Диагностика язвенной болезни

Содержание

Постановка диагноза язвы желудка и 12-перстной кишки

Приобретённое заболевание требует непрекращающегося надзора и профессионального наблюдения. От отношения человека к болезни зависит конечный результат.

Современной медицине известны примеры заболеваний, не диагностируемых немедленно. Часто болезни проходят скрытую либо внутреннюю форму. Язва желудка редко заметна человеку. Известно, что симптомы у заболевания временами явные. Однако признаки специфические, с изменением внешности, к примеру, не связаны. Диагностика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки становится мероприятием, через которое должен пройти человек, находящийся в группе риска.

Прежде чем решиться на подобный шаг, следует узнать этапы подобной процедуры, изучить методику. Исключительно в случае верного результата следует подвергать человеческий организм необоснованным медицинским вмешательствам, даже поверхностного характера.

Желудок и двенадцатиперстная кишка

Основные этапы диагностики

Методика диагностирования заболевания упорядочена, структуру важно изучить перед обращением за помощью к медицине.

При обращении к врачу пациенту предлагается прохождение трёх этапов, на каждом проводятся определённые тесты, показывающие общее состояние организма. Структура диагностики состоит из:

  • предварительного осмотра пациента;
  • морфологически подтверждённого диагноза язвы желудка;
  • уточнение диагноза проведением медицинских процедур.

Поговорим о стадиях осмотра в отдельности. Контакт с врачом начинается с простого разговора, человек высказывает подозрения насчёт состояния здоровья. Мнение доктора на первом этапе складывается из набора субъективных фактов, подтверждающих либо опровергающих язву желудка. Собеседник порой сообщает факты, имеющие объективный характер. К примеру, врач задаёт поясняющие вопросы, ответы на которые посчитаются объективным подтверждением наличия заболевания. Доктор вправе поинтересоваться у пациента, не наблюдается ли рвота, постоянные боли в области пупка, постепенно разрастающиеся по животу, определённые нарушения в ходе приёма пищи. После ответов на подобные вопросы, врач, сверив симптоматику язвенного заболевания, поставит первичный диагноз.

Врач диагностирует язву у пациента

На втором этапе пациента отправляют на исследования. Для подтверждения первичного диагноза требуется рентгеновский снимок и результаты эндоскопии. В ходе обследования у пациентов присутствует страх перед вторым типом диагностики. Врачи аккуратно введут эндоскоп через рот и пищевод, станет доступна полная информация о характере заболевания. Человеку следует перебороть боязнь, довериться врачу, подобным поведением больной продвинется к успеху в борьбе с ЯБЖ.

На третьем этапе диагностики закономерным станет получение полных точных сведений о конкретном случае развития язвы. Перечисленные этапы помогают составить общую картину происходящего внутри человека. При индивидуальном подходе возможно выявить единственно верный путь решения. К примеру, при язвенной болезни 12-перстной кишки и пенетрации на ранних стадиях органы меняют форму. Частично подобная деформация является врождённой, соответственно, рентгеновское исследование и сделанные снимки представят нюанс, способный поставить лечащего врача в тупик.

Поэтому на третьем этапе диагностирования желудка и 12-перстной кишки пациенту предлагается применение электронных устройств, обеспечивающих получение полного в информативном и физиологическом плане результата.

Что включает физикальный метод

Поговорим подробно о каждом описанном этапе диагностики. Первая стадия обследования носит название физикальная, результаты и суждения основываются на физических тестах, проводимых при первом осмотре.

Подобное обследование редко приводит к получению объективной информации. Однако, без данного этапа невозможно проведение дальнейших медицинских манипуляций. Изначально врач слушает опасения пациента. После составления предварительного впечатления о состоянии здоровья просит больного помочь в составлении анамнеза.Предлагается своеобразный метод, подразумевающий диагностику язвенной болезни желудка. С помощью простых наводящих вопросов и ответов врач с большей точностью сможет сориентироваться в ощущениях больного. Задача человека на данном этапе проста: подробно и честно отвечать, уточнять форму вопроса. Речь идёт о двустороннем взаимодействии, ведущем собеседников к желаемому результату.

Потом медик проводит минимальный осмотр, чтобы удостовериться в отсутствии либо наличии налёта на языке, чем определяется присутствие и развитие указанного заболевания. Врачу придётся осмотреть живот, первоначально дело ограничивается пальпацией. Определяющими факторами становятся:

  • симметричность;
  • наличие характерной сыпи (в отдельных случаях);
  • состояние мышц (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вызывает напряжение из-за регулярной боли);
  • величина и форма.

Позже врач сможет приступить к остальным этапам диагностирования.

Какие инструментальные исследования применяются

Многолетний опыт врача не ставится под сомнение. Но простого осмотра недостаточно. Выявить описанное заболевание легче с помощью инструментальных методов.

Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки может потребовать от доктора использования вспомогательных приборов, которые окажутся наиболее точными в постановке диагноза. Любому пациенту хочется узнать основную причину развития язвы. Во-первых, дело может заключаться в нарушении секреции соков. Изъязвление появляется из-за выделений, которых либо слишком много, либо катастрофически мало, что приводит к образованию заболевания. Во-вторых, особенностью развития болезни становится нарушение в моторике отделов пищеварительной системы. Исходя из причин, выделяются вспомогательные методы диагностирования язвы.

Дифференциальный метод

Лечащему врачу известна дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка. Медику требуется отделить от прочих варианты,являющиеся подходящими к описанным симптомам и полученным результатам первичных исследований.

К примеру, неточный диагноз «язвенная болезнь» может способствовать возникновению путаницы, когда изначальный прогноз прозвучит как развитие опухоли в желудке. Известны и прочие заболевания, с которыми легко перепутать ябж:

  • грыжа живота;
  • хронический панкреатит;
  • аппендицит (хроническая форма);
  • наличие камней и холецистит;
  • сифилис желудка.

Список можно продолжать. Врач должен уметь исключить пункты, помешающие обнаружению реального заболевания.

Гастродуоденоскопия

Для язвенной болезни характерным является проведение гастродуоденоскопии – обследования, помогающего проанализировать состояние слизистой оболочки органов. Врач применяет гастроскоп, аппарат вводится максимально аккуратно.

Отдельных пациентов метод пугает опасностью. Если врач допустит ошибку в ходе проведения процедуры, она закончится незначительной либо серьёзной перфорацией глотки. Случившееся повлечёт дополнительные осложнения, сложно устранимые.

Данный вид исследования длительное время считался наиболее точным, как и рентгенология, постоянно совершенствующая возможности. Иногда технику используют, чтобы исключить возможность развития прочих серьёзных заболеваний, пренебрегать гастродуоденоскопией не стоит.

Внутрижелудочная и ДПК рН-метрия

Указанный метод применяется для диагностики и определения характера сока, выделяемого желудок. Соответственно, по мере необходимости рН-метрия производится трёх типов:

  • кратковременная;
  • суточная;
  • эндоскопическая.

Каждая помогает обнаружить конкретное заболевание, к примеру, язву желудка. Следует понимать причины применения конкретного вида исследования.

Кратковременная требуется, когда язву желудка следует скорее опровергнуть, исследование применяется для исключения возможных вариантов схожего характера с названным заболеванием. Процедура проводится в течение двух, максимум трёх, часов, результаты готовы почти немедленно.

Суточная рН-метрия проводится в течение суток. В желудок пациента вводят специальный зонд, «собирающий» необходимые сведения. Преимуществом методики считается введение инструмента через нос, чтобы пациент мог спокойно осуществлять приём пищи и говорить. Результатом нередко становится диагностированное, подтверждённое заболевание.

Последний тип исследования принято проводить совместно с проведением гастроскопии. Подобный метод предусматривает точное изучение оболочки поражённого органа, определение уровня кислотности желудочного сока.

Рентгенологический метод

Рентгенологические признаки язвы желудка, найденные во время исследования, считаются важными элементами, помогающими составить картину развития заболевания.

При проведении подобных исследований у врача появляется возможность увидеть состояние пищеварительной системы в целом. Тип обследования поможет изучить заболевание с большей вероятностью последующей выработки эффективного метода лечения.

