Аускультация при аортальном стенозе

Что такое стеноз аортального клапана, причины и стадии, симптомы и методы лечения

Аортальный стеноз — это сужение просвета крупнейшей артерии организма человека. В результате наблюдается неполная проходимость структуры, заброс крови обратно в левое предсердия и нарушение локальной, а затем и общей гемодинамики.

Восстановление проводится хирургическими методами. Нужно отграничивать сужение от закупорки или окклюзии. Как в случае с распространенным атеросклерозом.

В первой ситуации имеет место стеноз аорты, во втором — механическая непроходимость в результате отложения холестериновых бляшек. И то, и другое опасно.

Необходимо оперативное лечение. От его своевременности и эффективности зависит прогноз. Специалист, на плечи которого ложится терапия — кардиохирург.

Аортальный стеноз имеет собственный код по МКБ-10 — I35 c различными постфиксами.

Механизм развития патологии

Суть состояния заключается в сужении устья артерии и невозможности дальнейшего проведения крови в большой круг.

Болезнетворный процесс обуславливается одним или группой факторов внешнего и внутреннего характера.

Частым вариантом выступает регулярное воспаление околосердечных структур, например, ревматизм. Как аутоиммунная патология, она имеет деструктивный характер. Течет постоянно.

Если же рецидивы частые, вероятность растет еще существеннее. Также возможны врожденные пороки развития, васкулит (поражение самой стенки сосуда) и прочие варианты.

Независимо от типа процесса, наблюдается сужение устья аорты, в месте ее впадения в левый желудочек. Кровь выбрасывается из камеры, проходит клапан, но не способна преодолеть сопротивление. Потому в большой круг попадает только часть жидкой соединительной ткани.

Другая застревает в полости кардиальных структур и провоцирует перегрузку сердца. По мере прогрессирования объем регургитации (возвращения) нарастает, возможно растяжение желудочка, развитие дилатации и вторичной кардиомиопатии.

Механизм становления опасных последствий понятный:

  • С одной стороны сердце интенсифицирует деятельность, чтобы обеспечить организм достаточным количеством питательных веществ и кислорода. Это чревато искусственным разрастанием мышечного слоя, в качестве способа компенсации. Также растет артериальное давление и показатели такового в самой аорте.
  • С другой стороны органы и системы недополучают необходимых соединений. Заканчивается это гипоксией, дистрофией тканей и полиорганной недостаточностью.

5 стадий стеноза аорты

Основной способ типизации патологического процесса заключается в его стадировании.

Критерий отграничения этапов специфический. Классификация проводится по градиенту давления. ГД представляет собой разницу между показателями в левом желудочке и аорте. Измерение проводится в систолу, то есть в момент полного сокращения кардиальных структур.

Исходя из представленного основания, выделяют такие фазы патологического процесса:

Компенсация

Она же 1-я стадия отклонения. Градиент давления в рамках клинической нормы или незначительно изменен в сторону увеличения. Симптоматики пока нет.

При этом уровень стеноза различен, обычно минимален. Операция не назначается, показано динамическое наблюдение.

При стремительном развитии болезни требуется квалифицированная помощь. До тех пор врачи смотрят на движение состояния, делают выводы. Показано применение препаратов для разжижения крови, но это временная мера.

Скрытая фаза

2-я стадия патологического процесса. Градиент давления находится в рамках 30-60 мм ртутного столба.

Симптоматика уже присутствует, все огранивается легким головокружением, быстрой утомляемостью после физической нагрузки, одышкой на фоне активности. Это неспецифические проявления, к кардиологу они приводят очень немногих.

Если пациент находится на динамическом контроле, назначается плановое оперативное вмешательство. На фоне отклонений возможно возникновение неотложных состояний. Это основания для срочной хирургической коррекции.

Фаза коронарной недостаточности

3-я стадия. Характеризуется превышением градиента давления от 65 мм и ртутного столба и более.

Симптоматика нарастает, приобретает стойкие черты сердечных приступов, обморочных, синкопальных состояний. Развивается интенсивная одышка: даже в полном покое незначительное учащение присутствует.

