Бруцеллез история болезни

История болезни по инфекционным болезням. Диагноз:Хронический бруцеллёз, суставная форма, степень активности — 0, недостаточность функции суставов 2 степени. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.

История болезни по инфекционным болезням.

Основной: Хронический бруцеллёз, суставная форма, степень активности — 0, недостаточность функции суставов 2 степени. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.

Сопутствующий: Полисегментарный остеохондроз. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 степени. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая энцефалопатия 2 степени.

Жалобы на день курации:

Предъявляет жалобы на ноющие боли средней интенсивности в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, постоянные, несколько усиливающиеся при физической нагрузке на поражённые суставы и при переохлаждении. В данных суставах почти постоянно отмечает слышимое похрустывание при движениях и крепитацию. Кроме этого предъявляет жалобы на боли в позвоночнике ноющего характера, умеренной интенсивности, постоянные, усиливающиеся при физической нагрузке на позвоночник и локализованные преимущественно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Отмечает эпизоды повышения артериального давления, которые сопровождаются головной болью, шумом в ушах и слабостью. Больного беспокоит понижение слуха. Так же предъявляет жалобы на постоянный кашель с отделением небольших колличеств слизистой мокроты, одышку в покое и при физической нагрузке, периодические боли в области сердца колющего характера.

История настоящего заболевания:

Больным себя считает в течение последних 10 лет. Из первых симптомов заболевания отмечал периодические редкие боли в коленных суставах, которые возникали после длительного пребывания на холоде или сопутствовали простудным заболеваниям. Несколько позже к данным жалобам присоединились боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, которые возникали периодически в ответ на утомлениеи иррадиировали в плечи и ягодичные области. После хорошего отдыха боли самопрооизвольно проходили. С течением времени боли в позвоночнике стали приобретать постоянный характер и сопровождались неприятным ощущением тяжести в позвоночнике. К болям в коленных суставах с течением времени присоединились боли в локтевых и лучезапястных суставах, боли приобрели постоянный характер, интенсивность их при утомлении и переохлаждении увеличивалась. Затем больной стал отмечать припухание локтевых, лучезапястных и коленных суставах при переохлаждении и простудных заболеваниях, присоединился почти постоянный треск в поражённых суставах. В течение последних пяти лет больной стал отмечать периодические подъёмы артериального давления ( наибольший до 170 и 100мм.рт.ст.), которые поначалу сопровождались только головной болью, причём выраженной а со временем стали сопровождатся головокружением и шумом в ушах, интенсивность головной боли уменьшилась, появилось неприятное ощущение тяжести в голове. В настоящее время повышенное артериальное давление у больного отмечается постоянно. Последние 5-6 лет отмечает снижение остроты слуха, прогрессирующее медленно. В 1996 году проходил лечение в Исетской ЦРБ по поводу пневмонии, при обследовании и лечении по поводу пневмонии возникло подозрение на наличие у больного профессиональной патологии и он был направлен на консультацию к специаласту по профессиональной патологии в областную клиническую больницу. На основании обследования в областной больнице были выставлены диагнозы двухстороннего неврита слуховых нервов 2 степени (1996 год) и хронического бруцеллёза, суставной формы (1997 год). С этого момента больному было рекомендовано проходить ежегодно плановое стационарное лечение по поводу данных патологий, которое своевременно и проводилось в течение последних лет. Больной отмечал от стационарного лечения умеренное улучшение – улучшалось общее самочувствие, несколько уменьшались боли в поражённых суставах. Поскольку больной испытывал затруднения при работе в связи с данными патологиями, решением МСЭК больной был переведён на третью группу инвалидности с 60% потерей трудоспособности. В настоящее время больной не трудится. Госпитализирован для планового стационарного лечения в отделение профессиональной патологии ТОКБ 15.12.99 года по направлению Исетской ЦРБ.

