Дивертикул кишечника

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Простыми словами

Гастроэнтеролог GMS Clinic Головенко Алексей отвечает на частые вопросы об этом заболевании в своей статье.

Что такое дивертикулы?

Дивертикул — это выпячивание кишечной стенки, напоминающее «грыжу» на футбольном мяче. Чаще всего дивертикулы обнаруживаются в толстой кишке — это последние 1,5 метра пищеварительной трубки, где всасывается вода, отчего стул из жидкого становится твердым. Реже встречаются дивертикулы в пищеводе и в тонкой кишке. Пол человека не влияет на то, появятся ли дивертикулы, зато с возрастом вероятность их возникновения возрастает.

Почему эти дивертикулы появляются?

Единой теории возникновения дивертикулов нет. Дивертикулы появляются в «слабых» местах кишечной стенки — местах, где ее пронизывают кровеносные сосуды. Замечено также, что дивертикулы чаще появляются у людей с запором и у жителей западных стран, где в рационе мало пищевых волокон — естественных «размягчителей» стула. По-видимому, если из-за недостатка пищевых волокон стул становится слишком плотным и перемещается по кишке не одной массой, а твердыми фрагментами, на отдельных участках толстой кишки слишком сильно повышается давление в просвете. Это и приводит к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки в сторону брюшной полости через мышечный слой.

У меня нашли дивертикулы. Я болен?

Скорее всего, нет. Простое наличие дивертикулов (при отсутствии симптомов) называют «дивертикулёзом». Только у каждого пятого человека с дивертикулами появляются какие-то проявления болезни и далеко не всегда они связаны с активным воспалением дивертикулов.

Может ли от дивертикулов болеть живот?

Может, но причин этой боли несколько. Интенсивная постоянная боль над участком кишки, где располагаются дивертикулы, чаще свидетельствует о воспалении дивертикула — дивертикулите. Воспаление появляется, когда устье дивертикула перекрывается плотным фрагментом стула (копролитом). Это нарушает кровоснабжение дивертикула, а также способствует перемещению (транслокации) бактерий из просвета толстой кишки в стенку дивертикула. Все вместе это приводит к воспалению дивертикула, а иногда — к кровотечению из него.

Чаще всего дивертикулит бесследно проходит на фоне терапии антибиотиками. У некоторых людей дивертикулит становится хроническим — воспаление не проходит. Это может привести к осложнениям: абсцессам (гнойники в ткани, окружающей дивертикул), свищам (гнойные ходы, соединяющие просвет дивертикула, например, с соседними органами), инфильтрату (опухолеподобному скоплению клеток вокруг воспаленного дивертикула) и стриктуре (сужению просвета кишки в месте воспаления). Впрочем, боль при дивертикулах толстой кишки может возникать и без воспаления.

Как так? Нет воспаления, откуда же тогда боль в фактически здоровой кишке?

В толще стенки толстой кишки имеется сеть из нервных волокон, которые управляют ее моторикой — тем, какие сегменты кишки будут сокращаться, выталкивая стул. При повышении давления в просвете кишки (прохождении стула или газа) активируются специальные клетки, выделяющие нейромедиаторы (например, серотонин). Это дает сигнал нервной системе сократить кишку и освободиться от содержимого. В норме эту «работу» кишечника мы почти не ощущаем.

При воспалении дивертикула баланс нейромедиаторов нарушается, чему отчасти способствуют и изменения состава бактерий внутри дивертикула. Дисбаланс нейромедиаторов может оставаться и тогда, когда воспаление уже прошло. Это приводит к повышению чувствительности кишки к растяжению (врачи называют это «висцеральной гиперчувствительностью»). Этот феномен подтверждается экспериментами. Если здоровому человеку и пациенту с дивертикулярной болезнью ввести в кишку баллончик и начать плавно надувать его воздухом, то у человека с заболеванием неприятные ощущения появятся раньше, чем у человека здорового (то есть боль возникнет при меньшем объеме баллончика). Такой же механизм боли описан и при синдроме раздраженного кишечника.

А как определяют, есть ли воспаление и другие осложнения?

Наилучшим методом обследования при подозрении на воспаление дивертикулов является компьютерная томография. При этом исследовании вокруг человеческого тела вращаются несколько излучателей и получаются многочисленные рентгеновские изображения. Затем компьютерная программа по этим фрагментам создает цельные «срезы» тела. Томография позволяет не только увидеть изменения контура кишечной стенки (то есть собственно дивертикулы), но и изменения тканей, окружающих толстую кишку (например, абсцессы). Менее точным способом найти дивертикулы является ирригоскопия или, по-простому, клизма с сульфатом бария, который хорошо различим в рентгеновских лучах и позволяет увидеть внутренний контур кишки и некоторые совсем уж грубые осложнения (например, стриктуры).

Вместо компьютерной томографии в некоторых центрах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), которое, в отличие от томографии, полностью безопасно и, по-видимому (в опытных руках), обладает почти такой же точностью. Минусом является то, что специалист по УЗИ должен пройти специальную длительную подготовку, чтобы научиться диагностировать дивертикулы, поэтому такие врачи, увы, есть не в каждой клинике.

А колоноскопия?

Колоноскопия — то есть исследование толстой кишки при помощи гибкого аппарата с видеокамерой — тоже способ обнаружить дивертикулы. Большинство дивертикулов обнаруживают случайно именно при плановой колоноскопии, которую делают для раннего выявления рака. Однако при подозрении на острое воспаление дивертикула (дивертикулит), колоноскопию не используют как первоочередной способ диагностики. При колоноскопии кишку изнутри раздувают газом, а это может привести к перфорации (разрыву) дивертикула.

В то же время, уже после того, как воспаление дивертикула прошло, колоноскопию выполнить следует обязательно. Исследования показывают: вероятность найти рак толстой кишки повышается в течение первого года после острого дивертикулита. По-видимому, воспаление у некоторых пациентов «маскирует» опухоль на рентгеновских снимках, а сразу посмотреть всю толстую кишку эндоскопом во время острого воспаления и небезопасно, и невозможно из-за болезненности.

Можно защититься от дивертикулита и других осложнений?