Диагностический характер, который приобрела рентгенограмма, много лет считался самым точным методом сбора полезной информации о болезни. Описанные методики можно счесть лучшими среди придуманных современной медициной.

Дифференциальная диагностика язвенной болезни

Дифференциальный диагноз, многообразие клини­ческих проявлений язвенной болезни, анатомо-топографические соот­ношения органов пищеварения, общность нервной регуляции, функ­циональные их связи создают закономерные предпосылки для возникновения сходных клинических симптомокомплексов при забо­левании различных органов брюшной полости и определенных труд­ностях при дифференциальной диагностике.

В практической деятельности язвенную болезнь чаще приходится дифференцировать от других заболеваний желудка и две­надцатиперстной кишки, желчных путей и поджелудочной железы.

Хронический гастрит

Хронический гастрит в отличие от язвенной болезни характери­зуется большей выраженностью диспептических явлений. Часто на­блюдаются чувство тяжести в верхнем отделе живота и ощущение быстрого насыщения после приема даже небольшого количества пи­щи, изжога, отрыжка кислым содержимым, расстройства стула. От­мечаются монотонность течения, короткие периоды обострения с менее выраженным болевым синдромом, чем при язвенной болезни. Свойственно отсутствие сезонной периодичности и нарастания болей в течение заболевания. Общее состояние больных особенно не на­рушается. Однако исключить гастрит, руководствуясь только жало­бами больного, невозможно. Необходимы повторные рентгенологи­ческие и эндоскопические исследования, при которых, кроме отсут­ствия ниши, выявляются характерная ригидность складок слизистой оболочки желудка, изменение рельефа его.

Хронический гастроэнтерит

Хронический гастроэнтерит, так же как и язвенная болезнь, мо­жет проявляться болями в эпигастральной области после еды. Но эти боли сопровождаются урчанием кишечника, а выраженная бо­лезненность при пальпации определяется в околопупочной области и ниже. В кале определяется большое количество продуктов непол­ного переваривания пищи (мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала). Из рентгенологических признаков важны изменения сли­зистой желудка, быстрая эвакуация контраста из тонкой кишки, раннее заполнение (через 2—3 часа) слепой кишки.

Дуоденит и пилородуоденит

Дуоденит и пилородуоденит нередко весьма напоминают кли­нику язвенной болезни. В отличие от последней для них характерно:

1) выраженность постоянных голодных и ночных болей, купирующихся приемом пищи, и поздних диспептических явлений;

2) интермиттирующее течение с короткими периодами обострении, сменяю­щихся короткими ремиссиями. При рентгенологическом исследовании признаки язвы отсутствуют, определяются гипертрофированные и атипично переплетающиеся складки слизистой оболочки с зернистым рельефом. Повторные исследования, гастродуоденоскопия позволяют поставить правильный диагноз.

Язвенную болезнь нередко приходится дифференцировать от перидуоденитов не язвенной этиологии. Обычно они являются след­ствием язвы двенадцатиперстной кишки, проявляясь пилорическим синдромом с клиникой язвенной болезни. После заживления язвы при остающемся перидуодените интенсивность болей уменьша­ется, они становятся постоянными, исчезает сезонность явлении. Не­ язвенные перидуодениты могут быть вызваны холециститом, дивер­тикулом двенадцатиперстной кишки, осложненным воспалением или изъязвлением, хроническим аппендицитом. В отличие от язвенной болезни такие перидуодениты проявляются постоянными болями в подложечной области и правом подреберье, усиливающимися после приема пищи и иррадиирующими в спину. Наблюдаются также от­рыжка, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии. В диагностике их большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, при котором обнаруживаются деформация луковицы, двенадцатиперстной кишки, быстрая опорожняемость ее, отсутствие прямых рентгеноло­гических признаков язвенной болезни.

Рак желудка

Рак желудка, особенно в начальной стадии, может проявляться разнообразием клинических симптомов и напоминать клинику язвен­ной болезни. При локализации опухоли в пилорическом отделе мо­гут наблюдаться интенсивные боли, сохраняется желудочная секре­ция. Особенно трудна дифференциальная диагностика язвенно-инфильтративной и первично-язвенной форм рака, которые могут сопровождаться типичными признаками язвенной болезни. В некото­рых случаях и язва желудка по клиническому течению может на­поминать рак желудка, например при длительно существующей каллезной язве с постоянными болями, снижением желудочной сек­реции и образованием большого воспалительного инфильтрата, опре­деляемого при пальпации живота. Для рака желудка наиболее характерными признаками являют­ся: короткий анамнез, более пожилой возраст больных, жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, постоянные ноющие боли, малозависящие от приема пищи. У многих выявляются анемия, уве­личенная СОЭ, стойкие скрытые кровотечения. Для язвенно-инфильтративных форм характерны стойкость клинических симптомов и отсутствие эффекта от применяемого лечения. При рентгеноскопии, кроме ниши, выявляются инфильтрация и ригидность стенки желудка, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики в пораженной зоне, окружающей нишу. Решающее значение в диффе­ренциальной диагностике рака и язвы желудка имеют изучение динамики заболевания, рентгенологическое, цитологическое исследо­вания и гастроскопия с прицельной биопсией.

Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит

Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит нередко могут имитировать язвенную болезнь, проявляясь болями в верхнем отделе живота и диспептическими расстройствами. Отличительными признаками является то, что заболевания желчных путец чаще встре­чается у женщин, у лиц с гипертонической конституцией и ожирени­ем. У них отсутствуют периодичность обострения и суточный ритм болей. Возникновение болей после еды связано в основном с харак­тером пищи (жирная пища, мясо, яйца, острые блюда, маринады, грибы). Появляются боли в разные сроки после еды и отличаются полиморфизмом — разной интенсивностью и продолжительностью. Часто они носят схваткообразный характер по типу приступов (ко­лик) и более интенсивны, чем при язвенной болезни. Локализуются боли в правом Подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Периодически может появляться, желтуха.

При хроническом холецистите продолжительность обострении короче, обычно определяется днями, в то время как при язвенной болезни — неделями, месяцами, с постепенным уменьшением их ин­тенсивности.

Из объективных признаков отмечаются увеличение печени, пальпаторная и перкуторная болезненность в правом подреберье и холедохо-панкреатической зоне. Выявляются положительные симптомы Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. При обострении холецистита на­блюдаются лихорадка, патологические изменения желчи, в крови не­которое увеличение билирубина, в моче — уробилина. Часто отме­чается снижение желудочной секреции.

Вопрос окончательной диагностики решается рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, которые помогают выявить также наблю­даемый у части больных сопутствующий язвенной болезни хрониче­ский холецистит.

В таких случаях последний приходится дифференцировать от дискинезии желчных путей, которая нередко сопровождает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В отличие от холецистита при дискинезии не наблюдается изменений во всех порциях желчи при дуоденальном зондировании. При холангиографии отмечаются нару­шения моторики желчного пузыря, протоков и сфинктера Одди. С затиханием обострения язвенной болезни исчезают или уменьша­ются клинические проявления дискинезии желчных путей.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит по своему течению может напоминать язвенную болезнь. При нем, так же как и при язвенной болезни, на­блюдаются боли в верхнем отделе живота после еды на высоте пи­щеварения. Однако возникают они чаще после жирной пищи, носят неопределенный характер, в случае образования камней в панкреа­тических протоках становятся схваткообразными. Боли, как прави­ло, локализуются слева от средней линии в верхнем отделе живота, часто бывают опоясывающими, иррадиируют в левое плечо и лопат­ку. При сравнительной или глубокой пальпации выявляется болезнен­ность слева от средней линии. У части больных наблюдается увели­чение количества диастазы в моче, иногда глюкозурия. Диагноз хро­нического панкреатита при отсутствии рентгенологических и эндоскопических признаков язвенной болезни подтверждается панкреатографией, сканированием поджелудочной железы, ангио­графией.

