает способность в принципе усваивать жидкость в процессе диффузного обмена. Постепенно нарушается эластичность и при значительной физической нагрузке (например, при подъеме тяжести), фиброзное кольцо лопается и происходит образование межпозвоночной грыжи.

Проявление остеохондроза поясничного отдела позвоночника на начальной стадии – болезненность при длительном нахождении в статичном положении, например, после ночного сна. При образовании грыжи боль острая, простреливающая в ноги, область паха, переднюю брюшную стенку.

Симптоматика остеохондроза

Заболевание возникает в результате старения, быстрого изнашивания вследствие интенсивных и неравномерных нагрузок, а также механического повреждения тканей. В зависимости от причины поражения симптоматика может несколько различаться. Общие симптомы выглядят следующим образом:

  1. Болевой синдром (люмбаго). Как правило, имеет спазматический характер и проявляется в форме внезапных приступов. Чаще всего обострения вызывают тяжелые физические нагрузки, переохлаждение. В среднем боли могут продолжаться в течение четырех-пяти суток.
  2. Люмбалгия. Представляет собой болевой синдром постоянного характера, имеющий меньшую интенсивность, чем при люмбаго. Как правило, пациенты испытывают некоторый дискомфорт во время ходьбы и движений корпусом.
  3. Люмбоишиалгия. Боль локализуется в области нижних конечностей и ягодиц.
  4. Подколенный синдром. Боль возникает под коленной чашечкой и вызывает судороги.
  5. Кокцигодиния. Боли имеют приступообразный характер и локализуются в области копчика и таза, при этом отделы постоянно напряжены.

Возможно онемение и покалывание в области нижних конечностей. Нередко болевой синдром облегчается в лежачем положении пациента. Подобное явление говорит о запущенной стадии прогрессирования заболевания.

Умеренные клинические проявления остеохондроза

Клинические проявления остеохондроза развиваются по мере разрушения межпозвоночного диска. Сначала это эпизодические тупые боли в области поясницы, которые возникают после физической нагрузки или длительного нахождения тела в статичном положении.

Затем умеренные проявления остеохондроза переходят в клиническую картину обострения:

  • резкая острая боль в области поясницы, которая незначительно уменьшается в состоянии физического покоя;
  • чрезмерное напряжение мышц в области поясницы;
  • болезненность пальпации остистых отростков;
  • скованность движений и ограничение амплитуды подвижности (например, невозможно самостоятельно наклониться и выпрямиться);
  • изменение осанки за счет компенсаторного перенапряжения мышц спины.

Эти проявления говорят о том, что происходит нарушение формы межпозвоночного диска. Он снижается по высоте и увеличивается по площади. За счет этого оказывается компрессионное воздействие на окружающие мягкие ткани. Это вызывает воспалительную реакцию и болезненность.

На рентгенографическом снимке в этот период видно резкое сокращение межпозвоночных промежутков и смещение головок в межпозвонковых суставах. При МРТ обследовании видно дегенеративное разрушение хрящевой ткани фиброзного кольца и уменьшение относительной массы пульпозного ядра.

При подобных проявлениях поясничного остеохондроза нужно срочно начинать лечение. Если этого не сделать, то высока вероятность развития серьезных осложнений:

  • при уменьшении высоты межпозвоночного диска он утрачивает способность фиксировать стабильное положение тел позвонков, возникает вероятность спондилолистеза (смещения их кпереди и кзади);
  • смещение тел позвонков провоцирует стеноз спинномозгового канала, что чревато параличом нижней части тела, на начальной стадии это проявляется мышечной слабостью в ногах;
  • при длительном одностороннем перенапряжении мышц поясницы происходит постепенное искривление позвоночго столба, что опять же негативно сказывается на состоянии спинномозгового канала;
  • нарушается иннервация внутренних органов, за счет чего развиваются соматические патологии желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника, мочевого пузыря;
  • при длительном течении поясничного остеохондроза могут возникать сосудистые патологии, такие как атеросклероз и варикозное расширение вен нижних конечностей;
  • может наблюдаться смещение внутренних органов малого таза.

Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба на ранней стадии проводится с помощью мануальной терапии. Её методики дают прекрасные результаты. Восстанавливается диффузное питание хрящевой ткани. Возвращается физиологическая высота межпозвоночных дисков. Они вновь обретают функциональную способность защищать корешковые нервы и фиксировать стабильное положение тел позвонков.

Без лечения остеохондроз неизбежно развивается и появляются различные неврологические проявления. Они свидетельствуют о поражении нервного волокна. В этой ситуации потребуется проводить срочное лечение. В некоторых случаях, например, при секвестрировании грыжи диска в спинномозговой канал, требуется экстренная хирургическая операция.

Методы диагностики

Как правило, для выявления наличия и определения типа заболевания применяется комплексный подход в диагностике. На первом этапе проводится первичный осмотр с тестами на масштаб и тип поражения. Вторая часть исследований включает в себя:

  • рентгенографию (для изучения костных тканей и хрящей);
  • компьютерную и магнитно-резонансную томографию (для обследования мягких тканей).

Аппаратные методы позволяют визуализировать исследуемую часть тела и максимально точно поставить диагноз.

Анамнез жизни пациента

Пациент родился в Московском районе в 1964 году, был средним ребенком в семье. На протяжении жизни заболеваний не наблюдалось. Хорошо учился в школе, после этого служил в армии. Работает инженером на промышленном предприятии. Личную гигиену тела соблюдает.

Вступил в брак в 26 лет. В семье родилось 2 детей. Их состояние здоровья в норме. Ближайшие родственники дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника не болеют.

Венерические заболевания, туберкулез отрицает. Болезнью Боткина не болел.

Курение и употребление спиртного отрицает.