Оперативное вмешательство пока еще возможно, о его необходимости не стоит и говорить. Единственный шанс на сохранение жизни.

Сердечная недостаточность

4-я стадия. И этим все сказано. Формируются стойкие черты дисфункции кардиальных структур.

Наблюдается постоянная одышка, возможны приступы острой боли, астматические эпизоды, обмороки, падение артериального давления до минимальных значений.

Вероятность неотложных состояний находится на уровне 70%, каждый прожитый день — уже достижение.

Хирургическое лечение у некоторых невозможно, поскольку человек его попросту не перенесет. У других же не имеет больших перспектив.

Терминальная фаза

Она же 5-я стадия. Выделяют ее не все авторы. Это не вполне верно. Кардинальным образом восстановить функциональную активность сосуда уже невозможно, да и смысла в этом нет.

Наблюдаются массивные органические изменения во всем теле. Перспектив излечения нет. Медикаментозными методами можно продлить жизнь человека, но не надолго.

Критический аортальный стеноз не поддается коррекции. До его наступления проходит от 3 до 15 лет и более. Время на диагностику есть, но нужно обратиться к врачу. Лучше не затягивать.

Классификация по локализации

Другое основание классификации — локализация изменения. Соответственно говорят о трех формах:

  • Высоко залегающий процесс. На его долю приходится меньше всего случаев.
  • Клапанная разновидность. Страдает сама перегородка между сосудом и левым желудочком.
  • Низко расположенный тип.

Исходя из момента развития

  • Врожденный вид. Встречается относительно редко. Сочетается с группой сопутствующих патологий кардиального и иного профиля. Причиной оказывается порок развития.
  • Приобретенная форма. Особенно часто поражает молодых людей в возрасте до 30 лет. Затем болезнь неуклонно прогрессирует, не давая знать о себе до момента стабилизации анатомического дефекта.

К сведению:

Как показывает практика, полного излечения не наступает никогда. Есть шансы существенно продлить жизнь больному, начав терапию на ранних стадиях (1-2). Но тотального восстановления не произойдет.

Причины

Факторы развития состояния множественны. Некоторые имеют контролируемый характер, другие вообще не зависят от пациента и проявляют патогенную активность спонтанно.

Какие это моменты:

  • Длительное курение. Лица с никотиновой зависимостью физиологического плана болеют в 80% случаев. Если внимательно присмотреться к потребляющим табак, можно обнаружить, что подавляющее большинство страдает стенозом клапана аорты в начальных или развитых фазах. Проблема даст знать о себе позже.
  • Холестеринемия. Имеет косвенную связь с описанным патологическим процессом. Появляется атеросклероз, образуется бляшка. Далее возможны варианты. В момент лечения вероятно повреждение сосудистых стенок, провокация воспаления. Особенно характерно это для хирургического вмешательства при кальцификации липидных образований. Отсюда грубое рубцевание тканей и сужение просвета. Вероятность подобного исхода минимальна, но она присутствует.
  • Принадлежность к мужскому полу. Согласно исследованиям, женщины страдают аортальным стенозом в 5-6 раз реже. По всей видимости, это связано с активностью эстрогенов, которые позволяют лучше бороться с негативными факторами разного рода, способными повлиять на сердце и сосуды.
  • Возрастная группа 60+. Существует два пика заболеваемости. Молодость до 30 и старость после 55. Категории риска должны регулярно наблюдаться у кардиолога и, как минимум, раз в год проходить ЭХО-КГ.
  • Почечная недостаточность в фазе декомпенсации. Провокация патологического процесса в таком случае понятна не до конца. Тот же эффект развивается на фоне опасных патологий парного органа деструктивного характера. Нефриты и проч. Вырабатывается избыток ренина, ангиотензина-II, альдостерона. Они искусственно сужают просвет аорты. Патологический механизм закрепляется, становится стереотипным и существует постоянно, делая невозможным нормальный кровоток.
  • Воспалительные поражения кардиальных структур. В первую очередь эндокардит. Деструкция внутренней оболочки. Имеет инфекционное (бактериальное, реже вирусное или грибковое происхождение). Сопровождается рубцеванием, заращением тканей. При разрушении аорты наступает эпителизация стенок. Соединительные клетки сужают просвет и не дают нормально двигаться крови.
  • Системная красная волчанка.
  • Ревматизм. Воспалительная патология. Как и предыдущая причина заканчивается деструкцией сосудистой ткани, внутреннего слоя, то есть эндотелия. Восстановление имеет спорные перспективы по причине стойкости аутоиммунного процесса.
  • Аномалии развития кардиальных структур, сосудов, в том числе самой аорты. Имеют врожденное происхождение. Не обязательно связаны с наследственностью, генетическими отклонениями, но и такое возможно. Во втором случае помимо стеноза наблюдаются грубые дефекты сердечных структур. Бывают дополнительные отклонения со стороны соединительной, костной ткани и прочих.
  • Кальцинозы. Отложение неорганических солей в полости сосудов и на поверхности клапанов. Болезнь имеет обменное происхождение и не связана с потреблением названного микроэлемента или препаратов на его основе. В основном страдают лежачие пациенты и процессы реабсорбции кальция.

