Что такое подкожная эмфизема?

Общие сведения

Впервые термин «эмфизема» (гр. вздутие) использовал Гиппократ, обозначая скопление
воздуха или газов в тех тканях, где обычно они не присутствуют.

Подкожная эмфизема упоминается в описаниях спонтанного разрыва пищевода голландским врачом Германом Бурхаве в 1724 году – прибывший к больному врач констатировал образовавшиеся у больного участки припухлости подкожной клетчатки, реагирующие на пальпацию крепитацией.

Как самостоятельное явление впервые эмфизему описал Р. Лаэннек в 1819 году.

Точной статистики по распространенности заболевания в настоящее время не существует, но известно, что при лапароскопических оперативных вмешательствах частота осложнений в виде подкожной эмфиземы составляет 0,43 – 2,34 %, а в целом ввиду использования в стоматологии инструментов с высоким давлением и т.д. ее частота возрастает.

Подкожная эмфизема развивается также в большинстве случаев при клапанном (напряженном) спонтанном пневмотораксе, который наблюдается приблизительно в 4 — 15 случаев на 100 000 населения.

Закрытые повреждения груди провоцируют развитие эмфиземы в 45-60 % случаев, а при открытых частота появления составляет около 18 %.

Формы

В зависимости от происхождения выделяют подкожную эмфизему:

  • Посттравматическую, которая возникает как последствие закрытой и открытой травмы груди и др.
  • Ятрогенную. Возникает после проведения медицинских манипуляций, в результате которых в ткани и полости организма нагнетается воздух (при эндоскопии, стоматологических манипуляциях и др.).

Ориентируясь на распространенность подкожной эмфиземы, выделяют эмфизему:

  • ограниченную, при которой затрагивается только небольшой участок, определяющийся лишь пальпаторно;
  • распространенную, при которой воздух обнаруживается в подкожной клетчатке выше (голова, шея) и ниже (до мошонки) места поражения;
  • тотальную, при которой эмфизема достигает угрожающих размеров (обычно возникает при поражении долевых бронхов или при клапанном пневмотораксе).

Причины развития

Подкожная эмфизема в большинстве случаев развивается при:

  • напряженном пневмотораксе, сопровождающемся разрывом париетальной плевры;
  • разрыве легкого в результате перелома ребер;
  • проникающем ранении грудной клетки;
  • разрыве бронха;
  • повреждении трахеи;
  • разрыве пищевода.

Развитие подкожной эмфиземы также наблюдается как последствие стоматологических манипуляций, трахеотомии, трахеостомии, лапароскопии, а ограниченная эмфизема возникает при ранении суставов, переломах костей лица, разрыве слизистой оболочки носа.

Источником попадания воздуха в подкожную ткань может быть:

  • рана грудной клетки, при которой попадающий в ткани воздух не имеет возможности выходить обратно;
  • бронхи, трахея или пищевод, из которых при их повреждении воздух поступает в средостение, а в результате повреждения медиастинальной плевры проникает в полость плевры;
  • клапанообразной ране, которая сопровождается одновременным нарушением целостности париетальной плевры и легкого.

Патогенез

Подкожную эмфизему обычно вызывает дефект в париетальной плевре и нагнетание воздуха изнутри в мягкие ткани при напряженном пневмотораксе.

Пневмоторакс образуется в результате травмы легкого, которая вызывает разрыв внутренней поверхности легочной плевры и провоцирует попадание воздуха в окололегочное пространство.

Разрыв легочной плевры приводит к спадению легкого и невозможности выполнения легким своих функций. В результате в окололегочной полости количество воздуха при каждом вдохе увеличивается, провоцируя увеличение давления в плевральной полости.

При повреждении внешней оболочки плевры воздух в результате увеличения давления проникает глубже в ткани, скапливается при попадании в подкожную клетчатку, а затем распространяется по ней благодаря отсутствию фасций по пути наименьшего сопротивления.