Да, если у вас нашли дивертикулы, вы можете уменьшить риск воспаления, добившись ежедневного опорожнения кишечника мягким стулом. Консистенция стула больше всего зависит от содержания пищевых волокон. Старайтесь ежедневно употреблять в пищу не менее тарелки или чашки овощей и фруктов, добавляйте в кашу и йогурт пшеничные отруби и с каждым приемом пищи выпивайте хотя бы стакан жидкости (не обязательно воды). Вместо конфет и других сладостей старайтесь есть сухофрукты — это также поможет держать вес под контролем.

Бывает, что от обильного приема растительной пищи повышается газообразование. Тогда для нормализации стула принимают сбалансированные пищевые волокна, которые не так сильно ферментируются бактериями, например, псиллиум — это шелуха семян подорожника, которую можно употреблять неограниченно долго. К слову, у вегетарианцев, которые, отказываясь от мяса, начинают больше употреблять растительной пищи, и сами дивертикулы, и их осложнения, возникают реже, чем у невегетарианцев.

Говорят, нельзя есть семечки и поп-корн — это всё в дивертикулах застревает.

Это старая теория, которая полностью была полностью опровергнута современными исследованиями. Американские ученые наблюдали за 47 000 людей, у которых при плановом обследовании в возрасте от 40 до 75 лет не было обнаружено каких-либо заболеваний толстой кишки, а также дивертикулов. Участники на протяжении 18 лет каждые 2 года заполняли опросники о своем состоянии и рассказывали о своем питании. Оказалось, что дивертикулиты и кровотечения из дивертикулов случались с одинаковой частотой и у людей, не употребляющих орехи, попкорн и семечки, и у питающихся полноценно. Более того: те, кто принимал орехи два раза в неделю не только не чаще, а реже оказывались у врачей из-за дивертикулита, чем люди, употребляющие орехи всего лишь раз в месяц.

Мне поставили диагноз «неосложненная дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями». Болит живот слева, а врачи не находят воспаления. Это лечится?

Да, из-за схожих механизмов боли лечение неосложненной дивертикулярной болезни похоже на лечение синдрома раздраженного кишечника. Боль устраняют приемом спазмолитиков — препаратов, снимающих болезненное сокращение кишки, которые нередко принимают длительно. Также иногда назначают прием неабсорбируемого (невсасывающегося) антибиотика, чтобы изменить состав бактерий в кишке. Некоторым пациентам, чтобы наладить обмен серотонина, регулирующего моторику кишки, может понадобиться небольшая доза антидепрессантов.

Понятно, а вдруг сегодня болит не от воспаления, а завтра — дивертикулит и перитонит? Когда бежать к врачу?

Обратиться к врачу нужно, если боль резко усилилась и стала постоянной, не проходит ночью, а также если при этом поднялась температура тела, появились озноб, тошнота или рвота, или случился обморок. Также всегда следует проконсультироваться с врачом, если в стуле появилась кровь. Это очень важно. Без своевременного лечения дивертикулит может закончиться операцией. А то и хуже.

Дивертикулез толстого кишечника: симптомы, лечение и диета

Дивертикулез толстого кишечника — это такое состояние, которое характеризуется образованием множества выпячиваний (дивертикулов) кишечной стенки в форме «мешочков» небольшого размера и диаметра.

Данные выпячивания могут встречаться как в тонком, так и в толстом (в большем проценте случаев) кишечнике, они могут иметь врождённый или приобретённый характер.

Выпячивания мешотчатой формы имеют сообщение с кишечным просветом и могут быть истинными и ложными. Истинные «мешочки» чаще врождённые, их структура включает все слои кишки.

Ложные дивертикулы чаще приобретённые и представлены слизистыми и подслизистыми выбуханиями через дефект мышечного слоя.

Чаще данная патология встречается у лиц старшего возраста: до 50 лет – у 6% населения, после 50 лет – у 30% лиц, после 70 лет – более 50% пациентов имеют дивертикулы.

Частота встречаемости у мужчин и женщин приблизительно одинаковая. Чаще выпячивания локализуются в сигмовидном толстокишечном отделе.

Примечательно, что по данным статистических исследований данная патология среди жителей США и Европы чаще локализуется в левых толстокишечных отделах, а у населения Азии – в правых.

В тонком кишечнике дивертикулёзу наиболее подвержен 12-типерстый отдел. У 2% населения встречается врождённая патология – дивертикул Меккеля: формирование выбуханий кишечной стенки в терминальном подвздошном участке.

Причины возникновения

Нельзя выделить один этиологический фактор, приводящий к формированию дивертикулеза толстой кишки, врождённые образования возникают из-за нарушений закладки органа в процессе эмбрионального развития.

В возникновении приобретённого дивертикулёза повинны следующие факторы:

  • Генетическая предрасположенность и отягощённый семейный анамнез.
  • Повышение давления в просвете толстого кишечника.
  • Особенности питания: бедная клетчаткой пища.
  • Хронические запоры.
  • Возраст старше 50-ти лет.
  • Гиподинамия, малоподвижный образ жизни.
  • Воспалительные процессы в кишечнике.
  • Повышенная сократительная активность мышечного слоя стенки органа.
  • Ожирение.

Вышеперечисленные факторы способны вызывать множественное выбухание слизистого слоя и подслизистой оболочки и формирование образований по форме напоминающих небольшие мешочки: они имеют небольшую шейку в 3-4 мм и тело диаметром 5-15 мм.

По мере увеличения в размерах «мешочков», они истончаются, слизистая атрофируется, может возникать перфорация и другие осложнения.

Признаки, симптомы и лечение

У 70% лиц не осложненный дивертикулёз протекает бессимптомно, поэтому многие пациенты живут много лет и даже не подозревают о том, что в их кишечнике имеются множественные мешотчатые расширения, пока болезнь не даёт о себе знать клиникой развившихся осложнений.

Но у 30% пациентов даже не осложнённое заболевание может проявляться не специфичной симптоматикой: болями в животе, метеоризмом, неустойчивым стулом.