Аллергии на лекарственные вещества не прослеживается.

Объективное исследование:

  1. общее состояние удовлетворительное;
  2. сознание ясное;
  3. положение активное;
  4. нормостеническое телосложение;
  5. вес 90 кг, рост 180 см;
  6. температура тела в норме;
  7. кожные покровы розового цвета, их состояние нормальное;
  8. на коже не отмечается пигментации, кровоизлияний и высыпаний;
  9. тип оволосения соответствует полу;
  10. ногти пациента правильной формы, поверхность их ровная, признаков грибкового поражения ногтевой пластинки не наблюдается;
  11. подкожная жировая клетчатка выражена хорошо;
  12. периферические лимфатические узлы не увеличены;
  13. мышечная система развита умеренно;
  14. костно-суставная система не имеет деформаций;
  15. позвоночник подвижен при разгибании и сгибании, за исключением болезненности в шейном отделе при наклоне головы вперед.

Методы терапии

Консервативный метод лечения поясничного остеохондроза с неврологическими проявлениями включает в себя следующие мероприятия:

  1. прием поддерживающий и болеутоляющих лекарственных средств (кортикостероиды, противовоспалительные средств негормонального типа, анальгетики);
  2. физиотерапия;
  3. лечебная гимнастика;
  4. ограничение физической активности;
  5. диета.

Хирургическое вмешательство обычно требуется для удаления костных наростов и устранения межпозвоночной грыжи.

Осмотр

Осмотр пациента с дегенерацией поясничного и шейного отделов позвоночника позволяет выявить внешние проявления заболевания. В норме цвет лица розовый, но при нарушении кровоснабжения в шее он становится бледным.

Глазные щели уменьшаются при нарушении иннервации в спинномозговых сегментах С1-С7. Через шейные сегменты выходят нервы, отвечающие за нервную импульсацию к органам грудной клетки, позвоночной артерии и затылочным мышцам. При выпадении функции некоторых нервов у человека может наблюдаться осиплость голоса, затруднение глотания и дыхания.

В такой ситуации при осмотре грудной клетки прослеживается неравномерность межреберных промежутков. Иногда дыхание становится усиленным. При изучении под- и надключичных ямок может наблюдаться их умеренное западение.

Лечение при выявлении межпозвоночной грыжи

Возникновение межпозвоночной грыжи возможно в любом возрасте при множестве предпосылок. Такая патология вызывает серьезные неврологические изменения, болевой синдром в конечностях и пояснице, онемение. На ранних этапах развития болезнь удается лечить консервативными методами, включающими ЛФК, мануальную и точечную терапию. В тяжелых случаях, в том числе при формировании нескольких грыж, может требоваться хирургическое вмешательство с удалением поврежденного диска и заменой его на искусственный.

Определение формы остеоартрита поясничного отдела

Неврологический статус при заболевании позвоночника разделяют на случаи общей и местной ориентации. В первом случае болевой синдром становится источником патологических импульсов, поэтому наиболее важными мерами терапии в данном случае являются направленные на его устранение. В данной ситуации лечение производится в неврологическом отделении, а комплекс мер для лечения поясничного остеохондроза с неврологическими проявлениями составляется исходя из особенностей пациента.

При местном типе остеоартрита также требуются эффективные анальгетики. Кроме того, пациентам прописывают избегание холода и излишних физических нагрузок, особенно неравномерно распределенных.

Лечение

При лечении остеохондроза важно, чтобы терапию назначал специалист узкого направления – невролог. Он может на ранних сроках выявить причины заболевания, методами терапии избавиться от очагов патологических процессов.

Медикаментозное

Медикаментозная терапия назначается доктором для избавления от болевых неприятных ощущений, воспалительных процессов позвоночных тканей. Она направлена на нормализацию обменных процедур.

Лечащий доктор, исходя из результатов исследований, назначает противовоспалительные препараты, которые способны улучшить циркуляцию кровотока. Обязательно следует принимать витаминные комплексы, особенно витамины группы В. Если заболевание прогрессирует на нервной почве, назначают успокоительные лекарственные средства для восстановления истощенной нервной системы.

ЛФК и другие методы

Чтобы улучшить циркуляцию крови в сочетании с медикаментозным лечением практикуют физиотерапию. Пациенты проходят курс иглорефлексотерапии, магнитотерапии. Специалисты рекомендуют обязательно посещать массажные кабинеты, делать грязевые аппликации.

Неврологи настоятельно советуют во время заболевания заниматься лечебной физкультурой. Важно делать упражнения, которые не навредят пациенту. Для этого разработкой упражнений занимается специалист. Желательно первые занятия проводить вместе с тренером.

Народные средства

Лечение народными методами проводится в комплексе с другими способами терапии. Наши предки находили много вариантов, разрабатывали индивидуальные рецепты, помогающие победить недуг.

  • Семена льна избавят от болевых синдромов. Для этого их надо заварить в кастрюле, дать остыть. Намочить в отваре марлю и положить компресс на пораженный участок.
  • Можно сделать компресс из солевого раствора. 2 столовые ложки морской соли развести в теплой воде (0,5 л), намочить марлю или ткань в приготовленном растворе и укутать больное место.

Перед применением настоек, компрессов, важно посоветоваться со своим лечащим доктором, чтобы не спровоцировать ухудшений, на первый взгляд, безвредными лекарственными растениями.

Медикаментозное воздействие при патологии

Чаще всего для купирования симптомов остеохондроза и устранения неврологических изменений применяются следующие группы медикаментов:

Медикаментозное воздействие позволяет снять основную симптоматику.