Хронический аппендицит

Хронический, аппендицит в некоторых случаях может иметь не­которое сходство с язвенной болезнью. Это связано с тем, что и при хроническом аппендиците нередко наблюдаются боли в подложечной области после приема пищи, которые объясняются наличием рефлек­торного спазма привратника или перидуоденита, развившегося в результате распространения инфекции по лимфатическим путям из илеоцекальной области. В отличие от язвенной болезни при хрониче­ском аппендиците в анамнезе отмечают наличие приступа острого аппендицита, периодичность обострении с кратковременными боле­выми явлениями, усиление их при ходьбе и физическом напряжении. При пальпации и перкуссии определяется зона выраженной болез­ненности на ограниченном участке илеоцекальной области. В труд­ных для диагностики случаях помогает рентгенологическое исследо­вание гастродуоденальной системы и илеоцекального угла.

Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки часто про­текают бессимптомно. При достижении больших размеров диверти­кула появляются боли и чувство тяжести в эпигастральной области, рвота. При осложнении его воспалением или изъязвлением клиниче­ская картина может быть весьма сходной с таковой при язвенной болезни. Наблюдаются боли после приема пищи, периодичность обо­стрении. Диагностика в этих случаях бывает трудной и решающим здесь являются рентгенологическое исследование и гастродуоденоскопия.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определёнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами, например, с приёмом НПВС.

Симптоматические, особенно лекарственные, язвы чаще всего развиваются остро, проявляясь иногда желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией. Клиническая картина обострения этих язв стёрта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания.

Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона отличаются крайне тяжёлым течением, множественной локализацией, упорной диареей. При обследовании таких больных выявляется резко повышенный уровень желудочной секреции (особенно базальной), содержание гастрина в сыворотке крови в 3-4 раза превышает норму. В диагностике синдрома Золлингера-Эллисона важное значение имеют провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Для гастродуоденальных язв у больных гиперпаратиреозом, помимо тяжёлого течения с частыми рецидивами и склонностью к кровотечению и перфорации, характерны признаки повышенной функции паращитовидных желёз: мышечная слабость, боли в костях, чувство жажды, полиурия. Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, наличия гипертиреоидной остеодистрофии, характерных признаков поражения почек и неврологических расстройств.

Туберкулез желудка

Туберкулез желудка — одна из редких локализаций туберку­лезного процесса. Патологические изменения могут проявляться в виде солитарных или миллиарных туберкул, диффузной гиперпластической формы, а чаще (до 80 %) в виде плоских поверхностных либо небольших глубоких кратерообразных язв. Локализуются та­кие язвы чаще в пилорическом и антральном отделах, нередко вы­зывают сужение привратника или деформацию желудка. Клинически заболевание проявляется болями в подложечной области, но менее выраженными, чем при язве желудка. Наблюдаются поносы, сниже­ние желудочной секреции. У больных нередки туберкулезные пора­жения легких и других органов. Отсутствие характерных клиниче­ских симптомов, нетипичность рентгенологической картины вызыва­ют нередко большие трудности в диагностике заболевания и только гистологическое исследование биоптатов или операционного мате­риала позволяет поставить правильный диагноз.

Лимфогранулематоз желудка

Лимфогранулематоз желудка относится к редким заболеваниям Поражение желудка чаще наблюдается при системном заболевании и редко как изолированная форма. Лимфогранулематозные образо­вания в стенке желудка характеризуются формированием опухолевидных узлов, выстоящих в просвет желудка, либо поверхностных или глубоких изъязвлений. Клиническая картина изолированного поражения весьма сходна с клиникой рака или каллезной язвы. Яз­венные формы проявляются болями в эпигастрии, скрытыми или профузными кровотечениями. Из общих симптомов наблюдаются по­вышение температуры, слабость, похудание, потливость и кожный зуд. В крови выявляются лейкопения с нейтрофилезом, эозинофилией и лимфопенией. В связи с редкостью изолированного лимфогрануле­матоза желудка, своеобразием клиники и морфологических изме­нений в стенке желудка, сходных с язвой желудка, диагностика представляет исключительные трудности. Диагноз ставится при мик­роскопическом исследовании биоптатов, взятых при фиброгастроскопии либо из резецированного желудка.

Дуоденостаз

Дуоденостаз — это нарушение моторно-эвакуаторнои функции двенадцатиперстной кишки. Может развиваться при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы, перидуоденитах или являться самостоятельным заболеванием неврогенного происхождения, Проявляется он периодическими приступами болей в подложечной области, напоминающими боли при язвенной болезни. Отличитель­ными особенностями его являются: возникновение изолированного вздутия в правом подреберье во время приступа болей, рвота желу­дочным содержимым с примесью значительного количества желчи.

Диагноз устанавливают рентгенологическим исследованием, при котором выявляются застой в двенадцатиперстной кишке и расши­рение ее, стенозирующая перистальтика и антиперистальтика, ретро­градный застои бария в желудке и замедленное опорожнение его.

Диафрагмальные грыжи

При диафрагмальных грыжах, так же как и при язвенной бо­лезни, больные жалуются на боли в эпигастральной области во время или после приема пищи, ночные боли, чувство тяжести в эпигастрии и диспептические расстройства. В некоторых случаях наблю­даются явные или скрытые пищеводно-желудочные кровотечения. Жа­лобы эти связаны с развитием язвенного эзофагита, локализованно­го гастрита.

В отличие от язвенной болезни при диафрагмальных грыжах бо­ли локализуются высоко в эпигастрии, в области мечевидного отрост­ка и за грудиной. Не отмечается строгой периодичности их, различ­на интенсивность и продолжительность. Боли часто иррадиируют вверх и кзади — в спину, в левое плечо. Характерно ощущение жже­ния за грудиной или вдоль пищевода во время или после еды. Ре­шающее значение в дифференциальной диагностике этих заболева­ний имеет целенаправленное рентгенологическое исследование орга­нов грудной клетки и гастродуоденальной системы.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота в некоторых случаях может вызы­вать резкие боли в подложечной области и диспептические расстрой­ства, как и язвенная болезнь. У других больных эпигастральная гры­жа может сопутствовать язвенной болезни и основное заболевание при этом не диагностируется. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний при внимательном осмотре больного не вызывает затруднений, однако наличие эпигастральной грыжи обязывает вра­ча провести рентгенологическое исследование желудка и двенадца­типерстной кишки, дабы не допустить диагностической и тактической ошибок при решении вопроса об операции.

Дискинезия кишечника

При дискинезиях кишечника клинические проявления могут быть сходными с клиникой язвенной болезни. Больные жалуются на боли в подложечной области или другой локализации, диспептические расстройства. Отличительными признаками дискинезий, осложнен­ных колитом, являются: длительные запоры в анамнезе, периодиче­ская смена запоров “ложными” поносами, чувство неполного опо­рожнения кишечника. Часто боли не зависят от характера принятой пищи, отмечается облегчение состояния после стула и отхождения газов. При объективном исследовании определяется болезненность по ходу ободочной кишки, чаще поперечной, нисходящей и сигмовидной.

При рентгенологическом исследовании отмечается выраженный спазм этих отделов ободочной кишки или тотальный колоспазм. Дискинезия кишечника, колит могут сопутствовать язвенной болезни, но отсутствие признаков язвенной болезни при рентгеноскопий или фиброгастродуоденоскопии говорит в пользу дискинезий.