Подкожную эмфизему может также вызывать попадание воздуха в ткани непосредственно из окружающей среды (рана в груди, открытый перелом ребер) – в этом случае пневмоторакс не развивается. Эмфизема в таких случаях носит локальный характер.

Часто отсутствует пневмоторакс и при облитерации (закрытии) плевральной полости при переломах ребер, сопровождающихся повреждением легкого. В данном случае подкожную эмфизему вызывает воздух, поступающий из средостения благодаря верхнему отверстию костнохрящевого скелета грудной клетки, через которое проходит трахея и пищевод.

Подкожная эмфизема шеи может развиться при сложных удалениях зубов или при использовании высокоскоростных наконечников и шприцов-воздуходувок во время стоматологических манипуляций. В таких случаях воздух обычно проникает через десневую бороздку.

Подкожная эмфизема лица может возникать при переломах костей лица, переломах придаточных пазух и при закрытых трещинах. Обычно воздух попадает под кожу век, а в случае повреждения орбитальных стенок и в орбиту. Усиленное сморкание, вызывающее разрыв слизистой оболочки носа, также может приводить к подкожной эмфиземе лица.

Поскольку плоскости лица находятся рядом с плоскостями шеи и грудной клетки, эмфизема может распространиться на средостение при проникновении в глубокие плоскости шеи большого количества воздуха.

При трахеотомии подкожную эмфизему вызывает попадание дыхательной смеси под кожу в результате повреждения слизистой оболочки трахеи при повторных пункциях или при еще несформированной стоме.

Симптомы

Основным симптомом подкожной эмфиземы является визуально заметная припухлость подкожной клетчатки, которая при пальпации похрустывает (звук при выслушивании напоминает хруст сухого снега).

Подкожная эмфизема грудной клетки может сопровождаться загрудинными болями, аритмией, скачками АД, которые вызываются изменениями в работе сердечно-сосудистой системы. Данные симптомы связаны с тем, что воздух, перед тем как попасть в подкожную клетчатку, проходит внутри грудной полости и сдавливает сосуды.

При наличии пневмоторакса и спадения легкого у больного появляется одышка и дыхательная недостаточность.

Травма и ранение сопровождаются выраженным болевым синдромом.

При распространенной подкожной эмфиземе может возникать осиплость голоса и смыкание век.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

  • Данных анамнеза, включающих подробности, предшествующие данному состоянию (особенно актуально при подкожной эмфиземе лица и шеи).
  • Осмотра, в процессе которого проводится мануальная пальпация. Подкожная эмфизема не сопровождается болью при пальпации, асимметрична и отличается наличием крепитации. Пульс при распространенной эмфиземе учащен, но наполнен слабо, АД снижается.
  • Рентгенографии, которая позволяет выявить наличие скопления воздуха в пораженной области. Поскольку ограниченная эмфизема может достаточно быстро рассасываться, спустя несколько дней рентген может быть неинформативен.

Важна также динамика процесса — напряженный клапанный пневмоторакс сопровождается быстрым распространением подкожной эмфиземы на грудь, шею, лицо, спину, в отдельных случаях процесс затрагивает все туловище, приводя к резкому изменению внешности больного.

Возникновение подкожной эмфиземы после операции на легких может свидетельствовать о:

  • образовавшемся бронхиальном свище, который является местом проникновения воздуха в плевральную полость, послеоперационную рану и впоследствии в окружающую рану клетчатку;
  • недостаточно герметичном ушивании раны грудной клетки.

Лечение

Поскольку подкожная эмфизема исчезает самостоятельно без специфического лечения по мере рассасывания воздуха, терапевтические мероприятия направлены на устранение причины поступления воздуха в подкожную клетчатку.

При пневмотораксе из плевральной полости при помощи иглы путем пункционной аспирации откачивается воздух. Неэффективность процедуры является признаком поступления воздуха из ткани легкого и требует герметичного дренирования плевральной полости или создания системы активной аспирации (обычно применяются электровакуумные приборы).

Если средства малой хирургии не помогли достичь расправления легкого, проводится оперативное вмешательство (повреждение грудной стенки требует торакотомии и ушивания раневого дефекта).