Некоторые факторы может устранить сам человек в рамках профилактики. Другие же купируются специальными методами, в зависимости от исходного диагноза.

Симптомы

Зависят от стадии:

1 степень стеноза аорты характеризуется полным или преимущественным отсутствием проявлений.

2 этап определяется минимальной клинической картиной:

  • Одышка на фоне умеренной физической нагрузки. Наблюдается в большинстве случаев как следствие нарушения нормального газообмена.
  • Тахикардия. Ускорение сердечной деятельности, повышение частоты сокращений.
  • Рост артериального давления. Не всегда, но в большинстве случаев.
  • Головокружение. В результате поражения церебральных структур, невозможности обеспечения нервной ткани кровью (к слову, они очень чувствительны к недостатку кислорода и питательных соединений).

3 стадия — самый частый момент диагностики:

  • Одышка возникает на фоне минимальной физической нагрузки.
  • Боли в грудной клетке интенсивного характера. Приступообразные, не дольше 30 минут. Типичны для стенокардии.
  • Обмороки, синкопальные состояния. Разной частоты и интенсивности.
  • Тошнота, рвота.

Прочие проявления также присутствуют.

4 этап определяется все теми же признаками, но большей силы. То же касается и пятой стадии.

Независимо от фазы патологического процесса, наблюдаются такие моменты:

  • Бледность кожных покровов.
  • Цианоз носогубного треугольника. Посинение области вокруг рта.
  • Повышенная потливость.
  • Непереносимость физической активности. Также называется снижением толерантности.

При поражении церебральных структур формируется стойкий неврологический очаговый дефицит. Может проявляться нарушением координации в пространстве, речи, зрения, слуха, глотания, двигательной функции и прочих.

Диагностика

Обследование больных с подозрением на стеноз клапана аорты проводится под контролем кардиолога.

Примерный перечень мероприятий:

  • Устный опрос больного на предмет жалоб и их давности.
  • Сбор анамнестических данных. Главная роль отводится перенесенным ранее патологиям кардиального, нефрогенного и эндокринного характера. Также учитывается образ жизни. Чем больше вредных привычек, тем существеннее вероятность отклонения.
  • Измерение артериального давления. Показатели могут быть повышенными или нормальными. Также частоты сердечных сокращений. В момент приступа стенокардии — ускорение деятельности.
  • Суточное мониторирование. По мере необходимости.
  • ЭКГ. Для оценки функциональной активности. Показывает аритмии.
  • ЭХО-КГ. Используется для определения органических дефектов. Тем же способом проводится измерение давления в камерах и самой аорте.
  • УЗИ почек. Для выявления нефрологических состояний.
  • МРТ-диагностика.

В рамках расширенного обследования может потребоваться анализ крови (общий, биохимический, гормональный).

Мероприятия проводятся как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Лечение

Строго хирургическое. Применение медикаментов практикуется только на ранних стадиях, а также в рамках подготовки пациента к оперативному вмешательству.