Страницы ← предыдущая следующая → ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Основные признаки: — болевой синдром: ощущение боли, локализованной в подложечной области, ближе к срединной линии — диспептический синдром: дискомфорт, локализованной в эпигастальной области, ближе к срединной линии, в виде тяжести, переполнения, раннего насыщения — эндоскопические признаки хронического гастрита — рентгенологические признаки хронического гастрита — отсутствие органического заболевания по результатам УЗИ органов брюшной полости — нормальные показатели лабораторныхтестов Дифференциальный диагноз проводится по синдрому диспепсии (Римские критерии II, 1999г.) со следующими заболеваниями: ЯБЖ и ЯБДПК, раком желудка, хроническим панкреатитом в стадии обострения. 1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Отличия, характерные для язвенной болезни: Преобладание болевого синдрома над диспепсическими расстройствами; отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки при ЭГДС; отсутствие «ниши»; нормальные показатели лабораторных тестов; отсутствие осложнений в виде перивисцеритов, пенетрации, перфорации язвы, стенозирования, кровотечения и т.д.; отсутствие изжоги среди прочих жалоб. 51 2. РАК ЖЕЛУДКА Отличия, характерные для рака желудка: Наличие симптомов «тревоги» (немотивированное похудание, гипертермия, дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия, лихорадка, симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ), наличие опухоли при гастроскопии и рентгенологическом исследовании желудка; морфологическая верификация диагноза; наличие отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и т.д.), выявленных как при осмотре больного, так и при параклиническом обследовании. 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ: Отличия, характерные для хронического панкреатита: Наличие болевого синдрома в левом подреберье преимущественно опоясывающего характера, симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота); похудание; панкреатогенные поносы; симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе); повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы; УЗ — признаки поражения органа. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА (ЯБЖ) И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Основные признаки: — болевой синдром: преимущественная локализация боли в центре эпигастрия (и слева от срединной линии – при ЯБЖ, и справа от срединной линии – при ЯБДПК); по отношению ко времени приема пищи боли бывают ранние, поздние и «голодные»; сезонный характер болей; купирование болей приемом антацидов, молока, пищи, после рвоты; 52 — диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка, чувство тяжести и переполнения в подложечной области). Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: симптоматическими язвами, хроническим гастритом, ГПОД, хроническим холециститом, обострением хронического панкреатита, первично-язвенной формой рака желудка, раком головки ПЖЖ. 1. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ Отличия, характерные для симптоматических язв: Наличие причины язвы, ее вызвавшей (прием НПВП, клинико- морфологические признаки эндокринных заболеваний, сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств и т.д.); множественность поражения слизистой оболочки; преимущественная локализация в желудке; значительные размеры язвенного дефекта. 2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Отличия, характерные для хронического гастрита: Отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки желудка (двенадцатиперстной кишки) при эндоскопическом исследовании; отсутствие симптома «ниши» при рентгенологическом исследовании. 3. ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Отличия, характерные для ГПОД: Для этого заболевания типичны преимущественно пожилой возраст пациентов, связь болевого синдрома с положением тела (боли усиливаются в положении лежа, ослабевают в вертикальном положении), гиперсаливация во время сна, болевой синдром (жгучего характера) в нижней части грудины с возможнгой иррадиацией в левую верхнюю конечность. Диагноз ГПОД 53 подтверждается результатами рентгенологического и эндоскопического исследований. 4. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Отличия, характерные для хронического холецистита: Характерны боли в правом подреберье и в эпигастрии, часто имеющие иррадиацию в правую лопатку, в плечо, в угол нижней челюсти справа. При бескаменном холецистите они имеют тупой, монотонный, давящий (но неголодный) характер, а при калькулезном приобретают характер колики. Возможен стойкий субфебрилитет. При длительной обтурации желчных протоков может присоединиться желтуха. Диагноз поражения билиарной системы верифицируется данными УЗИ брюшной полости, рентгенологического исследования (холецистография), эндоскопической ретроградной холепанкреатикографии (ЭРХПГ), а также результатами дуоденального зондирования, которое показано только при бескаменном процессе. 5. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Отличия, характерные для хронического панкреатита: При ОП и обострении ХП (последний рассматривается в начале болезни как серия приступов ОП) боли локализуютсяв левой половине эпигастральной области, часто носят опоясывающий характер, провоцируются приемом любой пищи. В анамнезе отмечаются патология билиарной системы, злоупотребление алкоголем, длительный прием панкреотоксичных медикаментов (тиазидовые диуретики, препараты, содержащие женские половые гормоны, некоторых антибиотиков). При объективном обследовании выявляют похудание, полифекалию, стеаторею, креаторею. Диагноз подтверждается результатами биохимического исследования крови на ферменты поджелудочной железы, кала – на 54 перевариваемость, а также инструментальными данными (показатели УЗИ, КТ). 6. ПЕРВИЧНО-ЯЗВЕННАЯ ФОРМА РАКА ЖЕЛУДКА Отличия, характерные для первично-язвенной формы РЖ: Наличие симптомов «тревоги»; наличие эндоскопических и рентгенологических признаков опухоли желудка; гистологическая верификация диагноза; наличие отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и т.д.), выявленных как при осмотре больного, так и при параклиническом обследовании. 7. РАК ГОЛОВКИ ПОЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Отличия, характерные для рака головки ПЖЖ: Старший и средний возраст пациентов; наличие в анамнезе длительно текущего ХП, сахарного диабета (СД), желчнокаменной болезни (ЖКБ); боли опоясывающего характера с иррадиацией в спину; нарастание болевого синдрома во времени, утрата связи с приемами пищи; наличие симптомов «тревоги»; положительный симптом Курвуазье (30-75 % 0больных); гепатомегалия (50 % пациентов); появление асцита (в терминальной стадии); диагноз подтверждается на основании данных инструментального исследования (УЗИ, КТ брюшной полости, лапаротомия с гистологическим исследованием субстрата опухоли), ЭРХПГ. ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ Основные признаки болезни: — боли и/или дискомфорт в животе (обычно в подвздошных областях) — синдром кишечной диспепсии: изменение частоты стула (запоры, поносы или их чередование); изменение консистенции кала (полуоформленный, «овечий» кал); изменение акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения 55 кишечника после дефекации, необходимость в дополнительных потужных усилиях при дефекации); появление патологических примесей с калом (слизь); метеоризм; флатуленция (избыточное газовыделение) Дифференциальный диагноз проводится в рамках синдрома кишечной диспепсии со следующими заболеваниями: раком толстой кишки, НЯК, болезнью Крона, ишемическим колитом, острой кишечной инфекцией. 1. РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ Отличия, характерные для рака толстой кишки: Отсутствие связи болевого синдрома с приемом пищи; при локализации опухоли в левой половине кишечника ведущим становится синдром кишечного кровотечения (выделение с оформленным калом алой крови) либо нарушение эвакуации каловых масс (запоры); опухоли правой половины толстой кишки чаще протекают малосимптомно, ведущим становится синдром анемии; наличие симптомов «тревоги» и паранеопластических синдромов; выявление объемного образования при пальцевом исследовании (рак дистальных отделов); обнаружение дефекта наполнения, сужения кишки на пораженном участке и супрастенотическое расширение при ирригоскопии; «положительные» результаты ректороманоскопии, колоноскопии с биопсией; верификация опухоли при гистологическом исследовании биоптата. 2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Отличия, характерные для НЯК: Кровавая диарея со слизью и гноем; системные проявления (анорексия, лихорадка, слабость, похудание); вовлечение в патологический процесс прямой и сигмовидной кишок с развитием воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки; верификация диагноза при ректо- и колоноскопическом исследовании с биопсией; патоморфологическое 56 подтверждение данного заболевания (хроническая воспалительная инфильтрация, расширение желез, опустошение бокаловидных клеток, абсцессы крипт); изменения в лабораторных тестах (лейкоцитоз, гипоальбуминемия, диспротеинемия, электролдитные нарушения). 3. БОЛЕЗНЬ КРОНА Отличия, характерные для болезни Крона: Диарея без примеси слизи и крови в кале; похудание; системные проявления (полиартрит, ирит, склерит, полиартрит, гепатит, тиреоидит); характерная эндоскопическая картина (сегментарность, мозаичность поражения); преимущественное поражение проксимальных отделов толстой кишки; гистологическое подтверждение данного диагноза биоптатов (лимфоцитарные гранулемы в подслизистом слое). 4. ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ Отличия, характерные для ишемического колита: Пожилой возраст пациента; анамнестические данные (инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, гипертноческая болезнь, аневризма аорты); острое начало заболевания; приступообразные боли в животе через 20-30 минут после еды; жидкий стул с примесью крови и слизи; рентгенологические признаки данного заболевания (преимущественно в селезеночном изгибе, нисходящей и сигмовидной кишках в виде симптома «отпечатка большого пальца»); эндоскопическая картина (резко отграниченное от здоровой ткани поражение слизистой оболочки с подслизистыми кровоизлияниями); гистологическая картина биоптатов (изъязвления, полиморфноклеточная инфильтрация, гамосидеринсодержащие клетки, фиброз). 5. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ Отличия, характерные для острых кишечных инфекций: 57 Диагноз ставится на основании эпидемиологического анамнеза, типичной клинической картины с наличием на фоне колитического синдрома симптомов острой инфекции (лихорадка, интоксикация), данных бактериологического и серологического исследований, которые позволяют идентифицировать возбудителя. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Основные признаки: — преимущественная локализация в болей опоясывающего характера в левом подреберье — характер болей связь болей с приемом пищи (провоцируются ее приемом) — симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота) — похудание; — панкреатогенные поносы, — симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе), — повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы, — УЗ-признаки поражения поджелудочной железы. Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: рак ПЖЖ, ЯБЖ и ЯБДПК, хронический гастрит, хронический холецистит, острый панкреатит. 1. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Отличия, характерные для рака ПЖЖ: Отсутствие видимой зависимости болевых ощущений от характера пищи, резистентность болевого синдрома к медикаментозному лечению, при 58 локализации процесса в головке поджелудочной железы на первый план среди прочих жалоб выступает желтуха, наличие «галопирующего» течения заболевания: нарастание болей, снижение аппетита, похудание, положительный симптом Курвуазье (30-75 % больных); появление асцита (в терминальной стадии); положительные результаты параклинических методов исследований (наличие объемного образования при УЗИ, ), эндоскопической ретроградной холепанкреатикографии (ЭРХПГ) (при раке головки поджелудочной железы), ангиографии, компьютерной томографии (при локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы) с гистологическим исследованием субстрата опухоли. 2. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК Отличия, характерные для язвенной болезни: Отсутствие преимущественной локализации болей в левом подреберье,отсутствие поносов, стеатореи, креатореи, синдрома мальабсорбции, сезонный характер обострений, наличие язвенного дефекта при проведении ЭФГДС; голодный и ночной характер болей (при язвенной болезни 12-ти п.к.), отсутствие УЗ-признаков поражения поджелудочной железы, отсутствие повышения активности сывороточной амилазы, уроамилазы, наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка. 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Отличия, характерные для хронического гастрита: Отсутствие поносов, стеатореи, креатореи, синдрома мальабсорбции, сезонный характер обострений, наличие язвенного дефекта при проведении ЭФГДС; голодный и ночной характер болей (при язвенной болезни 12-ти п.к.), отсутствие УЗ-признаков поражения поджелудочной железы, отсутствие повышения активности сывороточной амилазы, уроамилазы, наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка. 59 4. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Отличия, характерные для хронического холецистита: Характерны боли в правом подреберье и в эпигастрии, часто имеющие иррадиацию в правую лопатку, в плечо, в угол нижней челюсти справа. При бескаменном холецистите они имеют тупой, монотонный, давящий (но неголодный) характер, а при калькулезном приобретают характер колики. Возможен стойкий субфебрилитет. При длительной обтурации желчных протоков может присоединиться желтуха. Диагноз поражения билиарной системы верифицируется данными УЗИ брюшной полости, рентгенологического исследования (холецистография), ЭРХПГ, а также результатами дуоденального зондирования, которое показано только при бескаменном процессе. 5. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Отличия, характерные для ОП: При ОП боли локализуются в левой половине эпигастральной области, часто носят опоясывающий характер, провоцируются приемом любой пищи. Диагноз подтверждается результатами биохимического исследования крови на ферменты поджелудочной железы, кала – на перевариваемость, а также инструментальными данными (показатели УЗИ, КТ). ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ) Основные признаки: — боли ноющего характера в области правого подреберья — диспепсический синдром (тошнота, рвота с примесью желчи, горечь во рту, отрыжка горьким) — отсутствие камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях — УЗ — признаки поражения стенки желчного пузыря 60 Страницы ← предыдущая следующая →