Хирурги выделяют три основные клинические формы данного заболевания:

1. Без клинических проявлений

Данная форма является случайной находкой, выявляемой при диспансерном исследовании кишечника, и становится неожиданностью для пациента, поскольку болезнь ничем себя не проявляет.

2. С клиническими проявлениями

Может наблюдаться не специфическая клиника:

  • Боли ноющего, тянущего характера чаще в левой подвздошной области, реже – в других толстокишечных отделах, усиливающиеся во время или после приема пищи и уменьшающиеся после дефекации.
  • Длительное существование абдоминального болевого синдрома (более 3 -4 недель).
  • Вздутие живота, усиливающееся после приема пищи.
  • Неустойчивый стул: чередование диареи и запоров. При поражении толстой кишки чаще встречаются запоры, но при этом консистенция отходящего кала — в виде шариков, с примесью слизи.

3. Осложнённая форма

Из-за застоя кишечного содержимого в образованиях может развиваться воспалительный процесс (дивертикулит), истончаться стенка, развиваться её прободение и перфорация.

При осложнениях возникают следующие клинические симптомы:

  • Резкие, нарастающие, нестерпимые боли в животе.
  • Кровотечение из прямой кишки.
  • Нарушение кишечной перистальтики.
  • Повышение температуры до высоких цифр.
  • Клиника шока: падение давления, холодный липкий пот, бледность кожных покровов, потеря сознания.

Эти и другие осложнения являются опасными и жизнеугрожающими, требуют немедленного хирургического вмешательства и проявляются клиникой острого живота.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями заболевания являются:

  • Дивертикулит

Кишечные мешочки могут воспаляться из-за их микробного обсеменения: развивается воспалительный процесс в брюшной полости, который проявляется усилением болевого синдрома в проекции дивертикула, повышением температуры тела, изменением в лабораторных анализах (увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево)

  • Перфорация воспаленного дивертикула

Иногда стенка образования может истончаться и прорываться с выходом кишечного содержимого в брюшную полость и развитием перитонита. Это тяжелое, жизнеугрожающее состояние, которое может клинически проявляться картиной шока, «доскообразным» животом и требует немедленного хирургического вмешательства.

  • Абсцесс кишечной стенки

Около дивертикулов могут формироваться гнойники – очаги воспаления или абсцессы. Они локализованы местно, но могут прорываться с развитием клиники перитонита.

  • Кровотечения

Осложняют заболевание в 25% случаев. Кровотечение обусловлено изъязвлением шейки или стенки воспалённого «мешочка» и повреждением расположенного в этом месте сосуда.

Обильность кровотечения может варьировать: от скрытого до массивного, профузного. Симптомами кровопотери могут служить как общие проявления анемического синдрома: слабость, вялость, бледность, головокружение, либо наличие примеси крови в кале.

  • Кишечная непроходимость

Состояние обусловлено сдавливанием участка кишки инфильтратом или спаечным процессом, развивающимся при длительном вялотекущем воспалении.

  • Свищи

Возникают при прорыве абсцесса в полый орган. У мужчин чаще развиваются сигмопузырные, а у женщин — сигмовагинальные свищи. Иногда их расположение может быть на брюшной стенке.

Диагностика

Диагностика данного заболевания основывается на данных анамнеза, и диагностических методах исследования – ирригоскопии, колоноскопии, компьютерной томографии.

Ирригоскопия или контрастная рентгенография толстого кишечника выполняется путём введения специального контраста в виде раствора через задний проход (чаще сульфата бария).

После того как контраст заполняет изнутри кишечник и полость дивертикулов, производится рентгенография органов брюшной полости. На рентгенограммах за счет окрашивания хорошо видны кишечные петли и патологические выпячивания или дивертикулы.

При помощи колоноскопии можно визуально увидеть поражённые сегменты и петли кишечника и оценить их состояние. Следует понимать, что данные методы можно применять лишь в случае отсутствия осложнений дивертикулёза во избежание перфорации при диагностическом исследовании.

Контрастная томография заключается в выполнении серии компьютерных снимков кишечника пациента, предварительно принявшего перорально контрастный раствор. Метод очень информативный, но более дорогостоящий, чем ирригоскопия.

Как лечить дивертикулёз толстой кишки

Лечение бессимптомной формы заболевания не проводится. Для избежания прогрессирования патологии и профилактики возможных осложнений могут рекомендоваться:

  • Диета, обогащённая растительной клетчаткой.
  • Профилактика малоподвижного образа жизни, занятия гимнастикой, достаточная физическая активность.
  • Нормализация массы тела.

Если пациенту установлен диагноз » неосложнённый дивертикулёз толстого кишечника» и у него имеются клинические проявления болезни, проводится консервативное лечение, направленное на купирование симптомов.

Могут быть рекомендованы:

  • Спазмолитики – ношпа, папаверин, мебеверин, спазмалгон, белластезин снимают мышечный спазм и уменьшают болевой синдром.
  • Прокинетики – домперидон, мотилиум восстанавливают перистальтику.
  • Препараты, действие которых направлены на нормализацию стула – лактулоза, нормазе, сеннаде применяются при запорах, обладают мягчительным действием, разжижают каловые массы, за счет чего снижают давление на кишечные стенки при дефекации.
  • Лекарства, уменьшающие метеоризм – метеоспазмил, эспумизан устраняют повышенное газообразование.

Медикаментозное лечение должно подбираться индивидуально и быть рекомендовано исключительно врачом.

Хирургическая тактика лечения показана при развившихся осложнениях: перфорации дивертикула, абсцедировании, кишечной непроходимости, перитоните, массивном кровотечении или в случае тяжело протекающей болезни при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Хирург выполняет резекцию поражённого участка толстой кишки с последующим наложением анастомоза либо выполняет операцию в два отсроченных по времени этапа.

Сначала производится удаление части изменённого органа с выведением временной стомы на переднюю брюшную стенку, затем спустя 3-4 месяца производится второй этап – закрытие стомы и наложение анастомоза с восстановлением анатомической целостности кишечника.

Та или иная тактика хирурга определяется индивидуально и зависит от многих факторов: распространённости и выраженности заболевания, тяжести состояния пациента, сопутствующей патологии, его возраста.