Для стабилизации состояния больному:

  • вводят анальгетики и сердечно-сосудистые средства;
  • проводят кислородные ингаляции;
  • назначают антибиотики и противокашлевые препараты.

При распространенной подкожной эмфиземе на отдельных участках вводят иглу и выпускают воздух при помощи медленного поглаживания.

При нарастающей эмфиземе в плевральную полость вводят резиновую трубку с боковым окошечком у конца, на наружный конец которой надевают разрезанный резиновый перчаточный палец (клапанный дренаж Н. Н Петрова). Конец с разрезанным резиновым пальцем погружают в частично заполненную водой небольшую банку, разгружая таким образом плевральную полость от воздуха и экссудата (при выдохе через дренажную трубку воздух из плевральной полости выходит, а при вдохе воздух не попадает в плевральную полость из-за спадающегося разрезанного конца резинового пальца).
Открытые травмы и ранения подлежат оперативному лечению.

После устранения причины эмфиземы она рассасывается на протяжении нескольких дней.

Что такое подкожная эмфизема?

Подкожная эмфизема – это накопление пузырьков газа или воздуха в тканях, служащие причиной образования воздушной подушки. Дословно термин эмфизема можно перевести, как повышенная воздушность. Причиной этого заболевания может служить травма грудной клетки, в результате которой были значительно травмированы дыхательные органы, а также в результате повреждения пищевода. Именно поэтому воздух, попадающий в средостение сдавливает крупные артерии и сосуды, что приводит к асфиксии, сердечно-сосудистой недостаточности и, как следствие, смерти.

Причиной возникновения подкожной эмфиземы может послужить и наружная глубокая рана, при нанесении которой были повреждены органы дыхания.

В медицине принято различать несколько главных источников попадания воздуха в ткани, а именно, всего лишь три:

  • рана грудной клетки, имеющая свойство только пропускать воздух в ткани, но не давать ему возможности выйти обратно;

  • при повреждении бронхов, трахеи или пищевода, когда повреждается медиастинальная плевра, таким образом воздух из средостения свободно проникает в полость плевры;

  • одновременное нарушение целостности париетальной плевры и легкого, рана имеет клапанообразный вид.

При попадании воздуха в ткани он может беспрепятственно перемещаться под кожей от ареолярной области и до области лица. Подкожная эмфизема чаще всего не вызывает каких-либо ощутимых пациентами нарушений. Само по себе это заболевание не опасно, если вовремя выявить причину его появления. Чтобы найти причину, важно следить за динамикой развития этого процесса.

Медики подразделяют всех пациентов на две возрастные категории: молодые и те, кому уже больше 40 лет. Заболевание у таких людей протекает всегда по-разному. У молодых людей, в возрасте около 20-30 лет, эмфизема протекает в значительно более легкой форме и практически без последствий. У людей старшего возраста, старше 40 лет, болезнь протекает значительно тяжелее и восстановление после недуга происходит немного дольше.

Причины подкожной эмфиземы

Медики выделяют следующие причины, в результате которых появляется подкожная эмфизема:

  • Хронический бронхит, курение. В 90% случаев именно курение является причиной возникновения развития эмфиземы. Многие пациенты ошибаются, считая, что бронхит курильщика – это совершенно безвредное заболевание. Табачный дым содержит большое количество вредных веществ, которые вызывают разрушение дыхательных путей в организме курильщика. Это приводит к тяжелым изменениям;

  • Изменение нормальной формы грудной клетки в результате внешнего воздействия, травмы;

  • Серьезные травмы (закрытый перелом ребра, обломок которого проткнул легкое) или операции на груди, лапроскопия;

  • Аномалия развития органов дыхательной системы, чаще всего это врожденные пороки;

  • Вдыхание ядовитых веществ, разрушающе воздействующих на органы дыхания (профессиональная деятельность, загрязненная окружающая среда, работа с токсическими веществами или на вредном производстве, строители и т.д., люди которые дышат воздухом, содержащим много вредных примесей);