Методы реабилитации их применение на практике

Восстанавливающее лечение требуется после применения интенсивной терапии и хирургического вмешательства. Оно позволяет избежать новых обострений и осложнений. Как правило, в таких случаях применяются

  • миорелаксанты;
  • обезболивающие препараты;
  • физиотерапевтические методы (электрофорез, фонофорез, гирудотерапия, иглоукалывание, водная терапия и др.);
  • ЛФК;
  • мануальная терапия;
  • прием витаминно-минеральных комплексов;
  • диета.

Способы устранения неврологических проявлений

Когда заболевание находится в острой фазе, терапия должна быть направлена на купирование болевого симптома. Если у пациента диагностирован остеохондроз шейного отдела, то ему обязательно нужно соблюдать постельный режим, принимать обезболивающие препараты. Для достижения максимального эффекта лечение шейного остеохондроза не может обойтись без физиотерапии, которая предполагает воздействие:

  • ультразвуком;
  • магнитным полем;
  • УФ-облучением.

При течении шейного остеохондроза в подострой фазе лечение направлено на улучшение двигательной активности пациента и профилактики прогрессирования недуга. Здесь целесообразно применять:

  • массаж;
  • рефлексотерапию;
  • лечебную физкультуру;
  • мануальное лечение;
  • тракционное вытяжение (сухое или подводное);
  • медикаментозное сосудорасширяющее лечение.

Остеохондроз — это очень опасное заболевание, особенно когда его проявления имеют неврологический характер. В такой ситуации очень важно вовремя обнаружить недуг и приступить к качественному лечению. Если во время не обратиться к врачу, то это чревато различными осложнениями.

Физиотерапия как важный аспект лечения и восстановления

Сама по себе физиотерапия не может полностью устранить заболевание. Однако совместное использование физиопроцедур с основными методами (консервативными и хирургическими) позволяет значительно сократить период лечения или восстановления, улучшить общее состояние и качество жизни пациента, а также поддерживать подвижность скелета на должном уровне.

Физиотерапия обычно применяется курсами по несколько процедур. Возможно совмещение сразу нескольких типов воздействия с применением лекарственных препаратов и анальгетиков.

Возможности применения рецептов народной медицины

Рецепты народной медицины не следует применять как альтернативу классическим методам. Однако они могут быть использованы после консультации с лечащим врачом как эффективное дополнения. Наиболее полезными и безопасными можно считать следующие рецепты:

  1. Водочная настойка хрена. Натереть свежий корень хрена и смешать с обычной водкой в равных пропорциях, настоять в течение одних суток, процедить. Средство возможно использовать для растирания пораженных областей и накладывания компресса на 30-40 минут.
  2. Мазь из хмеля. Измельчить шишки хмеля и смешать в равных пропорциях со свежим сливочным маслом. Следка подогреть небольшое количество полученного средства и нанести на болезненную область на ночь. Продукт хранить в холодильнике.
  3. Картофельный компресс. В одинаковых количествах смешать свежий натертый картофель с жидким медом. Полученную кашицу наложить на болезненный участок и закрыть пищевой пленкой и теплым одеялом. В таком положении необходимо находиться до появления слабого жжения.

Одобрить лечение поясничного остеохондроза с неврологическими проявлениями с помощью нетрадиционных средств должен лечащий врач.

Профилактика

Меры для профилактики заболевания достаточно разнообразны. Среди большого количества мероприятий специалисты выделили наиболее эффективные:

  • минимум один раз в шесть месяцев проходить курс лечебного массажа;
  • при незначительных болевых ощущениях шейного, грудного, поясничного отдела использовать обезболивающие мази, пластыри;
  • активный образ жизни, регулярные занятия спортом приведут к нормальному кровообращению в позвоночнике;
  • подавить неврологию можно приемом нестероидных противовоспалительных лекарств, назначенных специалистом после консультации.

Но, главное, сохранять уравновешенное состояние, не поддаваться стрессам, избегать конфликтов, полноценно отдыхать. Хорошее настроение и позитивное мышление избавят каждого пациента от заболеваний на первых его этапах.

Профилактические мероприятия

Профилактику остеоартроза, артрита, остеохондроза и протрузий важно в любом возрасте, однако наибольшее значение меры принимают после 40-50 лет, особенно при наличии генетической предрасположенности. Для того, чтобы снизить риски возникновения болезни, рекомендуется:

  • правильно распределять нагрузки на позвоночник и скелет;
  • ежедневно выполнять гимнастику, растяжку;
  • во время малоподвижной работы делать перерывы;
  • обеспечивать организму достаточно отдыха и сна;
  • отказаться от вредных привычек;
  • обогатить рацион свежими овощами и фруктами, белковыми блюдами, принимать поливитаминные комплексы.

При обнаружении проблем с позвоночником рекомендуется носить согревающий корсет и выполнять комплексы физических упражнений, подобранных специалистами. Важно избегать переохлаждения организма и неравномерных нагрузок.

Что такое остеохондроз шейного отдела, чем опасен и как его лечить?

Случалось ли вам ощущать боль шейных позвонков, головокружение, тошноту или недостаток воздуха? Все это признаки остеохондроза шеи. Остеохондроз распространенная проблема с каждым годом тревожит все больше людей.

Остеохондроз шейных позвонков – болезнь, воздействие которой ослабляет диски меж позвонков, приводя к наступлению перемен в текстуре самих дисков, позвонков, суставов шеи. На первой стадии симптомы практически незаметны, так как изменения хрящевых позвонков только начались. Наблюдаются следующие признаки:

  • Головная боль.
  • Неприятные ощущения в шее, руках, плечах.
  • Небольшое ограничение моторной активности шеи.
  • Недолгое ослабление зрения.
  • Снижается чувствительное воротниковой зоны.

Терапия остеоартроза, межпозвоночной грыжи и протрузии

Для восстановления подвижности, снятия воспалительных процессов, болевого синдрома и отечности, совмещают следующие виды воздействия:

  • применение медикаментов;
  • мануальную и точечную терапию;
  • блокаду.