История жизни:

Родился в с.Бархатово Исетского района в 1939 году, там же и проживает до настоящего времени. По воспоминаниям больного в детстве развивался гармонично, условия жизни в детстве считает вполне удовлетворительными. Из перенесённых заболеваний в детские и юношеские годы – ОРЗ, ангина, пневмония, трахома. В дальнейшем страдал периодически только простудными заболеваниями, за медицинской помощью обращался не всегда. Туберкулёз, венерические заболевания, психические заболевания, наследственные патологии у себя и в семье отрицает. Анамнестических данных за эндокринную патологию, сахарный диабет и ревматизм у больного и его родных нет. Из перенесённых и протекающих в настоящее время заболеваний – гипертоническая болезнь, которой больной страдает около 10 последних лет и попутно развившийся атеросклероз, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая энцефалопатия. В течение 10 – 15 последних лет страдает медленнопрогрессирующим хроническим бронхитом, осложнённым в данное время пневмосклерозом и эмфиземой лёгких. В данное время отмечается выраженная дыхательная недостаточность 2 степени.

Аллергологический анамнез не отягощён, непереносимости лекарственных средств не отмечено. Травм, операций, гемотрансфузий не проводилось. Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. Из вредных привычек следует отметить курение – до 20 сигарет в сутки без фильтра и в меньшей степени употребление алкоголя – до 200 мл крепких спиртных напитков, эпизодически.

Профессиональный маршрут:

Трудовую деятельность начал в возрасте 18 лет. С 1957 по 1961 год работал в совхозе имени Мичурина Исетского района разнорабочим. Далее – с 1961 по 1967 год трудился комбайнером и механизатором в том же совхозе. С 1967 по 1991 год – работал трактористом на молочной ферме в том же совхозе. Из профессиональных вредностей следует отметить шум, вибрацию – общую и локальную, запылённость, наличие ядохимикатов и горюче-смазочных материалов, низкие температуры при работе механизатором, и кроме этого всего – неблагополучную обстановку на молочной ферме по бруцеллёзу, где больной работал трактористом.

Общий трудовой стаж составил 34 года, на протяжении всей трудовой деяьельности контактировал с профессиональными вредностями.

Настоящее состояние:

Сознание ясное, положение активное, в контакт вступает легко, активно предъявляет жалобы, к своему состоянию относится критически. При осмотре: умеренного телосложения, нормостенической конституции. Вес — 62 килограммов, рост — 167. При осмотре кожных покровов — без видимой патологии, смуглого цвета, высыпания отсутствуют. Видимые слизистые при осмотре — без патологии. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена, пропорциональна. Пальпируются подмышечные лимфоузлы с обеих сторон — размеров 4-6 мм, безболезненные, подвижные, эластической консистенции. Мышечная масса снижена, мышечная сила сохранена, при исследовании мышечной системы — без патологии. При исследовании костной системы – пальпация и перкуссия по плоским и длинным трубчатым костям безболезненна, при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек в поясничном отделе отмечается умеренная болезненность.

При исследовании дыхательной системы:

При осмотре грудной клетки: выражены надключичные ямки, левое и правое плечо симметричны, грудная клетка в нижних отделах умеренно расширена, межреберные промежутки умеренно расширены, правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Окружность грудной клетки — 98 см на выдохе, 104 см на вдохе.

При пальпации — грудная клетка сниженной эластичности, резистентна в передне — заднем и боковых направлениях, межреберные промежутки резистентны, локальная болезненность не определяется. Голосовое дрожание проводится на грудную стенку умеренно и симметрично над симметричными участками грудной клетки, в нижних отделах хуже, чем в верхних.