  • Огнестрельная рана, сделанная практически в упор. Из-за воздействия пороховых газов на кожу вокруг раны возникает необширная эмфизема;

  • Анаэробная инфекция;

  • Ножевые, тупые раны;

  • Автомобильные аварии, во время которых жертвы с огромной силой ударяются грудной клеткой о руль или сиденья;

  • Повреждения легких, вызванные очень сильным внутренним давлением, так называемые баротравмы (прыжки в воду, резкое погружение на глубину);

  • При переломе лицевых костей;

  • Новообразования на шее и в области трахеи;

  • Ангина Людвига;

  • Перфорация пищевода. Такая причина является наиболее редкой;

  • Иногда эмфизема возникает при стоматологической хирургии, из-за особенности работы инструмента;

  • Травма крупного сустава (коленный сустав);

  • При искусственной вентиляции легких. Использование трахеальной трубки.

Симптомы подкожной эмфиземы

Нередко симптомами подкожной эмфиземы является:

  • опухоль в области шеи;

  • боль в груди при дыхании;

  • боль в горле, затруднение глотания;

  • затрудненное дыхание;

  • припухлость кожи при отсутствии явных следов её воспалительного процесса.

Обнаружить подкожную эмфизему можно с помощью рентгена на последних стадиях заболевания. А также простой пальпацией в предполагаемой области скопления воздуха. Под пальцами будет очень хорошо ощущаться наличие пузырьков воздуха под кожей.

При пальпировании пациент не будет чувствовать никакой боли или дискомфорта. При нажатии на область скопления газов раздается характерный звук, который очень напоминает хруст снега. При значительном скоплении воздуха под кожей, ткани, прилегающие к этой области, распухают настолько, что это становится заметно невооруженным глазом.

Если подкожная эмфизема образовалась в области шеи, у пациента может измениться голос будет трудно дышать.

Воздух может накапливаться под кожей в различных частях тела, даже на ногах и руках, животе.

Лечение подкожной эмфиземы

Диагностировать эмфизему можно при помощи рентгена или компьютерной томографии грудной клетки. Как только замечены пузырьки воздуха в тканях организма, сразу же начинается лечение. На ранних стадиях заболевания проводят консервативную терапию, то есть выписывают специальные спреи и аэрозоли. Однако они никак не способны остановить развитие заболевания.

За течением заболевания тщательнейшим образом следят врачи с определенной периодичностью, а также отмечают обострения недуга 2 или 3 раза в год. Во время таких обострений развивается сильнейшая одышка. На третьей и четвертой стадии эмфиземы терапевтическое лечение не имеет никакого воздействия на заболевания и пациенту приходится соглашаться на хирургическое вмешательство.

Хотя на самом деле подкожная эмфизема чаще всего не требует какого-либо лечения. Само по себе это заболевание не несет никакой опасности для организма человека, оно лишь является следствием наружной травмы или какого-либо внутреннего органа. А после этого она устраняется. Нагнетание воздуха под кожные покровы прекращается. Заболевание постепенно проходит без специализированного медикаментозного лечения.

То, насколько эффективно была устранена причина появления эмфиземы, говорит рассасывание воздуха. Чтобы ускорить процесс выздоровления рекомендуется дыхательная гимнастика на свежем загородном воздухе. При этом кровь насыщается кислородом, который способствует вымыванию азота из организма.

В зависимости от размера эмфиземы проводится определенное хирургическое вмешательство, которое направлено на максимальное устранение скопления воздуха.

Эмфизема может быть опасна только лишь в том случае, если она образовалась в области грудной клетки и стремительно распространяется на шею, изначально под кожу, а после уже проникает в ткани шеи и средостение, что вполне может стать причиной сдавливания внутренних жизненно важных органов. В таком случае необходима срочная операция, которая поможет выявить причину нагнетания воздуха, а также устранить её без серьезных последствий для пациента.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт

Наши авторы

Эмфизема

Эмфизема — это скопление воздуха или газов в тканях, в которых они обычно не встречаются. Заболевания, при которых увеличивается объем воздуха, содержащегося в легких,— см. Эмфизема легких.