Перечень препаратов при аортальном стенозе:

  • Гипотензивные. Для коррекции уровня артериального давления. Существует целая группа средств с подобным эффектом.
  • Антиагреганты. Аспирин-Кардио и прочие. Для восстановления текучести крови и упрощения преодоления стенозированных областей.
  • Медикаменты для нормализации частоты сердечных сокращений и ритма вообще. Амиодарон.

Возможно назначение других препаратов, по мере необходимости Задача предоперационного периода — стабилизировать состояние пациента и не допустить осложнений в момент вмешательства и сразу после него.

Радикальное лечение стеноза аортального клапана проводится посредством протезирования (замены) или стентирования участков сужения на начальной стадии.

  • Первая методика показана при невозможности восстановления анатомической целостности и функциональной активности структуры. Клапан заменяется на механический, либо биологический.
  • Вторая касается установки специальной пружинки, не дающей сужаться просвету аорты. Назначается при надклапанном и подклапанном стенозе.

Выбор методики ложится на плечи кардиохирурга. В большинстве случаев альтернатив замене клапана или участка нет.

Прогноз

Полного излечения не наступает никогда, как и было сказано ранее. Исход зависит от характера патологии, агрессивности течения, стадии и прочих моментов.

Возможность радикального вмешательства дает хорошие шансы на успех. Согласно статистике, выживаемость среди пациентов в течение 10 лет наблюдается в 75-80% случаев.

Внимание:

Более длительная продолжительность жизни также возможна. Клинические исследования не проводились, пациенты выпадали из поля зрения врачей.

Прогрессирование, дальнейшее развитие коррелирует с вероятностью смерти. Связь пропорциональная.

Неотложные состояния усугубляют общий прогноз, приводя к значительному риску фатального результата.

Возможные осложнения

Среди вероятных последствий патологического процесса:

  • Инфаркт. Как итог коронарной недостаточности, которая берет начало аж со 2-й стадии или чуть позже.
  • Остановка сердца. Внезапная смерть как результат.
  • Кардиогенный шок. Абсолютно летальное состояние. Приводит к гибели в 90-100% случаев. Восстановление бесперспективно.
  • Сосудистая деменция. Похожа по проявлениям на болезнь Альцгеймера.

Указанные состояния приводят к летальному исходу в большинстве случаев.

В заключение

Стеноз аортального клапана, устья сосуда — это сужение просвета кровоснабжающей структуры. Без операции не лечится.

Восстановление проводится хирургическими методами и имеет смысл на 1-3 стадиях. Затем шансы на излечение резко падают, вплоть до полного нуля в терминальной фазе.

Предотвратить состояние трудно, минимизировать риски можно посредством отказа от вредных привычек, коррекции управляемых факторов.

Диагностика аортального стеноза

Аортальный стеноз – это порок сердца, который возникает вследствие деструкции, воспаления и сужения аортального отверстия.

Клинические проявления аортального стеноза

Жалобы пациента:

  • Боль в грудной клетке
  • Одышка при физической нагрузке
  • Обмороки

При невыраженных аортальных стенозах длительно сохраняется бессимптомный период, смертность в этот период очень низкая. Но если аортальный стеноз уже был выставлен, необходимо постоянное динамическое наблюдение пациентов, с периодичностью 1 раз в год.

После появления симптомов, резко возрастает риск внезапной смерти и продолжительность жизни таких пациентов составляет 2-3 года.

При прогрессировании аортального стеноза возникают нарушения свертывающей системы крови. Тяжелый аортальный стеноз сопровождается нарушением агрегации тромбоцитов и снижением фактора Виллебранда, который в свою очередь проявляется экхимозами или петехиями примерно у 20% пациентов.

При тяжелом аортальном стенозе:

  • Нарушается агрегация тромбоцитов
  • Происходит снижение фактора Виллебранда

Аускультация

  • Грубый поздний систолический шум изгнания при аускультации, который распространяется на сонные артерии. Лучше всего шум выслушивается справа или слева от верхнего края грудины.
  • Раздвоение, ослабление второго тона
  • Медленный пульс на сонной артерии.
  • Снижение интенсивности второго тона сердца

Рис. 1. Аускультация при аортальном стенозе.