При перкуссии: Над всеми лёгочными полями перкуторный звук коробочный, более выраженный в нижне-боковых отделах. При перкуссии по надлопаточным и верхним межлопаточным точкам — укорочение перкуторного звука, симметричное с обеих сторон. Верхняя граница лёгких спереди — по 3,5 см с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Нижняя граница лёгких:

топографическая линия правое легкое левое легкое
L. parasternalis 4м/р
L. mediaclavicularis 5м/р
L. axilaris anterior 7 ребро 7 ребро
L. axilaris media 9 м/р 9 м/р
L. axilaris posterior 10 ребро 10 ребро
L. scapularis 11 ребро 11 ребро
L. paravertebralis Остистый отросток — 11 Остистый отросток — 11

Подвижность нижнего края лёгких: 4 см с обеих сторон.

При аускультации: Относительная продолжительность фаз вдоха и выдоха не изменена. Над верхними отделами лёгких спереди ( надключичная точка, первое и второе межреберья ) дыхание бронхо — везикулярное, над верхними отделами лёгких в надлопаточной и верхней межлопаточной точках дыхание бронхиальное. Над прочими отделами лёгких дыхание ослабленное везикулярное. Побочные дыхательные шумы не прослушиваются, частота дыхательных движений — 22 в минуту. При глубоком дыхании возникает кратковременный приступ кашля с отделением небольшого количества мокроты.

При исследовании сердечно сосудистой системы:

Границы относительной сердечной тупости:

правая граница — 4м/р на 1см к наружи от правого края грудины

верхняя — по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии

левая — в 5 м/р на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Правый контур сердца

4 м/р на 1 см от правого края грудины, на 5 см от передней срединной линии тела

3 м/р на 1 см от правого края грудины

Левый контур сердца

5 м/р на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, на 7 см влево от передней срединной линии тела

4 м/р на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии

3 м/р на 1 см влево от левой окологрудинной линии

Поперечник сердца 12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: по левому краю грудины на уровне 4 м/р

Верхняя: на уровне хряща 3 ребра слева

Левая: на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.

Аускультативно — сердечные тоны приглушены, расщепления и раздвоения тонов не наблюдается, ритма перепела, галопа, «щелчок открытия» не выявляется. ЧСС 76 в 1 минуту, патологических шумов не наблюдается, прослушиваются функциональные систолические шумы на клапане аорты.

Исследование сосудов: Артерии — стенки эластичные, пульс умеренного наполнения и напряжения, правильной формы, ритмичный, синхронный на симметричных артериях. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 130/80 мм.рт.ст. Вены при пальпации безболезненные, не расширены.

При исследовании системы пищеварения:

Система пищеварения: Запаха изо рта не наблюдается. Слизистые влажные, розовые, трещин и язв нет. Десна обычной окраски, кровоточивости, разрыхлености нет. Зев чистый, физиологической окраски, миндалины без особенностей. Язык влажный, налета нет, отпечатков зубов нет, вкусовая чувствительность сохранена. Искусственных зубов и протезов нет. Брюшная стенка без патологии, грыжевых выпячиваний нет, живот мягкий, нормальной конфигурации. При глубокой пальпации – сигмовидная кишка: поверхность ровная безболезненная, урчания не наблюдается, перистальтика вялая. Слепая кишка умеренно напряжена, безболезненна, поверхность ровная, подвижная; поперечно-ободочная кишка умеренно уплотнена, безболезненна. Восходящая и низходащая части толстого кишечника умеренно уплотнены, безболезненна, подвижны, мало перистальтирующие, поверхности ровные. Желудок при пальпации безболезненный, тестообразной консистенции, большая кривизна пальпируется плохо; поджелудочная железа не пальпируется. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, безболезненный, ординаты Курлова 10,5(1,5)х9х8.

При исследовании мочевыделительной системы: патологических изменений тканей в проекции почек не обнаруживается, симптом поколачивания отрицательный, при пальпации почек болезненность отсутствует, мочеточниковые точки безболезненны.

При исследовании неврологического и психического статуса — без патологии.