Диагностика язвенной болезни

Диагноз язвенной болезни ставят на основании тщательно собранного анамнеза, соответствующих клинических признаков болезни, данных рентгенологического, эндоскопического, морфологического исследования слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, лабораторного, в том числе биохимического, иммунологического и радиоиммунологического исследования желудочного сока, крови и слизистой оболочки желудка.

Расспрос больного (анамнез)

Клинические проявления язвенной болезни многогранны. Вариабельность симптоматики связана с возрастом, полом, общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострения, локализацией язвенного дефекта, наличием осложнений. Данные анамнеза и анализ жалоб больного имеют большое значение для распознавания этого заболевания. Особое внимание обращают на два симптома — боль и изжогу.

Основным симптомом язвенной болезни является боль, характеризующаяся периодичностью в течение суток, сезонностью (весенне-осенний период), наличием светлых промежутков — отсутствием рецидивов заболевания в течение нескольких лет (триада Троицкого). Боль при язвенной болезни связана с приемом пищи: существует ночная, голодная, боль натощак, ранняя (через 20—30 мин), поздняя (через 1,5—2 ч) после приема пищи (на высоте пищеварения). После рвоты, приема пищи, антацидов, применения грелки, миогенных спазмолитиков, холинолитических средств боль при язвенной болезни уменьшается или исчезает. Отмечается закономерная связь боли с качеством и количеством пищи: обильная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает боль.

Ранняя боль типична для локализации язвы в желудке, поздняя— для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке, ночная и голодная боль возможна при обеих локализациях язвенного процесса. Для высоких язв желудка (кардиального отдела) характерна ранняя боль, возникающая сразу же после принятия пищи, особенно острой и горячей; бывает ноющая, давящая, распирающая боль, локализующая под мечевидным отростком или в левом подреберье. Боль иррадиирует вверх по ходу пищевода, отмечаются упорная отрыжка, изжога, поскольку язва часто сочетается с недостаточностью кардии, желудочно-пищеводным рефлюксом. При локализации язвы в области тела и дна желудка (медиогастральные язвы) боль возникает через 20—30 мин после приема пищи, изредка ночью.

Особой интенсивности боль достигает при локализации язвы в канале привратника, она возникает через 40 мин — 1 час после приема пищи. По клиническим проявлениям пилорическая язва напоминает дуоденальную. Однако интенсивность боли, иррадиация в правое подреберье, в спину, за грудину, упорная рвота с большим количеством кислого содержимого, большая потеря в массе тела заставляет заподозрить язву пилорического отдела желудка.

При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или антральном отделе желудка боль чаще возникает натощак (голодная боль), в ночное время и через 1,5—2 ч после приема пищи (поздняя боль). Боль, как правило, после приема пищи стихает. Симптом изжоги определяется гиперсекрецией главных желез желудка и (или) наличием дуоденогастрального и гастроэзофагального рефлюксов.

Язвенная болезнь с локализацией язвы в постбульбарной области встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Упорная боль с иррадиацией в правое плечо, правое или левое подреберье свидетельствует о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Часто у больных с залуковичными язвами наблюдаются упорная рвота и явления холестаза.

На основании характера и времени возникновения боли в зависимости от локализации язвенного дефекта можно использовать следующую схему:

  • Язвы субкардиального отдела: прием пищи → ранняя боль (в течение первых 30 мин после еды) → хорошее самочувствие.
  • Язвы средней и нижней трети желудка: прием пищи → хорошее самочувствие (в течение 30 мин — 1ч) → боль (в течение 1—1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка) → хорошее самочувствие.
  • Язвы пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки: голодная боль → прием пищи → хорошее самочувствие в течение 1—1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка поздняя боль.

Для язвенной болезни характерна сезонность боли (весенне-осенние обострения). Периоды обострения боли сменяются периодами ремиссии при неосложненной язве даже при отсутствии лечения. По характеру боль может быть тупой, жгучей, ноющей, приступообразной, резкой, сопровождающейся рвотой. В период обострения больные чаще занимают удобную позу лежа на правом боку с подтянутыми ногами, часто прибегая к теплой грелке. Большинство больных отмечают усиление боли во второй половине дня и стараются не принимать пищу вечером. Постоянная боль свидетельствует об осложнениях в виде перипроцессов (перигастрита и перидуоденита) или пенетрации язвы в соседние органы.