Лечение антибиотиками

Антибиотикотерапия показана при наличии воспаления в кишечной стенке и выступающих образованиях – дивертикулите. Воспалительный процесс вызывается микробной контаминацией и застоем каловых масс в выступающих «мешочках».

При повышении температуры тела до высоких цифр, изменениях в лабораторных анализах (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилёз) пациенту показана госпитализация.

При развитии внутрикишечного воспаления применяются следующие антибактериальные препараты и их сочетания:

  • Цефалоспорины.
  • Аминогликозиды.
  • Метронидазол.

Эти препараты обладают широким спектром действия в отношении грамотрицательных и анаэробных микроорганизов, лечение антибиотиками продолжается в течение 7-10 дней, положительный эффект обычно наступает на третий день применения препаратов.

Вместе с антибактериальной терапией пациенту показана инфузия солевых растворов и электролитов для коррекции водно-солевого баланса и для борьбы с интоксикацией.

Питание и диета

Главной особенностью питания при данной патологии является обогащение рациона пищевыми волокнами, поскольку одним из этиологических факторов развития болезни является недостаточное поступление с пищей растительной клетчатки.

Пациент, имеющий неосложнённую форму болезни, должен ежедневно получать не менее 30г пищевых волокон, так как клетчатка способствует устранению запоров, уменьшает внутрикишечное давление в просвете органа, предупреждает увеличение диаметра дивертикулов и развитие воспаления в них.

Растительные волокна быстрее выводят из организма токсины, канцерогены, продукты неполного переваривания, предотвращают микробное обсеменение.

Если не удается скорректировать рацион добавлением в пищу вышеперечисленных продуктов, можно принимать пшеничные или ржаные отруби по чайной ложке 3 раза в день, затем постепенно повышать дозу до 3-5 столовых ложек в сутки.

1 столовую ложку отрубей следует залить стаканом кипятка и настоять в течение получаса, слить воду и добавлять полученную кашицеобразную смесь в супы, гарниры или употреблять в чистом виде, запивая водой.

Гастроэнтерологи рекомендуют пациентам, которые плохо переносят диету, обогащённую растительной клетчаткой, употреблять овощи в отварном виде, а фрукты — протёртыми на мелкую тёрку.

При повышенном газообразовании в рационе следует ограничить продукты, способствующие возникновению метеоризма: капусты, винограда, гороха, газированных напитков.

Следует употреблять достаточное количество жидкости – не менее 1,5 литра в день, принимать спустя 1 час после основного приёма пищи.

Принимать пищу рекомендуется небольшими порциями, тщательно её пережёвывая. Во время трапезы не следует отвлекаться на разговоры во избежание заглатывания избыточного количества воздуха.

Лечение народными средствами

Все средства нетрадиционной медицины допустимы к применению лишь после их согласования с лечащим врачом и при отсутствии осложнений дивертикулёза.

Рецепты и методы направлены на устранение запоров, нормализацию дефекации и отсутствие прогрессирования в размерах «мешочков».

Пользуются успехом у многих пациентов следующие рецепты из народа:

  • 1 чайную ложку семени льна залить кипятком (1 стакан), настоять не менее 5-6 часов. Выпить весь настой вместе с семенами вечером перед сном.
  • Перед сном рекомендуется съесть 1-2 апельсина средних размеров.
  • Сухой порошок ламинарии принимать по 1 г 3 раза в день.
  • В чай или воду добавить 1-2 листочка свежей мяты и выпивать ежедневно.
  • 2 столовые ложки щавеля конского залить 500 мл кипятка, поварить в течение получаса на медленном огне, процедить, остудить. Выпивать по 50 мл перед едой 3 раза в день.
  • 100 г гречишного меда, 100 мл сока алоэ смешать, укупорить в тару из темного стекла и хранить в холодильнике. Принимать по 1 чайной ложке перед едой.
  • Цветки терновника (50 г), корень одуванчика (50 г), стручки александрийского листа (30 г) залить холодной водой и настоять ночь. После чего варить на водяной бане 20 минут, процедить, остудить. Выпивать по 1 столовой ложке после приема пищи 2-3 раза в день.

Следует помнить о том, что народные средства вовсе не безобидны и могут навредить организму при наличии некоторых сопутствующих заболеваниях или индивидуальной непереносимости компонентов, входящих в состав применяемых средств. Перед началом приема любого из вышеперечисленных народных рецептов следует проконсультироваться с врачом.

Рентгенограмма, КТ при дивертикулезе толстой кишки

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Дивертикулярная болезнь
2. Определения:
• Выпячивание слизистой оболочки и подслизистой основы, чаще всего сигмовидной кишки
• Myochosis ободочной кишки-термин, не так часто использующийся для описания состояния, проявляющегося гипертрофией циркулярного мышечного слоя, возникающего обычно наряду с дивертикулезом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выпячивание стенки ободочной кишки округлой или вытянутой формы
• Локализация:
о Преимущественно поражается сигмовидная кишка, однако может быть вовлечен любой отдел кишечника, за исключением прямой кишки:
— Невозможность возникновения дивертикулов в прямой кишке обусловлена слиянием тений, создающих мощный поддерживающий «корсет» для ее стенки
о Размер: 5-10 мм в диаметре

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ и ирригоскопия

3. Рентгеноскопия при дивертикулезе толстой кишки:
• Ирригоскопия:
о Дивертикул проецируется за пределы стенки ободочной кишки
о Из-за гипертрофии циркулярного мышечного слоя (myochosis) ободочной кишки возникают неравномерно чередующиеся вдавления, участки сужения просвета
о Ирригоскопия с тугим заполнением позволяет более достоверно отличить дивертикул двенадцатиперстной кишки от полипа, чем ирригоскопия с двойным контрастированием:
— При тугом заполнении контрастное вещество попадает в полость дивертикула
— Дивертикул с широкой шейкой может напоминать полип на широком основании при ирригоскопии с двойным контрастированием
— Внешний вид дивертикула может изменяться в зависимости от соотношения количества газа и бариевого контраста в его полости

4. КТ при дивертикулезе толстой кишки:
• Выпячивание (дивертикул), заполненное газом, каловыми массами или контрастным веществом
• Утолщение стенки вследствие гипертрофии циркулярного мышечного слоя (myochosis) обычно более 4 мм:
о Из-за чего возникает неравномерное сужение просвета ободочной кишки
• Отсутствуют скопления жидкости, газа, участки повышения плотности жировой клетчатки около ободочной кишки

(Слева) На КТ у женщины 21 года, страдающей ожирением и сахарным диабетом, предъявляющей жалобы на чередование за -поров и диареи, визуализируются множественные дивертикулы, проецирующиеся вне поверхности сигмовидной ободочной кишки.
(Справа) На другом КТ срезе у этой же пациентки визуализируется еще один дивертикул. В настоящее время, наряду с эпидемией ожирения, дивертикулез обнаруживается даже у молодых людей, как в этом случае. И дивертикулез, и ожирение напрямую связаны с употреблением в пищу продуктов, богатых жиром и бедных растительными волокнами, а также с гиподинамией.