Местное состояние:

При осмотре суставов – коленных, локтевых, лучезапястных кожные покровы и прочие ткани над проекцией суставов – без признаков воспаления, температура кожных покровов в проекции суставов не отличается от температуры остальных кожгых покровов, суставы – правильной формы, без деформаций. Пальпация суставов безболезненна, симптомы баллотирования надколенника отсутствуют. При исследовании активных и пассивных движений в суставах – объём движений не уменьшен, при движениях отмечается небольшая болезненность. Пальпаторно при активных и пассивных движениях отмечается крепитация и хруст.

Предварительный диагноз:

Основной: Хронический бруцеллёз, суставная форма, 0 степень активности, недостаточность функции суставов 2 ст. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.

Сопутствующий: Полисегментарный остеохондроз. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 степени. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая энцефалопатия 2 степени.

План дополнительных исследований

и консультаций специалистов:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Кал на Я/Г

4.Кровь на RW

5.Кровь на ВИЧ

6.Рентгенография органов грудной клетки

7.Биохимический анализ крови на содержание фракций липопротеидов, содержания белковых фракций, фракций иммуноглобулинов, сахара, фракций билирубина.

8.Цепная полимеразная реакция на ДНК хламидий

9.Реакция Хендельсона

10.ЭКГ

11.Спирография

12.Реовазография сосудов конечностей

13.Рентгенография поражённых суставов

14.Консультации специалмстов – кардиолога, кардиоревматолога, инфекциониста, невропатолога, пульмонолога, сурдолога.

Результаты дополнительных исследований

и заключения специалистов:

1.Реакция Вассермана – отрицаиельно.

2.Биохимия крови — холестерин – 4,7 ммоль/л, β-липопротеиды – 0,22 ммоль/л, сахар 4,3 ммоль/л.

3.Реакция Хендельсона – «слабоположительная»

4.ЦПР на ДНК хламидий – отрицательно.

5.ЭКГ – Ритм правильный, синусовый, ЧСС – 80 в минуту; признаки нагрухки на правые отделы сердца, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

6.Спирография – снижение вентилляции лёгких по обструктивному типу.

7.Реовазография верхней конечности ( предплечье-кисть) – объём кровообращения в кистях снижен, больше в правой; в правом предплечье – повышенный тонус мелких артерий. Проба с нитроглицерином при проведении исследования – положительная (спастический характер нарушений кровообращения).При реовазографии нижних конечностей – кровообращение снижено в стопах, меньше снижено в голенях, проба с нитроглицерином положительная.

8.Заключение невропатолога: полисегментарный остеохондроз, синдром цервиколюмбишиалгии, деформирующий спондилёз; периферический ангиодистонический синдром конечностей, синдром нейромиоостеофиброза, прогредиентное течение.

9.Консультация сурдолога – Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени (профессиональный шумовой и сосудистый).

Клинический диагноз и его обоснование:

Основной: Хронический бруцеллёз, суставная форма, 0 степень активности, недостаточность функции суставов 2 ст. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.

Сопутствующий: Полисегментарный остеохондроз. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 степени. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая энцефалопатия 2 степени.

Обоснование:

Диагноз ставится на основании характерных жалоб: на ноющие боли средней интенсивности в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, постоянные, несколько усиливающиеся при физической нагрузке на поражённые суставы и при переохлаждении и характерный хруст и крепитацию в данных суставах; анамнеза заболевания – постепенное начало, постепенное присоединение симптомов поражения суставов, постепенного развития недостаточности функции суставов; трудового анамнеза – более 20 лет трудился на молочной ферме, неблагоприятной по бруцеллёзу; данных исследования – поражение суставов без развития деформаций, без признаков воспаления, характерная крепитация и хруст при исследовании объёмов движений, ниизменность объёмов пассивных и активных движений. Диагноз хронического бруцеллёза подтверждается результатами реакции Хендельсона. Диагноз двухстороннего неврита слуховых нервов подтверждается жалобами на снижение остроты слуха, особенно на высокие частоты, постепенное развитие тугоухости, наличие в анамнезе профессиональной причины – повышенного шума на рабочем месте.