Иррадиация боли не характерна для язвенной болезни и чаще всего наблюдается при пенетрации язвы:

  • При пенетрации язвы в поджелудочную железу присоединяются симптомы панкреатита: после приема пищи боль не успокаивается, а усиливается, возникают тошнота с позывами на рвоту, отрыжка, неустойчивый стул. Боль приобретает опоясывающий характер или иррадиирует в спину. Появляется боязнь приема пищи из-за боли, непереносимость молочных и жирных продуктов, фруктовых и овощных соков.
  • При пенетрации язвы в гепатодуоденальную связку и печень боль появляется вскоре после еды, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую половину грудной клетки, в правое плечо и спину. Часто наблюдаются снижение аппетита, сухость во рту, тошнота, иногда рвота по утрам.
  • При кардиальных, высокорасположенных язвах желудка иррадиирует в область сердца, за грудину.
  • Пенетрация язвы в сальник сопровождается упорным болевым синдромом с иррадиацией в спину, чаще в одну точку.

Перфорация язвы сопровождается кинжальной болью в брюшной полости, вплоть до потери сознания, бледностью кожи, заостренными чертами лица, нитевидным пульсом, в дальнейшем симптомами раздражения брюшины. Перфорация, прикрытая сальником или кусочком пищи, который застрял в перфоративном отверстии, может создать ложный покой, а затем, например, при кашле, кусочек пищи выходит из перфоративного отверстия и симптоматика возобновляется. Часто содержимое желудка из-за анатомических особенностей строения кишок собирается в правой подвздошной области и возникает картина острого аппендицита (боль, повышение температуры тела, рвота, лейкоцитоз); такие больные попадают на операционный стол. И только во время операции хирург определяет воспаленный аппендикс, «купающийся» в остатках пищи. Обычно производят аппендэктомию и ушивание перфоративного окна.

Наиболее частыми и ранними симптомами язвенной болезни являются изжога, заброс кислого содержимого желудка в пищевод, ощущение жжения за грудиной, кислого или металлического привкуса во рту. Нередко изжога сочетается с болью. Различают позднюю, голодную, ночную изжогу. Возникновение изжоги связано не только с сильной кислотностью желудочного сока, но и с верхним гастроэзофагеальным рефлюксом, что обусловлено понижением тонуса кардиального сфинктера. Таким образом, изжога, даже мучительная, может быть при низкой кислотности желудочного сока.

Отрыжка, тошнота, рвота, слюнотечение встречаются несколько реже, чем боль и изжога. Отрыжка чаще бывает при субкардиальной локализации язвы. Рвота связана с болевым синдромом: она обычно возникает на высоте боли (часто больной сам ее вызывает) и приносит больному облегчение. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой. Рвота часто является признаком нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка при стенозе привратника — в таких случаях в рвотных массах содержатся остатки съеденной накануне пищи. Опасным симптомом кровотечения является кровавая рвота. У некоторых больных вместо рвоты бывает тошнота с выделением слюны.

Физикальное исследование

Физикальное обследование дает мало информации. При осмотре полости рта обнаруживают кариозные зубы, пародонтоз, налет бело-желтого цвета у корня языка, иногда эрозии по краям языка; у значительной части больных изменений при осмотре языка не выявлено. При неосложненных формах язвенной болезни язык, как правило, чистый и влажный. При развитии осложнений язык становится сухим и густообложенным. Обычно при неосложненной форме болезни наблюдается гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка. При прогрессировании гастрита со снижением секреции соляной кислотыl сосочки языка сглаживаются.

Самая частая находка при физикальном исследовании болезненность в эпигастрии. При перкуссии живота отмечается локальная болезненность – симптом Менделя, обусловленный раздражением висцеральной и париетальной брюшины. При пальпации живота – локальная болезненность и мышечная защита – симптом Глинчикова. Зона болезненности обычно расположена посередине между пупком и мечевидным отростком, а примерно у 20% больных — справа от срединной линии. Определение этих признаков вблизи мечевидного отростка указывает на кардиальное расположение язвы; в правой половине подложечной области – на язву 12-перстной кишки, а по средней линии выше и левее пупка – на язву малой кривизны тела желудка.

При перфорации язвы появляется напряжение мышц передней брюшной стенки (доскообразный живот), в большинстве случаев определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечные шумы сначала усиливаются, а потом ослабевают или исчезают. При стенозе привратника можно выявить шум плеска, обусловленный скоплением жидкости и газа в растянутом желудке.

Инструментальные методы исследования

Решающее значение в диагностике данного заболевания имеет рентгенологическое и прежде всего эндоскопическое исследование.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологический метод позволяет выявить морфологические и функциональные изменения изучаемого органа. Выявление «ниши» является прямым признаком болезни. К наиболее важным косвенным признакам относятся рубцовая деформация органа, конвергенция складок, усиленная моторика, гиперсекреция, локальный спазм, ускоренная эвакуация бариевой массы из желудка и быстрое ее продвижение по 12-перстной кишке. Но уровень диагностических ошибок при рентгенологических обследованиях больных язвенной болезнью достаточно велик и составляет 18–40%. Особые трудности возникают при локализации язвы на передней стенке желудка, в кардиальной зоне, пилорическом канале, залуковичной части 12-перстной кишки.

Эндоскопическое исследование

В настоящее время общепризнано, что эндоскопический метод является самым надежным в диагностике язвенной болезни. К преимуществам метода относятся:

  • непосредственный осмотр слизистой;
  • установление доброкачественного или злокачественного характера изъязвления;
  • визуальный и морфологический контроль за темпами заживления язвы;
  • выявление сопутствующих поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта;
  • определение кислотности желудочного сока.

Существенно пересмотрены противопоказания к гастродуоденоскопии. Практически не существует абсолютных противопоказаний к ее выполнению. Относительными противопоказаниями к эндоскопии являются тяжелые нарушения сердечного ритма, острый период инфаркта миокарда, инсульт, часто рецидивирующие приступы стенокардии и бронхиальной астмы, хроническая сердечная недостаточность IIБ–III стадий, острые и хронические инфекционные заболевания в стадии обострения.

Язва является специфическим морфологическим субстратом болезни. Международная Эндоскопическая Ассоциация дает рекомендации по терминологии повреждений слизистой: эрозия – поверхностный дефект, определяемый гистологически; язва – углубленный дефект стенки органа, определяемый макроскопически, имеющий конфигурацию, границы, окружение, дно. Острая язва характеризуется некрозом и деструкцией, захватывающими не только эпителий слизистой, но и распространяющимися на подслизистый и мышечный слои. В этом главное отличие язвы от эрозии, которая характеризуется дефектом эпителия.

Заживление язвы происходит путем рубцевания (поврежденный мышечный слой не регенерирует, а замещается соединительной тканью), эрозия же эпителизируется без рубцевания. Постъязвенный рубец в фазе затухающего обострения имеет вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным или звездчатым втяжением стенки (стадия незрелого «красного» рубца), зрелый рубец приобретает белесоватый вид вследствие замещения грануляционной ткани соединительной тканью и отсутствия воспаления (стадия «белого» рубца). В среднем заживление язвы желудка до образования «красного» рубца происходит за 5–6 недель, а дуоденальной язвы – за 3–4 недели. Формирование «белого» рубца заканчивается через 2–3 месяца.

Лабораторные методы исследования

Для подтверждения диагноза широко используют лабораторные методы исследования. При этом наиболее частыми объектами исследования являются желудочный сок и кровь, реже — моча и кал.

Анализ крови

При исследовании крови у больных показатели гемограммы при неосложненной форме болезни не отличаются от нормальных величин. У многих пациентов уровень гемоглобина и содержание эритроцитов в крови близки к верхним границам нормы, а у некоторых больных появляется эритроцитоз при снижении СОЭ. При осложненной форме болезни, в частности состоянии после кровотечения, наблюдается гипохромная постгеморрагическая анемия. При наличии пенетрации язвы и выраженных перипроцессах возможен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. СОЭ увеличивается при наличии осложнений или сочетаний ее с другими заболеваниями смежных органов — хроническим холециститом, панкреатитом, гепатитом, циррозом печени. При наличии анемии необходимо исследовать уровень сывороточного железа и железосвязывающую способность сыворотки крови, а также ферритин, который более точно характеризует содержание железа в организме.