в) Дифференциальная диагностика дивертикулеза толстой кишки:

1. Гигантский дивертикул сигмовидной кишки:
• Редкое осложнение дивертикулита
• Возникает в результате субсерозной либо околоободочной перфорации дивертикула:
о Слизистая оболочка замещается грануляционной тканью и воспалительным инфильтратом
о Представляет собой длительно текущий абсцесс с наличием стенки, сообщающийся с просветом ободочной кишки
о Наличие сообщения с просветом обусловливает заполнение дивертикула газом и энтеральным контрастом, что хорошо заметно на КТ и ирригоскопии
• Формируется ретенционная киста, заполненная газом
• Размер варьирует от 5 до 20 см
• На рентгенограммах определяется большая полость округлой формы, заполненная газом, в тазу и/или нижних отделах живота
• Хирургическое лечение показано при возникновении симптоматики, при персистирующем течении либо при рецидиве

2. Полипы ободочной кишки:
• Полип можно ошибочно принять за дивертикул при ирригоскопии с двойным контрастированием:
о В обоих случаях может обнаруживаться симптом «котелка»
о Если верхушка «котелка» направлена в центр просвета кишки, изменения обусловлены полипом
о Полипы образуют рентгенонегативные дефекты наполнения при заполнении просвета кишки бариевым контрастом
о Не определяется уровней жидкости на рентгенограммах в положении стоя
о Полипы не заполняются бариевым контрастом

3. Дивертикулит:
• Множественные дивертикулы
• Сужение просвета и утолщение стенки длинного сегмента кишки (больше 10 см)
• Помутнение жировой клетчатки и застойные изменения в кровеносных сосудах брыжейки сигмовидной кишки
• Жидкость в основании брыжейки сигмовидной кишки

4. Ишемический колит с поражением сигмовидной кишки:
• Подслизистое кровоизлияние:
о «Отпечатки пальцев» на рентгенограммах и при ирригоскопии
• Этиология: снижение кровотока, гипотония:
о Сигмовидная кишка является второй по частоте «зоной водораздела» после селезеночного изгиба, в которой возникают ишемические изменения, обусловленные снижением перфузии
• Может приводить к формированию стриктуры либо к перфорации

(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у мужчины 75 лет с ректальным кровотечением (гематокезией) визуализируется дивертикул правых отделов ободочной кишки.
(Справа) На КТ с контрастным усилением в артериальную фазу контрастирования у этого же пациента определяется активная экстравазация крови в просвет восходящей ободочной кишки, что является диагностическим признаком острого и тяжелого кровотечения, обусловленного дивертикулезом.

г) Патология:

1. Общая характеристика дивертикулеза толстой кишки:
• Этиология:
о Заболевание возникает в преклонном возрасте, хотя средний возраст начала заболевания постепенно снижается:
— Дивертикулез у пациентов 20-40 лет уже не является редкостью
о Диета с низким содержанием волокон, избыточное употребление красного мяса и жира
о Градиент давления между просветом ободочной кишки и серозной оболочкой:
— В месте прободения стенки кишки прямыми сосудами расположены относительно «слабые» участки
— Стенка ободочной кишки слабее всего по обе стороны от брыжеечной тении и со стороны свободной и сальниковой тени ближе к брыжейке
— По мере увеличения размера дивертикула он воздействует на прямые сосуды, расположенные в стенке кишки:
Из-за микроперфорации и воспаления в области верхушки дивертикула происходит эрозия стенки артериального сосуда, из-за чего возникает кровоизлияние
Вследствие микро- или макроперфорации возникает дивертикулит
• Сопутствующие патологические изменения:
о Метаболический синдром:
— Сидячий образ жизни, употребление пищи с большим количеством жира и малым количеством растительных волокон предрасполагает к развитию сахарного диабета, ожирения, дивертикулеза, а также многих других заболеваний
— Распространенность дивертикулеза возрастает параллельно с эпидемией ожирения
о Кровотечение из толстой кишки:
— У 25% пациентов периодически возникает кровотечение
о Дивертикулит либо абсцесс
о Заболевания соединительной ткани (синдром Марфана)

2. Стадирование, градация и классификация дивертикулеза толстой кишки:
• Самая ранняя стадия:
о Дивертикул сигмовидной кишки без каких-либо других изменений
• Промежуточная стадия:
о Гипертрофия гладких мышц сигмовидной кишки, более выраженный дивертикул
• Поздняя стадия:
о Распространенное поражение нисходящей и восходящей ободочной кишки

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Грыжевое выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя
• Утолщение циркулярного мышечного слоя (myochosis) ободочной кишки:
о Укорочение тений
о Сужение просвета
• В просвете дивертикула часто обнаруживаются плотные каловые массы

4. Микроскопия:
• Увеличение лимфоидных фолликулов вследствие отсутствия мышечной оболочки в дивертикуле

(Слева) На корональной КТ в этом же случае определяется накопление контрастированной крови в просвете ободочной кишки. Также визуализируется правосторонний дивертикул.
(Справа) Рентгенограмма (ангиограмма верхней брыжеечной артерии) позволяет подтвердить активное кровотечение из ветви правой ободочной артерии в просвет ободочной кишки. Дивертикулез — относительно частая причина ректального кровотечения.