План лечения:

1.Десинсибилизирующая терапия –фенкарол, диазолин

2.Витаминотерапия – групп В, С, Е, РР

3.Физиолечение:

  • Ультравысокочастотное облучение на область поражённых суставов
  • Ионофорез
  • Ультразвуковая терапия поражённых суставов
  • Водно-спиртовые компрессы на область коленных, локтевых, лучезапястных суставов.

4.Бруцеллинотерапия по стандартной схеме – иммунизация бруцеллином – 3 курса.

Хр. бруцеллёз, суставная форма, степень активности — 0

Вернуться назад

Диагноз клинический: Хр. бруцеллёз, суставная форма, степень активности — 0.
Осложнения: Недостаточность функции суставов второй степени. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость второй степени.
Сопутствующие заболевания: Полисегментарный остеохондроз. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 степени. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая энцефалопатия 2 степени.
Жалобы больной: Ноющие боли средней интенсивности в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, постоянные, несколько усиливающиеся при физической нагрузке на поражённые суставы и при переохлаждении. В данных суставах почти постоянно отмечает слышимое похрустывание при движениях и крепитацию… (продолжение в истории болезни).
Возраст больной: 60 лет. Пол больной: жен.
Эпикриз: Нету.
Особенности истории болезни: Написана студентом Тюменской Государственной Медицинской Академии. Результаты методов исследования (тольно залючения), тольно план лечения. Остальное смотрите в истории болезни.
Формат истории: .doc
Страниц/шрифт: 8/14
Размер архива: 13.00 kb.
Дата публикации: 2009-12-24
Просмотров: 12001
Скачан: 2889

• Сочетанная инфекция. Острый вирусный гепатит В и С, желтушная форма, легкой степени тяжести
• Сальмонелез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Средне-тяжелое течение
• Обострение хронического гепатита В
• Острый вирусный гепатит группы В, C, легкой степени тяжести, период реконвалесценции
Другие истории болезни по данному разделу…

  1. Вирусный гепатит А
  2. Вирусный гепатит В
  3. Вирусный гепатит В, средней степени тяжести
  4. Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности
  5. ОРВИ, аденовирусной этиологии
  6. Пищевая токсикоинфекция, легкой степени
  7. Сальмонеллез, гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести
  8. Вирусный гепатит «В»
  9. Острая дизентерия. Гастроэнтероколитическая форма, среднетяжелое течение
  10. Пищевая токсикоинфекция, средней степени тяжести
  11. Вирусный гепатит В
  12. Вирусный гепатит А
  13. Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения
  14. Сочетанная инфекция. Острый вирусный гепатит В и С, желтушная форма, легкой степени тяжести
  15. Хр. бруцеллёз, суставная форма, степень активности — 0
  16. Сальмонелез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Средне-тяжелое течение
  17. Обострение хронического гепатита В
  18. Острый вирусный гепатит группы В, C, легкой степени тяжести, период реконвалесценции
  19. Вирусный гепатит А, средней тяжести на фоне хронического гепатита неясной этиологии. Холангит
  20. Вирусный гепатит С, средней степени тяжести
  21. Хр. вирусный гепатит С, неактивное течение
  22. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, легкой степени тяжести
  23. Иксодовый клещевой боррелиоз, манифестная безэритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести, с поражением опорно-двигательного аппарата
  24. Гастроэнтероколитическая форма сальмонеллеза, средней тяжести
  25. Вирусный гепатит А
  26. Хр. вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(—), период обострения
  27. Острый вирусный гепатит В, желтушный период, течение средней тяжести
  28. Острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма
  29. Острая дизентерия Sonne, колитический вариант , средней степени тяжести
  30. Скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение
  31. Острый вирусный гепатит А, желтушная форма