Важным в период лечения поясничного остеохондроза с неврологическими проявлениями может стать применение терапевтической блокады с использованием традиционных анестетиков и гормональных комплексов. Препараты, как правило, вводятся в просвет между суставами и временно восстанавливают подвижность скелета.

Где связь?

Остеохондроз позвоночника характеризуется различными неврологическими проявлениями, так как он вызывает пережатие или ущемление нервных волокон, которое называется радикулит. Дегенеративно-дистрофический процесс, поражающий позвонки и межпозвоночные хрящевые диски, провоцирует нестабильность позвоночного столба и искривления в нем. Нарушение анатомической целостности и проходимости каналов спинномозговых нервов является причиной развития симптомов напряжения нервов.

История болезни: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсами нейрохирургии и детской неврологии

Заведующий кафедрой:

профессор Спирин Н. Н.

Преподаватель: ассистент

Трехперстов Я. Ю.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 — S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 — S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.

I. Паспортная часть

Место работы:

II. Жалобы больного на день обследования

Больной жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.

Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар 10 января 2002 года.

Родился в срок. Закончил 9 классов средней школы, семибратское ПТУ, по профессии токарь. Служил в войсках ВДВ. Затем работал кузнецом и слесарем в ОАО “Агромясо”.

Условия труда неудовлетворительные: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

Аллергических реакций на какие-либо лекарственные средства нет.

Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 105 кг. Рост 180 см. Температура тела 36,3.

Кожный покров. Цвет бледно-розовый. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность в норме. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Эластичность и тургор кожи не снижены.

Видимые слизистые.

Цвет ярко-розовый. Высыпаний нет. Влажность умеренная.

Подкожная клетчатка

Толщина кожной складки под лопаткой 3,5 см. Место наибольшего отложения жира — на животе.

Лимфатические узлы.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы.

Развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются. Поясничный лордоз сглажен, положительный симптом вожжей.

Кости.

Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе, ограничение движений.

Суставы.

Правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии, западания или выпячивания над- и подключичных ямок не наблюдается. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к спине. Дыхание поверхностное, 17 дыхательных движений в минуту. Тип брюшной, движения при дыхании равномерные.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, равномерно с двух сторон.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия лёгких:

Высота стояния верхушек:

справа

слева

спереди

2.5 см выше ключицы

сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы лёгких:

Подвижность нижнего края легких:

Топографическая линия

Подвижность нижнего края легкого, см

справа

слева

l.axillaris med.

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная шепотная речь.

Система кровообращения.

Исследование сосудов.

Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Пальпируется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий. Двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях не обнаружено. Венный пульс не выражен. “Шум волчка” на яремной вене не выслушивается. Артериальное давление на обеих руках: систолическое — 120, диастолическое — 80 мм. рт. ст.

Осмотр и пальпация области сердца.

При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.

Перкуссия сердца.

Границы

Сердца

Относительная сердечная тупость

Абсолютная

сердечная тупость

Правая:

IV межреберье

III межреберье

на 1.0 см кнаружи от правого края грудины

у правого края грудины

у правого края грудины

у левого края грудины

Верхняя

соответствует верхнему краю III ребра по l. parasternalis

верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

Левая:

V межреберье

IV межреберье.

III межреберье

на 1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1.0 см кнутри от l.mediоclavicularis sinistra

на 1 см от левого края грудины.

на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Поперечник сосудистого пучка — 6 см. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются во втором межреберье справа и слева от края грудины. Поперечник сердца — 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщепления и раздвоения тонов нет. Ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия, маятникообразный ритм не обнаружены. Сердечные сокращения ритмичные, 76 ударов в минуту.

Система пищеварения.

Осмотр полости рта.

Слизистые щек, губ, твердого и мягкого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы. Зев чистый, миндалины не увеличены. Запаха изо рта нет.

Исследование живота.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Перистальтика не нарушена. Расширенные подкожные вены отсутствуют.

Пальпация:

а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отсутствуют. Грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей не обнаружено.

б) Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие. Большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Аускультация:

Перистальтика кишечника активная.

Стул регулярный, оформленный.

Печень и селезенка.

Печень не выходит за край рёберной дуги. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, френикус-синдром, симптом Ортнера отрицательные.

Селезенка не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по linea axillaris anterior. Продольный размер-8 см, поперечный — 4 см.

Система мочеотделения.

Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Неврологический статус.

Черепно-мозговые нервы:

Зрительный нерв:

острота зрения справа — 0,1, слева — 0,1 (со слов больного)

сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют

офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Среды прозрачные. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Очаговых изменений нет.

Глазодвигательный нерв; Блоковый нерв; Отводящий нерв

зрачки:

размер одинаковый справа и слева;

форма округлая с обеих сторон;

прямая и содружественная реакция на свет живая симметричная;

реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная

наружный осмотр:

птоза нет;

экзофтальма нет

движения глаз:

не ограничены;

диплопии нет;

совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме;

нистагма нет

Тройничный нерв:

рефлексы:

нижнечелюстной рефлекс живой симметричный

чувствительность:

тактильная не изменена;

болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена;

болей нет

двигательная функция:

закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме;

тризм отсутствует

Лицевой нерв:

наморщивание лба — без патологии;

закрывание глаз — не нарушено;

при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне;

вкус (передних двух третей языка) не нарушен

Слуховой нерв:

острота слуха не снижена;

шума в ушах нет;

головокружения нет

тест Вебера не выявил изменений костной проводимости;

симптом Ринне положительный.

Языкоглоточный, блуждающий нервы:

звучность голоса не изменена

глотание не нарушено;

мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон.