д) Клинические особенности:

1. Проявления дивертикулеза толстой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Чаще всего дивертикулез протекает бессимптомно
о Возможны появление признаков синдрома раздраженного кишечника (чередование запоров и диареи):
— Из-за гипертрофии циркулярного мышечного слоя возникает сужение просвета ободочной кишки
— Что приводит к затруднению прохождения твердых каловых масс
— Пациенты могут жаловаться на диарею, поскольку каждая дефекация сопровождается выделением небольшого количества размягченного кала, который может пройти через суженный просвет толстой кишки
о Кровотечение из прямой кишки
о Дивертикулит:
— Повышение температуры тела, болезненность в нижних отделах живота, боль
• Другие признаки/симптомы:
о Болезненная дефекация
о Боль, связанная с приемом пищи
о Вздутие живота
о Увеличение размера каловых масс

2. Демография:
• Возраст:
о Заболеваемость возрастает после 40 лет:
— Также увеличивается частота возникновения дивертикулеза в возрастной группе 20-45 лет
— Распространенность заболевания увеличилась более чем на 25% за последние десять лет
о Дивертикулезом страдают более 50% населения США старше 60 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о В западных странах дивертикулез является наиболее распространенным заболеванием ободочной кишки:
— Распространенность сложно оценить точно, поскольку в большинстве случаев заболевание протекает без какой-либо симптоматики
о Дивертикулез является самой частой причиной ректального кровотечения у пациентов старше 40 лет

3. Течение и прогноз:
• Осложнения возникают в 10-25% случаев:
о Самые частые осложнения: кровотечение и дивертикулит

4. Лечение:
• Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием волокон
• Дополнительный прием препаратов, содержащих пищевые волокна
• Ограничение потребления красного мяса

— Также рекомендуем «Лучевая диагностика дивертикулита»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2020

Дивертикулез кишечника

Понятие «дивертикулез» отображает наличие дивертикулов (от лат. diverticulum – дорога в сторону), клинические проявления болезни при этом могут отсутствовать. К появлению дивертикулов приводят разные факторы, в основе которых лежит слабость соединительной ткани. В случае образования множественных дивертикулов говорят о диверткулезе. Дивертикулярная болезнь – более широкое определение, применяемое по отношению к дивертикулезу и его осложнениям.

Причины и факторы риска

Дивертикулез – одна из самых распространенных патологий желудочно-кишечного тракта в Европе, и в целом характерная для развитых стран. У сельских жителей Африки и вегетарианцев она появляется реже, поэтому ее патогенез принято связывать с недостатком растительной клетчатки в рационе. Вероятность развития дивертикулеза возрастает с возрастом.

В большинстве случаев дивертикулез протекает бессимптомно.

Основная часть группы риска – люди старше сорока лет: в шестьдесят лет дивертикулезом страдает каждый третий, а начиная с семидесяти пяти – каждый второй человек. Частота возникновения этого заболевания у женщин и у мужчин одинакова.

Также образованию дивертикулов способствуют:

  • ожирение;
  • перенесенные кишечные инфекции;
  • метеоризм;
  • прием слабительных препаратов.

Факторы риска:

  • наследственная предрасположенность;
  • пожилой возраст;
  • частые запоры;
  • нерациональное питание, дефицит клетчатки, избыток мясных и мучных продуктов в рационе;
  • нарушение микроциркуляции крови в кишечных венах.

Формы дивертикулеза

Различают три основные клинические формы дивертикулеза:

  • бессимптомная;
  • дивертикулез с клиническими проявлениями;
  • осложненная.

Т.к. дивертикулы кишечника могут быть врожденными либо приобретенными, дивертикулез делят на наследственную и приобретенную формы. При наследственной слабости соединительной ткани говорят о врожденной его природе. В таких случаях дивертикулы появляются в молодом возрасте (5% случаев) и поражают преимущественно правый отдел толстого кишечника.

В основе приобретенной формы заболевания лежит повышение давления в кишечнике (в результате метеоризма, запоров, нарушений перистальтики), которое приводит к появлению участков (карманов) с высоким давлением, способствующим проталкиванию через мышечный и подслизистый слой слизистой оболочки стенки кишки. В результате питания с недостатком растительной пищи и волокон клетчатки и преобладанием мучных и мясных продуктов, начинаются частые запоры, моторная функция толстого кишечника нарушается.

Симптомы дивертикулеза кишечника

В большинстве случаев дивертикулез протекает бессимптомно. Пациенты не предъявляют никаких жалоб, а проявления заболевания обычно случайно выявляются в ходе исследования кишечника на диспансерном осмотре или при обследовании по поводу другого заболевания.

Включение в ежедневный рацион продуктов с высоким содержанием растительной клетчатки, употребление достаточного количества воды и регулярные физические нагрузки помогают предотвратить развитие дивертикулеза.

В дальнейшем, при развитии неосложненной формы, появляются расстройства стула. Такие нарушения сопровождаются кишечными коликами, чувством распирания в животе, метеоризмом и т.п. На этой фазе симптомы дивертикулеза кишечника сложно отличить от симптомов синдрома раздраженной кишки.

Неосложненная форма заболевания имеет следующие проявления:

  • периодически возникающие резкие или ноющие спастические абдоминальные боли без признаков воспаления;
  • повышенное газообразование;
  • чувство незавершенности дефекации после опорожнения кишечника;
  • боль усиливается после приема пищи и проходит после опорожнения кишечника или отхождения газов.

На острой фазе (осложненный дивертикулез) появляются боли в подвздошной ямке слева, нарастают признаки острого воспаления.

При нарастании воспалительных процессов возникают:

  • чередование диареи и запоров, неустойчивый стул;
  • ухудшение аппетита;
  • тошнота, рвота;
  • резкие, интенсивные боли в левом нижнем квадранте брюшной полости;
  • повышение температуры тела;
  • наличие слизи в каловых массах;
  • тахикардия;
  • местные перитонеальные явления;
  • увеличение лейкоцитов в крови.

В дальнейшем, при возникновении местного воспалительного процесса, может произойти перфорация стенки кишечника, при этом заболевание из локального становится разлитым.