Исследование желудочной секреции

Исследование желудочной секреции необходимо для выявления функциональных нарушений. Состояние кислотовыделения определятся методом интрагастральной рН-метрии. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки секреция соляной кислоты превышает норму: базальная – в 2–3 раза, стимулированная в 1,5–1,8 раза, ночная превышает базальный уровень в 3,5–4,0 раза. У больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке, особенно при медиагастральных язвах, чаще всего нормальная или несколько сниженная продукция соляной кислоты, может быть повышена стимулированная продукция. При исследовании интрагастральной рН у больных с пилородуоденальной локализацией язвы определяется выраженная гиперацидность в теле желудка (рН 0,6–1,5) с непрерывным кислотообразованием и декомпенсацией ощелачивания среды в антральном отделе (рН 0,9–2,5).

Анализ кала на скрытую кровь

Определенное диагностическое значение имеет анализ кала на скрытую кровь, особенно при подозрении на скрытое кровотечение. Обычно проводят реакцию Грегерсена или Вабера. Положительная реакция кала наблюдается при обострении язвенной болезни, но отрицательная реакция не отвергает болезни. При незначительно положительных результатах можно говорить об обострении язвенной болезни, в то время как при резко положительной реакции — о наличии скрытого кровотечения. Для проведения реакции необходима подготовка больных: исключение из рациона в течение 3 дней продуктов, содержащих гемоглобин и хлорофилл (мясо, рыба, крепкие бульоны, зеленые овощи), а также фруктов и препаратов с красящим действием (свекла, висмутсодержащие препараты, активированный уголь). Исчезновение положительной реакции на скрытую кровь в кале имеет важное значение для диагностики, поскольку является признаком начала рубцевания язвы. Реакции на скрытую кровь в кале имеют относительное диагностическое значение, поскольку могут наблюдаться также при злокачественных опухолях пищеварительного аппарата, кровоточивости десен, носовых кровотечениях, внутреннем геморрое и т. д.

Выявление хеликобактерной инфекции (Helicobacter pylori)

В этиологии хронического гастрита и язвенной болезни придают значение бактериям Helicobacter pylori. Эти S-образные спиралевидные бактерии обладают способностью проникать под защитный слой слизи и повреждать поверхностные эпителиоциты антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, вызывая при этом воспалительный процесс в слизистой оболочке. Бактериями инфицируется метаплазированный в луковицу двенадцатиперстной кишки эпителий антрального отдела желудка. Защищает от соляной кислоты эти бактерии слой слизи, под которым они находятся. Определена высокая чувствительность бактерий ко многим антибиотикам, метронидазолу, препаратам коллоидного висмута, в частности де-нолу, омепразолу.

Для выявления хеликобактерной инфекции проводят инвазивные и неинвазивные тесты. Инвазивные тесты включают исследование биоптата слизистой оболочки желудка, полученного при фиброэзофагогастродуоденоскопии. Используют морфологический (гистологическое исследование срезов биоптатов слизистой оболочки желудка, окрашенных по Романовскому–Гимзе и Уортину–Стари) и цитологический (исследование мазков – отпечатков биоптатов, окрашенных по Романовскому–Гимзе и Граму) методы и дыхательный тест на наличие уреазы в желудке с раствором мочевины, меченной радиоактивными изотопами 13С или 14С.

Методы исследования для обнаружения Helicobacter pylori:

  • Гистологическое исследование. В гистологических препаратах Helicobacter pylori хорошо виден при окраске по Гимзе и серебрении по Уортину-Старри и слабо окрашивается гематоксилином.
  • Бактериологическое исследование. Для посева используют материал, полученный при биопсии в условиях максимальной стерильности. Инкубация посевов осуществляется в микроаэрофильных условиях, при содержании кислорода не более 5 % при использовании специальных газорегенераторных пакетов.
  • Уреазный тест с биоптатом слизистой оболочки. Состоит из геля-носителя, содержащего 20 г/л мочевины, бактериологического агента и фенолрота в качестве индикатора рН. Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому, когда под воздействием уреазы Helicobacter pylori, происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего рН среды в щелочную сторону.
  • Дыхательный тест. Использование теста основано на способности Helicobacter pylori вырабатывать уреазу. Перед тестированием больной принимает принимает внутрь раствор, содержащий меченую 13С или 14С мочевину. В пробах выдыхаемого воздуха быстро определяют изотоп в составе двуокиси углерода после расщепления мочевины в присутствии уреазы. Метод является единственным неинвазивным методом исследования.
  • Серологические исследования. У людей, инфицированных Helicobacter pylori, в сыворотке выявляются специфические IgG- и IgA-антитела путем иммуноферментного анализа. Также используется тест Кифа с определением антигена Helicobacter pylori в кале полимеразной цепной реакции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с обострением хронического гастрита, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, обострением хронического холецистита, панкреатита, раком желудка, раком поджелудочной железы, симптоматическими язвами.

  • При хроническом HP-ассоциированном гастрите болевой синдром имеет язвенноподобный характер, при аутоиммунном отмечается тяжесть в эпигастрии, отрыжка, тошнота, изжога. Окончательная диагностика осуществляется при эндоскопии.
  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сопровождается болями в эпигастрии, но в отличие от язвенной болезни болевой синдром связан с положением тела: боли усиливаются после приема пищи в положении лежа. Подтверждает диагноз рентгенологическое исследование.
  • При хроническом холецистите боли локализуются в правом подреберье, часто имеют иррадиацию в правую лопатку, плечо. Могут быть тошнота, запоры, метеоризм. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье, в точке желчного пузыря, положительный френикус-симптом. Диагноз подтверждается данными ультразвукового исследования брюшной полости и эндоскопической ретроградной холепанкреатографией.
  • При обострении хронического панкреатита боли локализуются в левом подреберье, часто носят опоясывающий характер. Диагноз подтверждается результатами биохимического исследования крови на ферменты поджелудочной железы, кала на перевариваемость, ультразвукового исследования и компьютерной томографией.
  • Для рака желудка характерен средний и старший возраст пациента. В начале болезни боль бывает чаще тупой, утрачивается связь с приемом пищи. Кроме того, могут быть жалобы на снижение и извращение аппетита, тошноту, рвоту, общую слабость. Диагноз подтверждается данными эндоскопии с биопсией.

Методы диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сайт «Медицина Ростова».