фонация не изменена;

вкусощущение на задней трети языка сохранено

Добавочный нерв

поворот головы не затруднен как вправо, так и влево;

пожимание плечами достаточное;

гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;

Подъязычный нерв:

атрофии языка, фасцикуляций нет;

быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.

Двигательная система:

Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет.

Фасцикуляций мышц нет.

Миокимии отсутствуют.

Гиперкинезы отсутствуют.

Тонус мышц нормальный, выявлено повышение тонуса длинных мышц спины слева.

Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.

Координация движений и статика.

1. в позе Ромберга устойчив

2. пальценосовая проба в норме;

3. пяточноколенная проба в норме;

4. диадиадохокинез отсутствует;

Рефлекторная сфера.

Сухожильные рефлексы:

рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный;

рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный;

коленный рефлекс снижен слева;

ахиллов рефлекс снижен слева.

Поверхностные рефлексы:

верхний брюшной живой симметричный;

нижний брюшной живой симметричный;

подошвенный живой симметричный;

Рефлексы орального автоматизма:

хоботковый отрицательный;

ладонно-подбородочный отрицательный.

Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.

«Лобные знаки» (хватательный рефлекс, паратония) отсутствуют.

Чувствительная сфера.

Простые виды чувствительности:

тактильная сохранена; гипостезия по задненаружной поверхности бедра

болевая сохранена;

температурная сохранена;

вибрационная сохранена;

суставно-мышечное чувство без патологии;

Сложные виды чувствительности:

стереогноз не нарушен;

дискриминационное чувство не нарушено;

чувство локализации не нарушено;

Положительные симптомы Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина.

Вегетативная нервная система.

Потоотделение, слюноотделение, салоотделение не нарушено.

Кожная температура — 370С.

Трофических изменений кожи и ее придатков нет.

Изменений аппетита, жажды нет.

Тазовые расстройства отрицает.

Высшие корковые функции.

1. Речь не изменена.

2. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют.

3. Интеллект, память, внимание сохранены.

4. Нарушения схемы тела нет.

Данные дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови:

Лейкоциты — 10,5 * 10^9 /л.

Эритроциты — 5,0 * 10^12 / л.

Гемоглобин — 153 г/л.

Тромбоциты — 330 * 10^3 / л.

СОЭ — 3 мм/час.

Сегментоядерные нейтрофилы — 72 %.

Эозинофилы — 0 %.

Лимфоциты — 23 %.

Моноциты — 5 %.

Общий анализ мочи:

Цвет — соломенно-желтый.

Прозрачность — полная.

Удельный вес — 1031.

Реакция — кислая.

Белок — отсутствует.

Эритроциты — отсутствуют.

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения.

Эпителий — 1-3 в поле зрения.

Слизь +.

Оксалаты +.

Рентгенографическое исследование.

Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника в двух основных проекциях.

Заключение (от 17.01.02): задний спондилолистез L5, остеохондроз, секвестрированная грыжа L5-S1, врожденный стеноз позвоночного канала.

Топический диагноз.

Учитывая наличие гипостезии L5-S1 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данного дерматома, можно предполагать поражение на уровне L5-L6.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного на резкие тянущие боли в област и поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.

На основании истории настоящего заболевания болен с 24 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.

На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе, defence musculare, симптом вожжей.

На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.

На основании данных дополнительных методов исследования: Рентгенографическое исследование. Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника в двух основных проекциях. Заключение (от 17.01.02): задний спондилолистез L5, остеохондроз, секвестрированная грыжа L5-S1, врожденный стеноз позвоночного канала.

Ставлю Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 — S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 — S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.

Осложнения: нет.

остеохондроз позвоночник поясничный грыжа диск

Дифференциальный диагноз.

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Опухоль спинного мозга.

Начало острое или подострое.

Начало острое без видимой причины.

Течение ремитирующее, двухстадийное.

Течение без ремиссий

Резко выражен вертебральный синдром.

Вертебральный синдром слабовыражен или отсутствует.

Боли усиливаются при физической нагрузке, ходьбе, уменьшаются в покое.

Боли усиливаются в покое и уменьшаются при нагрузке.

Поражается 1 — 2 корешка с одной стороны.

В процесс вовлекается большее количество корешков, часто с двух сторон.

Чаще страдают корешки нижнешейного и поясничного отделов.

Любая локализация.

Нет нарушения функции тазовых органов

Нарушение функции сфинктеров в виде недержания мочи и кала.

Отсутствует блокада субарахноидального пространства

Имеется блокада субарахноидального пространства.

Резко выражены симптом натяжения.

Симптом натяжения выражен слабо или отсутствует.

Общий анализ крови соответствует норме.

Изменения в гемограмме (повышенная СОЭ, анемия).

В ликворе нет изменений

Белково-клеточная диссоциация.

ЯМРТ — грыжа диска.

ЯМРТ — опухоль.

Клинический диагноз.

На основании предварительного диагноза ставлю клинический диагноз:

Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 — S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 — S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.

Этиология и патогенез.

Поражение корешков спинномозговых нервов может иметь различную этиологию. Наиболее частой причиной являются: остеохондроз позвоночника, дискоз, грыжа диска, травма, воспаление и опухоли.

Травматические поражения обусловлены повреждением позвоночника или межпозвоночных дисков.

Воспалительные поражения корешков возникают при менингитах, сифилисе, нейроаллергических процессах.

Неопластические радикулопатии связаны с невриномами, менингиомами, метастазами рака.