Эмфизема средостения — следствие травмы грудной клетки с повреждением органов дыхания или пищевода (разрыв трахеи, главных бронхов, пищевода при проникающих ранениях или тупой травме груди, а также при эндоскопических манипуляциях, бужировании пищевода). В этих случаях воздух при вдохе, кашле или глотании поступает в средостение; вначале он распространяется по клетчатке средостения, затем по клетчатке шеи, что отчетливо выявляется по выбуханию надключичных областей. При этом может наступить сдавление крупных сосудов и органов средостения, что приводит к смерти от сердечно-сосудистой недостаточности или асфиксии. В дальнейшем воздух может распространяться в подкожную клетчатку грудной клетки, реже — живота и конечностей.

Подкожная эмфизема чаще возникает при попадании воздуха под кожу из органов дыхания или пищеварения. Попадание воздуха снаружи через рану покровов бывает при условии присасывающего действия раны (например, проникающее ранение крупных суставов или грудной полости). Признаками подкожной эмфиземы являются: диффузная припухлость без воспалительных изменений, похожая на отек, крепитация при ощупывании (хруст снега).

Эмфизема может развиться и при образовании газов в тканях при анаэробной инфекции (см.), ангине Людвига (см.). В этом случае эмфизема служит важным признаком развития газовой гангрены или газовой флегмоны.

Так называемая универсальная эмфизема развивается при декомпрессионных заболеваниях (см.).

Больные с эмфиземой требуют тщательного наблюдения. При нарастании эмфиземы средостения или распространении эмфиземы в глубокие ткани шеи может наступить сдавление расположенных там органов и развитие тяжелых, опасных для жизни нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Лечение. Как правило, подкожная эмфизема ликвидируется без какого-либо лечения по мере рассасывания воздуха. В том случае, когда эмфизема быстро распространяется по клетчатке грудной стенки на шею, лицо и средостение, необходимо дренировать плевральную полость на стороне поражения с помощью подводного дренажа или водоструйного отсоса. Некоторое облегчение приносят небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи по верхнему краю ключицы. Открытые повреждения органов грудной полости, сопровождающиеся эмфиземой, во всех без исключения случаях подлежат оперативному лечению.

Прогноз. Подкожная эмфизема даже при значительных размерах обычно опасности не представляет и исчезает самостоятельно.

При повреждениях организма, вызывающих эмфизему, больные подлежат госпитализации в хирургическое отделение, а многие из них — хирургическому лечению.

Эмфизема тканевая (греч. emphysema — вздутие) — скопление свободных пузырьков воздуха или газов в тканях, где в норме они не встречаются.

Пузырьки воздуха в жировой клетчатке определяются на аутопсии простым глазом; при ощупывании они обусловливают крепитацию. Тканевую эмфизему следует дифференцировать от гнилостного воспаления, сопровождающегося образованием гнилостных газов, например при анаэробной гангрене, а также от посмертных признаков трупного разложения (так называемая трупная эмфизема, для которой характерно скопление газов не только в жировой клетчатке, но и в печени, селезенке, в просвете сосудов).

По локализации различают эмфизему подкожную и средостения.

Эмфизема средостения возникает при ранении органов грудной полости, при интерстициальной или буллезной эмфиземе легких (см.) в момент приступа тяжелого кашля вследствие разрыва подплевральных пузырей и распространения воздуха на клетчатку корня легкого, а оттуда в средостение. Далее воздух может распространяться на клетчатку шеи, что особенно отчетливо определяется по припуханию подключичных областей, а затем на подкожную клетчатку верхнего отдела грудной клетки. Нагнетание воздуха при каждом вдохе приводит к резкому повышению давления в тканях, сдавлению крупных вен и трахеи и к смерти от сердечно-сосудистой недостаточности или асфиксии.