Методы диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Диагностика язвенной болезни представляет собой комплексный процесс. Первым этапом диагностики является тщательное исследование субъективных симптомов, диагностическая ценность которых многие годы считалась исключительно высокой.
Выявление особенностей болевого синдрома (связь его с приемом пищи, периодичность и сезонность болей, локализация и иррадиация болей), оценка степени выраженности диспептических расстройств (тошнота, рвота, изжога, аппетит, нарушение функций кишечника) вместе с данными объективного исследования (осмотр, пальпация) в большинстве случаев позволяют с большой точностью установить предварительный диагноз ЯБ с вероятной локализацией процесса, выявить наличие специфических осложнений, определить объем дальнейших исследований и выработать рациональную лечебную тактику.
Однако, различить болезни желудка при помощи одних лишь субъективных признаков, к сожалению, невозможно. Полная и точная диагностика ЯБ нереальна без применения дополнительных методов исследования .
Основную диагностическую информацию получают при помощи инструментальных методов исследования, которые комбинируют с биохимическими, гистохимическими и другими методами.
При ЯБ одним из наиболее существенных методов является рентгенологическое исследование. Несмотря на большие возможности современной рентгенологии, диагностика ЯБ этим методом иногда весьма затруднительна, так как частота выявления изъязвлений гастродуоденальной слизистой оболочки колеблется в пределах 50-85% , а расхождения между рентгенологическими и эндоскопическими данными достигают 21-35%.
К рентгенологическим симптомам ЯБ относят морфологические, функциональные и сопутствующие признаки. Среди морфологических признаков выделяют: выявление язвенной «ниши» на контуре или рельефе, наличие дефекта в области изъязвлений, «дефект наполнения», деформация желудка, или 12-перстной кишки.
К функциональным признакам относят: гиперсекрецию, регионарный спазм, изменения эвакуаторной функции, изменения перистальтики.
К сопутствующим признакам относят: гастрит, дуоденит, спастические состояния толстой кишки, изменения со стороны желчного пузыря. Эти признаки могут быть как морфологическими, так и функциональными. Внедрение в практику современных эндоскопов на волоконной оптике сыграло большую роль в совершенствовании диагностики язвенных, эрозивных и воспалительных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Эзофагогастродуоденоскопия стала самым надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз ЯБ, но иногда, когда имеется грубая деформация выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, и осмотр этих участков и постбульбарных отделов резко затруднен, рентгенологический метод исследования может дать гораздо больше информации.
Лучшие результаты достигаются при комплексной оценке клинических симптомов заболевания, данных рентгенологического и эндоскопического методов исследования, дополняемых гистологическим и цитологическим контролем.
Все вышеуказанные методы позволяют предположить и верифицировать диагноз ЯБ, но выбор рациональной лечебной тактики невозможен без данных о функциональном состоянии гастродуоденальной зоны, в первую очередь это касается секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.
Существует большое число методов исследования желудочной секреции. Большинство клиницистов отмечает, что необходимо, по возможности, отказаться от беззондовых методов анализа желудочного кислотовыделения, обладающих низкой чувствительностью и существенной погрешностью в результатах.
Все методы трансэндоскопического исследования секреторной функции желудка можно условно разделить на 2 группы:
1. Трансэндоскопические исследования с применением индикаторов и визуальной оценкой полученных результатов.
2. Трансэндоскопические исследования с использованием микродатчиков для определения пристеночной локальной кислотной продукции и внутрипросветной кислотности в рН единицах.
Среди зондовых титрационных методов исследования желудочной секреции наибольшее распространение в клинической практике получили методики Beретянова-Новикова-Мясоедова, максимальный гистаминовый тест Кея, инсулиновый тест Холландера и определение ночной желудочной секреции.
В течение многих лет в клиниках пользовались и продолжают пользоваться методами отсасывания и титрования желудочного сока, причём эти методы многократно модифицировались. Всесторонней критике подверглось одно моментное зондирование по Боасу-Эвальду. Было показано, что фракционное зондирование отражает изменения кислотности желудочного содержимого во времени и даёт показатели кислотности выше, одномоментное зондирование. С помощью этих методов можно получить информацию об объеме желудочного сока, его кислотности в титрационных единицах, дебите хлористоводородной кислоты в базальную и стимулированную фазы желудочной секреции.
Но, к сожалению, вышеуказанные методы имеют массу существенных недостатков, основными из которых являются: исследование общей смеси секрета кислотообразующих и кислотонейтрализующих желез желудка, изменение содержания количества соляной кислоты в процессе аспирации сока, его охлаждения и хранения, неточность метода титрования, отсутствие возможности при титровании с помощью индикаторов определения количества соляной кислоты в случаях примеси к желудочному секрету желчи или крови, получение неправильной информации о кислотообразовании желудка, когда кратковременные и небольшие изменения желудочной среды не улавливаются. Результаты методов титрования желудочного сока полностью зависят от среды содержимого нейтрализующей зоны желудка.
Всех этих неточностей и недостатков лишен метод внутрижелудочной рН-метрии, который в настоящее время получает все большее распространение в клинической практике, во время оперативных вмешательств и эндоскопических исследований.

Внутрижелудочную рН-метрию можно проводить как зондовым, так и радиотелеметрическим способом. Однако, последний имеет такие существенные недостатки, как неуправляемость процессом исследования, получение данных из одной точки желудочно-кишечного тракта. Поэтому наибольшее распространение получила внугрижелудочная рН-метрия с помощью двухоливного зонда, которая обеспечивает возможность получить информацию о состоянии кислотообразующей и кислотонейтрализующей зон желудка непосредственно в течение исследования, что позволяет индивидуализировать этот процесс.
рН-метрия кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка дала возможность изучить базальное кислотообразование на новом методическом уровне. У больных имеющих базальное кислотообразование часто встречается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Близкая к нейтральной внутрижелудочная среда в исходном состоянии наблюдается в основном у больных с хроническим течением болезни. рН-метрические показатели желудочного кислотообразования у больных с язвой 12-перстной кишки в основном были выше, чем у больных с язвой желудка. У большинства больных с язвой 12-перстной кишки, даже с длительным анамнезом заболевания, выявлено базальное кислотообразование высокой активности. При анализе кислотообразующей функции в зависимости от длительности заболевания отмечается некоторое понижение активности базального кислотообразования с увеличением продолжительности болезни. Язвы среднего и верхнего отделов желудка также сопровождаются базальным желудочным кислотообразованием, но меньшей активности, чем язвы привратникового отдела желудка и 12-перстной кишки. Таким образом, полученные с помощью рН-метрии желудка данные полностью подтверждают старое высказывание клиницистов о том, что нет язвы верхнего отдела ЖКТ без кислоты.
Для обработки полученных при рН-метрии данных в настоящее время используют компьютеры, что существенно облегчает труд медперсонала.
Более полной диагностике ЯБ способствует изучение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Для исследования моторно-эвакуаторной деятельности органов желудочно-кишечного тракта в настоящее время используются следующие методы: рентгенологический, радиоизотопная гастросцинтиграфия, электрогастрография, фонография органов брюшной полости, регистрация изменения давления в полости желудка и двенадцатиперстной кишки.
Каждый из этих методов обладает определенными достоинствами и недостатками. Достоинством рентгенологического метода является его физиологичность, а недостатком — то, что он дает лишь косвенные представления о сокращениях мышечной системы. Для получения количественной оценки моторной активности желудка необходимо применение рентгенокинематографии с помощью специальной сложной аппаратуры, что ограничивает возможность широкого использования этого метода. Те же самые недостатки присущи и методике радиоизотопной гастросцинтиграфии.
Преимуществом метода электрогастрографии является возможность беззондового длительного исследования моторной деятельности органов желудочно-кишечного тракта. Однако, этот метод не дает количественной характеристики моторной активности органов пищеварения, так как не установлено четкой зависимости между силой мышечных сокращений и величиной биопотенциала желудка и кишечника.
Метод фонографии основан на записи перистальтических шумов. Он обладает тем важным преимуществом, что запись ведется с поверхности тела и не причиняет никаких неудобств больному. Основными недостатками этого метода является невозможность локализации перистальтического шума и отсутствие количественной оценки моторной деятельности пищеварительного канала.
Наибольшее распространение получил принцип регистрации моторной деятельности органов пищеварения, основанный на измерении давления в просвете желудочно-кишечного тракта, как наиболее простой и позволяющий количественно оценивать состояние моторной активности исследуемых органов.
Наиболее широко в клинике и эксперименте используется метод баллонографической регистрации изменений давления в полости органов желудочно-кишечного тракта. Основным недостатком этого метода является его нефизиологичность, поскольку баллончики раздражают стенку желудка или кишечника и тем самым стимулируют моторику.
В связи с этим наиболее объективными способами измерения внутриполостного давления являются методы, основанные на применении различных электронных устройств, преобразующих пневмосигнал в электрический, что позволяет усилить и зарегистрировать его графически с помощью различных внешних устройств. Эти качества выгодно отличают различные тензодатчики от открытого катетера, подключение к которому графических регистраторов является довольно трудоемкой задачей.
Кроме вышеуказанных методов диагностики ЯБ и определения функциональных параметров гастродуоденальной зоны, имеют значение такие исследования, как определение концентрации гастрина в сыворотке крови, определение состава и интенсивности секреции желудочной слизи, исследование активной секреции бикарбонатов, измерение трансмуральной разности потенциалов, реогастрография, которые, к сожалению, не нашли еще широкого распространения в клинической практике из-за сложности выполнения и отсутствия необходимых технических средств.
Таким образом, процесс диагностики ЯБ можно условно разделить на три этапа:
I — предварительный диагноз ЯБ, основывающийся на анализе субъективных и объективных данных.
II — морфологическое подтверждение диагноза на основе произведенного рентгенологического и эндоскопического исследования.
III — уточнение функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью наиболее информативных и физиологичных методов (рН-метрия желудка, регистрация изменений внутриполостного давления с помощью электронных устройств).
Рациональная лечебная и хирургическая тактика должна основываться на тщательно проведенной комплексной оценке морфофункциональных изменений гастродуоденальной зоны.
Методы диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сайт «Медицина Ростова».