6 типов ожирения и способы борьбы с каждым из них

Как правильно питаться женщинам разного возраста

Топ-5 главных причин ожирения

Диагностика дивертикулеза

Диагностика дивертикулеза базируется на данных первичного осмотра, анамнеза и результатах проведения диагностических процедур, которые выявляют дивертикулы и наличие функциональных изменений в тканях:

  • общие анализы крови, мочи;
  • копрограмма;
  • колоноскопия (гибкая ректороманоскопия);
  • ирригоскопия (рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом);
  • УЗИ;
  • компьютерная томография;
  • сцинтиграфия (сканирование с эритроцитами, мечеными технецием).

При перфорации (прободении) дивертикула могут развиться опасные гнойные осложнения: флегмона, перитонит, абсцессы.

В ходе ирригоскопии наблюдают за продвижением бария на рентген-мониторе, визуализируя грыжеподобные выпячивания любой структуры, выступающие за пределы наружного контура кишки. Ирригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять не ранее, чем через месяц-полтора после купирования острого дивертикулита.

Колоноскопию назначают в случаях, когда на участках с дивертикулезом невозможно достоверно исключить присутствие карционом и мелких полипов. Этот метод выбирают также в тех случаях, когда пациент поступает с ректальным кровотечением. Однако колоноскопию сложно проводить при наличии спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, в этом случае затруднено движение инструмента при прохождении пораженного дивертикулезом сегмента кишки.

В осложненных случаях при проведении КТ и сонографии выявляются утолщение кишечной стенки и крупные абсцессы.

Лечение дивертикулеза кишечника

В бессимптомной форме медикаментозное лечение дивертикулеза кишечника не назначается. Терапия заключается в соблюдении специальной диеты и поддержании водного баланса, что способствует устранению запора и нормализации функции кишечника.

Диета при дивертикулезе кишечника – основная часть терапии. Ежедневный рацион должен быть составлен с соблюдением нескольких правил:

  • в рацион должны быть введены продукты, богатые клетчаткой, овощи и фрукты (исключение составляют злаковые, морская, цветная капуста);
  • увеличить содержание в рационе натуральных кисломолочных продуктов;
  • отказаться от жареных, копченых блюд, полуфабрикатов, мучных изделий;
  • ограничить употребление мясных блюд и продуктов, содержащих животные жиры;
  • отказаться от бобовых и грибов;
  • в качестве послабляющего средства использовать чернослив, курагу или травяные чаи.

В большинстве случаев дивертикулез кишечника имеет благоприятный прогноз, вероятность успеха консервативной терапии возрастает в случае обращения при первом эпизоде заболевания и составляет 70%.

В отдельных случаях с целью нормализации пищеварения показан прием препаратов, снижающих газообразование, ферментов, прокинетиков и пробиотиков. Следует ограничить применение слабительных средств, т.к. они способствуют повышению давления в кишечнике.

В случаях, когда воспалительный процесс в кишечнике все же возник, но серьезные осложнения не развились, практикуется лечение в домашних условиях, с соблюдением постельного режима. Кроме строгого соблюдения диеты и поддержания водного баланса, назначаются препараты, стимулирующие перистальтику, ферментные препараты, антибиотики, спазмолитики (Мебеверин), анальгетики, слабительные и лекарственные препараты, увеличивающие объем стула, например, шелуха исфагулы (ispaghula husk).

При осложненном дивертикулезе пациенту показана госпитализация, проводятся дополнительные диагностические исследования, назначается терапия, включающая антибиотики (цефалоспорины, Амоксициллин с клавулановой кислотой, Метронидазол, Гентамицин), внутривенное введение растворов солей и глюкозы для дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений.

В случае развития дивертикулита, наличия острых приступов дивертикулеза консервативное лечение не применяют: слишком велик риск перфорации кишки и развития перитонита. В ходе хирургической операции удаляется участок кишки, пораженный дивертикулами (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки с наложением первичного анастомоза). Объем проводимого хирургического вмешательства и его техника зависят от индивидуальных особенностей протекания заболевания. Для снижения внутрикишечного давления такие операции часто сочетают с миотомией ободочной кишки.

В шестьдесят лет дивертикулезом страдает каждый третий, а начиная с семидесяти пяти – каждый второй человек.

Показания к хирургическому лечению дивертикулеза:

  • наличие двух острых приступов (для пациентов старше сорока лет – одного) при безуспешности консервативного лечения;
  • массивное кровотечение в брюшной полости;
  • развитие непроходимости кишечника;
  • флегмона или перитонит забрюшинной области;
  • разрыв абсцесса, внутренние или наружные кишечные свищи.

Возможные осложнения и последствия

Неосложненная форма дивертикулеза может протекать годами, не давая о себе знать, однако через некоторое время (у 10-20 % больных) развивается воспаление. При нарастании воспалительных процессов возможно развитие серьезных заболеваний:

  • перфорация;
  • параколические абсцессы;
  • непроходимость кишечника;
  • кишечное кровотечение;
  • скапливание воспалительного инфильтрата;
  • внутренние и наружные свищи.

При перфорации (прободении) дивертикула могут развиться опасные гнойные осложнения: флегмона, перитонит, абсцессы.

При прорыве находящегося в замкнутой полости дивертикула абсцесса развивается перитонит, внутренний или наружный свищ. При перфорации дивертикула в мочевой пузырь формируется коловезикальный свищ. Свищи могут открываться и в другие органы, при этом могут формироваться кишечно-кожные фистулы. У больных с коловезикальными свищами иногда отмечается пневматурия и инфекции мочевыводящих путей при отсутствии жалоб на нарушения в работе желудочно-кишечного тракта.

Иногда возникают кровотечения из сосудов, пронизывающих шейку дивертикула. Такие кровотечения нередко бывают профузными и проявляются общими симптомами кровопотери и примесью крови в кале. Обычно профузное кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного в правом отделе толстой кишки.

Каловый разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию гнойных и каловых масс в брюшную полость. Состояние пациента при этом характеризуется как крайне тяжелое, с острыми проявлениями перитонита, септическим шоком.

В случае развития дивертикулита, наличия острых приступов дивертикулеза консервативное лечение не применяют.