Наиболее частой причиной являются дегенеративные изменения в костной и хрящевой ткани — остеохондроз позвоночника. Заболевание хроническое. В настоящее время установлено, что в развитии остеохондроза большая роль принадлежит аутоимунным процессам. В первую очередь страдает студенистое ядро, которое постепенно теряет влагу, становиться крошкообразным. Затем дегенеративный процесс развивается и в фиброзном кольце диска. Оно разволокняется, в нем появляются трещины, исчезает упругость, в результате чего суживается межпозвоночная щель. В связи с этим увеличивается нагрузка на суставные отростки позвонков. В образовавшиеся щели фиброзного кольца выпадают фрагменты студенистого ядра и образуются грыжи диска. Если грыжа направляется кзади, она может сдавливать корешки спинномозговых нервов, приводя к развитию клиники спинномозговой радикулопатии. При латеральной локализации грыжи происходит сдавление одноименного корешка в межпозвоночном отверстии. Заднелатеральная локализация сопровождается сдавлением нижележащего корешка. При парамедианной локализации грыжи может сдавливаться один или несколько нижележащих корешков. Грыжи срединной локализации приводят к поражению нижележащих корешков конского хвоста.

Обычно к развитию или обострению радикулита приводит механическая нагрузка на позвоночник: поднятие тяжести, резкое движение. В тех случаях, когда вертебральные факторы воздействуют на другие структуры, богатые рецепторными окончаниями, в первую очередь продольные связки, окончания возвратных спинномозговых нервов, возникают рефлекторные синдромы. В результате возникает рефлекторное напряжение мышц, рефлекторные вазомоторные или вегетативно-трофические нарушения, постоянные разлитые боли.

Лечение.

Основные принципы:

· Покой

· Тепло

· Обезболивающая терапия.

Больного следует уложить на непрогибающуюся постель, для чего под матрац кладут деревянный щит или пластину из оргстекла. Постельный режим необходимо соблюдать до исчезновения острых болей.

Применение сухого тепла в большинстве случаев дает хороший терапевтический эффект. Для этого можно использовать грелки, мешочки с горячим песком, прогревание синей лампой. При этом происходит уменьшение тонуса мышц, однако глубокое прогревание может усилить боль, за счет отека, быстрого расслабления мышц.

Обезболивание проводится путем орошения болевых зон хлорэтилом, проведением внутрикожных, подкожных, корешковых, мышечных, эпидуральных гидрокортизоновых и новокаиновых блокад.

НПВС (индометацин, диклофенак) назначают после еды не более чем на 5 дней.

Используют также спазмолитики и ганглиоблокаторы (платифиллин, пахикарпин)

Rp.: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005 N. 6

D.S. По 1 таблетке 2 — 3 раза в день.

Десенсебилизирующая терапия — тавегил, диазолин, димедрол.

Rp.: Таb. Suprastini 0,025 N. 20

Физиотерапевтическое лечение включает диадинамические токи на поясничную область, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах на область поясницы, ягодицу, бедро и голень, иглорефлексотерапию.

После стихания острых явлений переходят к лечению вытяжением: тракционная терапия на наклонной плоскости собственной массой тела больного, дозированное подводное вытяжение. Эффективна мануальная терапия. Назначают и лечебную физкультуру.

В хронической стадии показано санаторно-курортное лечение. При затяжных болях назначают седативные препараты (сибазон, хлозепид), антидепрессанты (амитриптиллин).

При неэффективности консервативного лечения, частых обострениях, в случаях когда грыжа сдавливает конский хвост или сосуды — показано оперативное лечение.

Профилактика: выполнение рациональных приемов при работе с тяжестями, ношение корсета, укрепление мышечного корсета, с помощью ЛФК, массаж два раза в год по десять сеансов.

Прогноз.

В отношении заболевания прогноз неблагоприятный т.к. при ухудшении состояния возможна инвалидизация.

Прогноз для жизни благоприятный, т.к. данное заболевание не приводит к летальному исходу.

Прогноз для трудоспособности неблагоприятный.

Дневник курации.

дата

Состояние больного

назначения

Состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,5 єС. Пульс 70 в минуту. АД = 130/80 мм. рт. ст. При перкуссии — ясный легочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.

1. Стол 15.

2. Режим общий.

3. Ortopheni 0,05, 2 — 3 раза в день.

4. Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml

5. Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день

6. Тrохеvаsini 10% -5 ml

7. Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.

Состояние без изменений. Больной предъявляет жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,6 єС. Пульс 74 в минуту. АД = 135/80 мм. рт. ст. Перкуторный звук ясный легочный. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.

7. Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.

Состояние без изменений. Больной предъявляет жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,6 єС. Пульс 74 в минуту. АД = 135/80 мм. рт. ст. Перкуторный звук ясный легочный. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.

7. Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.

Эпикриз.

Больной, Аристов Александр Викторович поступил в неврологическое отделение больницы №8 10 января 2002 года с жалобами на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.

Из анамнеза заболевания установлено, что заболевание началось постепенно в возрасте 24 — 25 лет, когда при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе стали появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по задне-наружной поверхности бедра. По мнению больного причиной заболевания явилась тяжелая физическая работа в неблагоприятных условиях (сквозняки). Периодически (в среднем около двух раз в год) на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения происходило обострение болезни, и больной проходил амбулаторное лечение. Два раза проходил лечение в Малых Солях с улучшением.

Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар.

Из истории жизни установлено, что условия труда неудовлетворительные: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

При объективном исследовании обнаружено: сглаженность пясничного лордоза, симптом вожжей, defence musculare, ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, болезненность паравертебральных точек и остистых отростков, гипостезия по заднее-наружной поверхности левого бедра, снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, положительные симптомы Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина.

На основании этих данных больному был поставлен клинический диагноз:

Проводилось лечение: стол 15, режим общий.