Скопление газов в рыхлой клетчатке всего тела возникает в условиях больших разрежений атмосферы (на высоте более 19 000 м над ур. м.) при снижении общего барометрического давления. В основе его лежит так называемое высотное кипение тканевых жидкостей и газообразование за счет выделения из жидкостей и тканей организма растворенных в них азота, углекислоты и кислорода. Пребывание более нескольких секунд в таких условиях смертельно.

Подкожная эмфизема — скопление пузырьков газа в подкожной клетчатке, а иногда также и в более глубоких тканях.

Подкожная эмфизема может возникать как вследствие проникновения в ткани атмосферных газов, так и за счет газов, образовавшихся в самих тканях (см. Анаэробная инфекция; Раны, ранения). В этом последнем случае подкожная (вообще тканевая) эмфизема служит важным и грозным признаком, указывающим на развитие газовой гангрены или газовой флегмоны.

Проникновение атмосферных газов в толщу тканей чаще всего происходит изнутри, из органов дыхания или воздухоносных полостей (придаточных пазух носа) при их повреждении. Такова, например, эмфизема грудной стенки при закрытом переломе ребра, с внедрением его отломка в паренхиму легкого. Гораздо реже источником эмфиземы служит пищеварительный тракт, главным образом пищевод при его перфорации. Возможно развитие подкожной эмфиземы при разрывах желудка, обусловленных пилоростенозом. Вхождение воздуха через рану покровов при открытых повреждениях возможно в случаях, когда рана оказывает присасывающее действие — особенно при наружном пневмотораксе (см. Пневмоторакс, травматический), реже при проникающем ранении крупного сустава (в особенности коленного). Воздух, засосанный через рану при вдохе (в полость плевры), при сгибании (в полость коленного сустава) вытесняется обратно при выдохе, разгибании; частично он выходит через раневой канал наружу; частично поступает в окружающие его ткани, преимущественно в рыхлую клетчатку. При наружном клапанном пневмотораксе весь вытесняемый из плевральной полости воздух нагнетается в ткани и эмфизема может достигать очень больших размеров, далеко распространяться на все туловище, шею и голову, на конечности.

Небольшая подкожная эмфизема иногда возникает в области пункционного отверстия после инсуффляции газа в полости и ткани тела, произведенной с лечебной или диагностической целью — например, при наложении искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума, при артропневмографии и т. д. Необширная эмфизема тканей может наблюдаться и вокруг огнестрельной раны, нанесенной выстрелом в упор; ее вызывают пороховые газы.

Признаками подкожной эмфиземы являются: диффузная припухлость без воспалительных изменений кожи, по виду похожая на отек; обнаруживаемая при пальпации газовая крепитация, которую сравнивают с хрустом сжимаемого снега; тимпанит при перкуссии. Для выявления самых ранних степеней эмфиземы, связанной с газообразованием в тканях при анаэробной инфекции, существует ряд специальных приемов (см. Раны, ранения). Наиболее убедительные результаты дает в этих случаях рентгенологическое исследование.

Подкожная эмфизема, даже при значительных размерах, не представляет опасности и имеет преимущественно диагностическое значение, указывая на повреждение того или иного органа или полости. Она исчезает самопроизвольно, по мере рассасывания газа из клетчатки, что совершается обычно за несколько дней и не требует каких-либо лечебных мероприятий. Однако нужно быть вполне уверенным, что появившаяся при открытом повреждении эмфизема не связана с внутритканевым газообразованием, т. е. с анаэробной инфекцией.

Опасность возникает при быстро нарастающей эмфиземе грудной стенки; распространяясь на шею, сперва под кожу, затем в глубокие ткани шеи, а отсюда в клетчатку средостения, она может вызвать сдавление органов последнего и развитие грозной картины медиастинального синдрома (см. Средостение). В этих случаях необходимо срочным вмешательством прекратить нагнетание воздуха в ткани (например, ликвидировать клапанный механизм при пневмотораксе) и прервать распространение его «барьерными» разрезами кожи и подкожной клетчатки, которые проводят по верхнему краю ключиц и в яремной впадине.