На участке, где длительно существует дивертикулит, часто происходит спаечный процесс, следствием которого может стать непроходимость кишечника. Гладкомышечная гипертрофия, рубцы от прошлых приступов дивертикулита, воспалительные изменения могут стать причиной для острой обструкции толстой кишки и полного закрытия ее просвета.

Прогноз

В большинстве случаев дивертикулез кишечника имеет благоприятный прогноз, вероятность успеха консервативной терапии возрастает в случае обращения при первом эпизоде заболевания и составляет 70%, однако в некоторых ситуациях дивертикулез приводит к развитию тяжелых осложнений и угрожающих жизни состояний.

Профилактика дивертикулеза

Включение в ежедневный рацион продуктов с высоким содержанием растительной клетчатки, употребление достаточного количества воды и регулярные физические нагрузки помогают предотвратить развитие дивертикулеза.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование дивертикула в полости тонкой кишки

Характеристика

Дивертикул тонкой кишки — патологическое мешковидное выпячивание, которое сообщается через отверстие непосредственно с полостью органа. Такое заболевание системы желудочно-кишечного тракта считается редким и диагностируется только в 1–2% случаев, в основном у пожилых людей и детей. Как правило, у больных обнаруживается множественное образование дивертикулов по ходу тонкой кишки, именуемое термином «дивертикулез». Мешковидные дефекты отличаются своей формой и размерами, а также природой происхождения.

Выпячивания могут локализоваться в разных участках органа, поэтому в зависимости от области расположения выделяют такие формы дивертикула:

  1. Аномальный дефект в двенадцатиперстной кишке. Область локализации — медиальная стенка нисходящей части. Патология может протекать по-разному: бессимптомно — такое развитие болезни наблюдается чаще всего, с клиническими симптомами, с осложнениями — при воспалении выпячивания (дивертикулите).
  2. Дивертикул терминального отдела подвздошной кишки. Такой вид заболевания называют Меккелев дивертикул и он является наиболее частой патологией ЖКТ с врожденной природой происхождения. Мешковидный дефект формируется на стенке подвздошной кишки, которая противоположна брыжеечной. В основном дивертикул Меккеля состоит только из структур этого полого органа, но также в него может вовлекаться эпителий желудка, поджелудочной железы, толстой или двенадцатиперстной кишки.При развитии такого выпячивания часто возникают осложнения, которые провоцируются воспалительным процессом — дивертикулитом. Последствиями течения болезни могут стать перфорации, то есть разрывы мешковидного образования, а также кровотечения с незначительной или большой потерей крови. Если дивертикул развивается при отсутствии воспаления, то клинических проявлений у пациентов не наблюдается.
  3. Дивертикул тощей кишки. Аномальные образования в этой части тонкого кишечника встречаются довольно редко, но в случае осложнений грозят тяжелыми последствиями. Состояние больных может ухудшиться на фоне воспаления выпячивания, кровотечения в его полости или перфорации. Возможно развитие перитонита и абсцесса брюшной полости. Если в тощей кишке образовалось одновременно несколько дивертикулов, то это приводит к застою содержимого кишечника и размножению болезнетворных бактерий, поглощающих витамин В12 и повреждающих слизистую оболочку органа.
  4. Дивертикулез. Речь идет о множественном формировании патологических дефектов на разных участках тонкой кишки. При наличии предрасполагающих факторов дивертикулез может осложняться воспалительным процессом и в такой ситуации у больных возникают различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и другие признаки развития заболевания. Поражение стенки тонкой кишки невоспаленными дивертикулами может не давать о себе знать и протекать без выраженных симптомов.

Причины возникновения болезни

При пролапсе митрального клапана, в периоды сокращения левого желудочка, происходит провисание его створок в зону левого предсердия. Митральный клапан — это своеобразная заслонка (одна из четырех), отделяющая между собой камеры сердца, регулирующая давление и направляющая кровоток в нужном направлении.

Дивертикул тонкой кишки чаще всего формируется на фоне повышения давления в полости кишки. Причинами появления дефекта могут служить различные отклонения такие, как слабость соединительных тканей (врожденная или приобретенная), сосудистые изменения, дегенеративные процессы в организме. Так как заболевание встречается редко и преимущественно его обнаруживают случайно в процессе обследования органов ЖКТ, то до конца выяснить его этиологию точно не удается.

Симптоматика

Дивертикул тонкой кишки как одиночный, так и множественный, не всегда проявляется выраженными признаками. Если его развитию не сопутствует воспаление и другие осложнения, то клиническая картина болезни лишена симптомов. В некоторых случаях у больных возникают жалобы на такие явления:

  • неприятный запах из ротовой полости;
  • периодическое расстройство стула;
  • вздутие живота;
  • локализованная боль в брюшной полости.

При выявлении у себя таких признаков необходимо обратиться за консультацией к гастроэнтерологу, который назначит необходимые исследования для определения причин недомогания.

Диагностика

Чтобы обнаружить патологические образования в полости тонкой кишки, специалисты применяют методики рентгенографии, компьютерной томографии, ангиографии. Также для постановления правильного диагноза важно изучить бактериальную микрофлору кишечника, избыточный рост которой указывает на развитие дивертикулита или наличие выпячивания, протекающего с осложнениями. Диагностика заболевания включает и выполнение лабораторных анализов кала, крови и мочи.

При объективном обследовании и пальпации брюшной полости у пациентов отмечается повышенная чувствительность и болезненность.

Неосложненный дивертикул тонкой кишки при отсутствии воспаления не нуждается в серьезном медикаментозном или хирургическом лечении. Больным назначают симптоматическую терапию, направленную на нормализацию стула, устранение вздутия живота и ликвидацию болезненных ощущений. Также рекомендуется придерживаться диеты, ограничивая потребление мучных и мясных блюд. К применению показаны и пробиотики, которые восстанавливают микрофлору кишечника и предотвращают рост бактерий.

Если дивертикул тонкой кишки осложняется воспалительным процессом, кровотечением или перфорацией, то может потребоваться оперативное лечение. Методику коррекции аномального выпячивания в таких случаях определяет хирург.