История болезни. Остеохондроз

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой: Веневцева Ю. Л

Преподаватель: Безъязычная М. С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Шведова Валентина Ивановна

(фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз: остеохондроз

Основное заболевание: остеохондроз

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор:

Студент III курса

Группы 930193 (3)

Свиридов Сергей Владимирович

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации:

с 03.10.2011 по 10.10.2011

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

  1. Фамилия, имя, отчество: Шведова Валентина Ивановна
  2. Пол: женский
  3. Возраст: 09.05.1942 г. (69 лет)
  4. Место жительства: г. Тула, ул. Калинина, корпус 1, кв. 28.
  5. Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: в настоящее время – пенсионер; работала мастером на швейной фабрике и воспитателем в детском саду.
  6. Дата поступления: 27 сентября 2011 г.

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Жалобы на головокружение, головную боль, боли в шейном отделе позвоночника, возникающие после длительной физической нагрузки (после работы на даче).

Anamnesis morbi: считает себя больной с 20 сентября 2011 г., больной остеохондрозом является длительное время. Обострений и осложнений заболевания не было. Применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия – аппликатор Кузнецова. Трудоспособность за период заболевания была снижена. Метеозависима. За помощью обратилась в связи с ухудшением состояния, головными болями.

Anamnesis vitae: родилась 9 мая 1942 г. в семье бригадира, была 12-м ребенком по счету в семье, с 3-ех лет воспитывалась в детском доме. Обстановка семейной жизни на момент рождения – военная. После рождения отца забрали на фронт. Начала поздно говорить и поздно ходить; в детстве болела рахитом. В 7 лет начала учиться, учеба давалась легко, окончила 10 классов, затем обучалась в техникуме в Москве. Образование – среднее специальное. В 19 лет начала работать швеей. Условия и режим труда были нормальными. Профессиональных вредностей не было. В настоящее время на пенсии (с 55 лет). Размер пенсии – 9600 руб.

Семейное положение: замужем с 21 года. Живет с мужем. 2 родов, 2 детей. 1 ребенок умер.

Наследственность (семейный анамнез): не известна, поскольку не знает о здоровье своих родителей и родственников.

Бытовой анамнез: Проживает в квартире городского типа, с удобствами. Количество проживающих – двое.

Одежда: одевается по погоде.

Питание: питается дома, обычно 3-4 раза в сутки, в достаточном количестве, пища разнообразная, часто употребляет в подогретом виде.

Гигиена тела: соблюдает гигиену тела, моет руки перед приемом пищи, чистит зубы.

Вредные привычки: вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания: в детстве болела корью, ветрянкой, ангиной, бронхитом. Перенесла операции на коленном мениске (в связи с его травмой) и на щитовидной железе.

Аллергический анамнез: аллергий не имеет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Status praesens:

1.Общее состояние больного: средней тяжести.

2. Внешний вид соответствует возрасту.

3.Сознание и его стадии: ясное.

4.Положение больного: активное.

5.Выражение лица: спокойное.

6. Рост – 158 см, вес – 65 кг, телосложение – конституциональный тип — нормостенический, осанка — сутуловатая, походка – обычная.

Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек – немного бледная, небольшой цианоз губ. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, расчесов, пигментаций и депигментаций – нет. Имеются послеоперационные шрамы на шее и левой колени. Ногти нормальног цвета, без изменений и деформаций.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено.

Лимфатическая система: доступные для пальпации лимфатические узлы не болезненны при пальпации, не спаяны друг с другом, окраска кожи над ними не изменена. Свищей — нет.

Мускулатура: степень развития – умеренная, развита симметрично. Судороги бывают очень редко (после длительной физической работы). Тонус мышц пониженный, мышцы при пальпации не болезненны, мышечная сила снижена

Кости: патологичеких изменений не выявлено.

Суставы: в норме, симметричны, не увеличены в объеме, кода над суставами не изменена, температура не повышена, болезненности при пальпации нет, хруста нет, движения активные и пассивные – в норме, движения в суставах – свободные.

Позвоночник: имеется правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника. Остистые отростки и паравертебральные зоны при пальпации не болезненны, за исключением шейного отдела. Подвижность позвоночника в норме. Походка нормальная.

Голова: череп обычной формы, без деформаций.

Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки не изменены, зрачки нормальной величины, одинаково реагируют на свет.

Нос: не деформирован, хоаны одинаково участвуют в акте дыхания, герпеса нет.

Губы: есть небольшой цианоз, герпеса, рубцов, трещин – нет.

Температура тела в момент исследования – в норме.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр:

Нос: дыхание через нос — свободное), и правая, и левая хоаны участвуют во вдохе и выдохе одиноково, отделяемого из носа и носовых кровотечений – нет.

Гортань: голос чистый, громкий, без хрипов.

Грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол – прямой, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки – умеренные, ключицы выступают отчетливо, лопатки почти не выступают, передне-задний размер грудной клетки меньше бокового. Грудная клетка симметрична, выпячиваний и западений – нет.

Искривления позвоночника: небольшой правосторонний сколиоз шейного отдела и грудного отдела позвоночника.

Дыхание: тип дыхания — смешанный; дыхательные движения симметричны, ЧДД в минуту – 19, глубина дыхания – в норме, дыхание ритмическое, признаков затруднения дыхания не обнаружено.

Пальпация

Эластичность грудной клетки при сдавлении в передне-заднем направлении снижена, возникают боли; при сдавлении с боковых сторон – боли меньше.

Голосовое дрожание:

Места определения

справа

слева

Надключичная

область

снижено

Не изменено

Подключичная

область

снижено

Не изменено

Надлопаточная

область

Не изменено

Не изменено

Межлопаточная

область

Не изменено

Не изменено

Подлопаточная

область

Не изменено

Не изменено

Подмышечная

область

Не изменено

Не изменено

Перкуссия:

Сравнительная

Место перкуссии

Перкуторный звук

Справа

Слева

Надключичные

ямки

Ясный легочный

Ясный легочный

Ключица

Ясный легочный

Ясный легочный

1 м/реб по средней

ключичной линии

Ясный легочный

Ясный легочный

2 м/реб по средней

ключичной линии

Ясный легочный

Ясный легочный

3 м/реб по средней

ключичной линии

Ясный легочный

________

4 м/реб по ср.ключич. лин.

справа, ср.подмышеч. лин.

слева

Ясный легочный

________

6 м/реб по средней

подмышечной линии

Ясный легочный

________

Надлопаточная область

по лопаточной линии

Ясный легочный

Ясный легочный

Верх.межлопаточная обл.

по околопозвоноч. линии

Ясный легочный

Ясный легочный

Ниж.межлопаточная обл.

по околопозвоноч. линии

Ясный легочный

Ясный легочный

Подлопаточная область

по лопаточной линии

Ясный легочный

Ясный легочный

Топографическая

Место перкуссии

Справа

Слева

Верхняя граница

Высота стояния верхушек спереди

3 см над ключицей

З см над ключицей

Высота стояния верхушек сзади

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей

Кренига

6 см

6 см

Нижняя граница

Окологрудинная

линия

VI м/ реб

VI м/ реб

Среднеключичная

линия

VI ребро

VI ребро

Передняя подмышечная

линия

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

линия

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

линия

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

линия

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого

Среднеключичная

линия

4 см

4 см

Средняя подмышечная

линия

5 см

5 см

Лопаточная

линия

5 см

4 см

Аускультация:

Место выслушивания

Справа

Слева

Основ. дыхат.

шум

Побоч. дыхат. шум

Основ. дыхат.

шум

Побоч. дыхат. шум

Надключичная область по ср.ключич.линии

везикулярный

нет

везикулярный

нет

Подключичная область по ср.ключич. линии

везикулярный

нет

везикулярный

нет

II м/реб.

везикулярный

нет

везикулярный

нет

III м/реб. по передней подмышечной линии

везикулярный

нет

везикулярный

нет

IV м/реб. по передней подмышечной линии

везикулярный

нет

везикулярный

нет

VI м/реб. по средней подмышечной линии

везикулярный

нет

везикулярный

нет

Надлопаточная область по лопаточной линии

везикулярный

нет

везикулярный

нет

Межлопаточная область вверху по околопозвон. линии

везикулярный

нет

везикулярный

нет

Межлопаточная область внизу по околопозвон. линии

везикулярный

нет

везикулярный

нет

Подлопаточная область по лопаточной линии

везикулярный

нет

везикулярный

нет

Бронхофония:

Место определения

Справа

Слева

Надлопаточная

область

Не различимо

Не различимо

Надключичная

область

Не различимо

Не различимо

Подключичная

область

Не различимо

Не различимо

Межлопаточная

область

Не различимо

Не различимо

Подлопаточная

область

Не различимо

Не различимо

Боковые отделы по

аксиллярной линии

Не различимо

Не различимо

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Необходимые исследования

Ожидаемые результаты

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ мочи: цвет – с/ж, уд. вес – 1025, сахар – отр., лейкоциты – 3-4 ед., плоский – 2-6 ед.

Биохимический анализ крови: сахар – 4,7; анализ крови на протромбин – о/х.

Клинический диагноз и его обоснование:________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ДНЕВНИКИ

«____»_____20__г. _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

«____»_____20__г. _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

«____»_____20__г. _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

«____»_____20__г. _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

«____»_____20__г. _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Паспорные данные:___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Направлен:___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении:_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Жалобы:_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Anamnesis morbi:______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Anamnesis vitae:_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Объективное исследование:____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Данные дополнительного обследования:_________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Динамика за время лечения:___________________________________________________

Заключительный диагноз: Основной____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Осложнения__________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Рекомендации:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Отметка о трудоспособности:___________________________________________________

Лечащий врач:_________________________ Зав. отделением:_______________________

Повод: «Радикулит, боли; боль в пояснице»
Женский, 78 лет.

Диагноз: «Люмбоишиалгия»

Жалобы:
На боль в пояснично-кресцовом отделе позвоночника, иррадиирующую в правую ягодицу, правое бедро и голень по задней поверхности.

Анамнез:
Со слов больной, в течении двух последних дней отмечала чувство дискомфорта в пояснице, ноющую боль. Ухудшение состояния сегодня, после подъема тяжелых хозяйственных сумок. Подобное состояние впервые. Лекарственные средства не принимала. На учете в поликлинике не состоит, к врачам обращается крайне редко. Дату последнего стационарного лечения не помнит. В анамнезе гипертоническая болезнь 2 ст. Аллерго-эпиданамнез спокойный. Постоянно лекарственные средства не принимает.

Объективно:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по шкале Глазго 15. Положение активное, щадящее, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, пастозность нижних конечностей. Температура 36,5.
Частота дыхания 16, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и мокроты нет.
Пульс 80, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=80. Дефицита пульса нет. АД=140/90, привычное 140/90, максимальное 190/100. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Акцент 2 тона на аорте.
Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.
Поведение спокойное, контактна, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Диурез со слов больной в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме.

Локальный статус:
При пальпации в пояснично-кресцовой области отмечается болезненность в паравертебральных точках, усиливающаяся при наклоне, повороте туловища. Напряжение прямой мышцы спины справа. Болезненность по ходу седалищного нерва в правой нижней конечности. Положительный симптом Ласега справа.

Терапия:
— Sol. Meloxicami 1% — 1,5 ml (15 mg) в/м.
— рекомендации по щадящему режиму.
— оставлен актив в поликлинику.
На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, болевой синдром уменьшился, АД=140/80, пульс 78.