Рентгенография при аортальном стенозе

При аортальном стенозе рекомендуется выполнение рентгенографии грудной клетки для оценки размеров сердца и восходящей аорты. Рентгенография производится в обзорной и боковой проекциях.

Вопросы на которые должна ответить рентгенография при аортальном стенозе:

  • Размеры полостей сердца
  • Определение легочного кровотока
  • Определение легочного и системного венозного давления
  • Кальцификация сердца

При выявлении патологических отклонений, назначается эхокардиография.

ЭКГ при аортальном стенозе

Для выявления нарушений ритма, проводимости или гипертрофии левого желудочка необходимо выполнить ЭКГ.

Изменения на ЭКГ при аортальном стенозе:

  • Признаки гипертрофии левого желудочка
  • Увеличение предсердий

При выявлении на ЭКГ гипертрофии левого желудочка или перенесенного инфаркта миокарда, обследование таких пациентов при эхокардиографии должно проводится более тщательно.

Рис. 2. ЭКГ при аортальном стенозе. Признаки гипертрофии ЛЖ с выраженными вторичными изменениями миокарда.

Эхокардиография при аортальном стенозе

Если при аускультации были выявлены грубый систолический шум и нерасщепленный второй тон, а также при опросе пациента были выявлены симптомы, указывающие на аортальный стеноз, то назначается эхокардиография.

Цели эхокардиографии при аортальном стенозе

  • Диагностика и определение степени тяжести аортального стеноза
  • Определение толщины стенок левого желудочка
  • Определение объема и фракции выброса левого желудочка
  • При изменении клинической картины – повторная оценка аортального стеноза
  • В период беременности – определение гемодинамики и функции левого желудочка

Динамическое наблюдение с помощью эхокардиографии назначается пациентам с периодичностью:

  • При тяжелом аортальном стенозе – 1 раз в год
  • При умеренном аортальном стенозе – 1 раз в 1-2 года
  • легком аортальном стенозе – 1 раз в 3-5 лет.

Задачи эхокардиографии при аортальном стенозе

  • Измерение трансаортального потока
  • Определение среднего градиента давления
  • Вычисление эффективного регургитационного отверстия
  • Определение размеров и фракции выброса левого желудочка
  • Определение гипертрофии левого желудочка
  • При наличии, выявление другого сочетанного клапанного порока сердца.

Рис. 3. Высокие градиенты давления при тяжелом аортальном стенозе при эхокардиографии.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

При противоречивых результатах эхокардиографии назначается магнитно-резонансная томография.

Задачи МРТ при аортальном стенозе, определение:

  • Степени регургитации на клапане
  • Объемов левого желудочка
  • Фракции выброса левого желудочка
  • Размеров обоих желудочков

КТ (компьютерная томография)

Компьютерная томография в основном используется для определения топической диагностики аневризм восходящей аорты. Также КТ-диагностика важна при транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК).

Перед протезированием аортального клапана рекомендована коронарная ангиография:

  • пациентам с аортальным стенозом и риском ишемической болезни сердца
  • пациентам с аортальным стенозом, которым планируется операция Росса – установка легочного аллотрансплантата, или когда состояние коронарных артерий не удалось оценить неинвазивными методами

Зондирование сердца

При несоответствии клинической картины и эхокардиографического исследования рекомендовано проведение зондирования сердца.

Зондирование сердца не рекомендуется проводить при адекватных неинвазивных тестах, которые коррелируют с клинической картиной, а также для оценки функции левого желудочка и тяжести аортального стеноза у бессимптомных пациентов.

Зондирование сердца с добутамином

При аортальном стенозе с низким градиентом давления, низкой скоростью кровотока при дисфункции левого желудочка, при фракции выброса менее 50% , рекомендовано проводить зондирование сердца с инфузией добутамина.

Рис. 4. Аортальный стеноз 3 степени. Максимальный градиент — 176 мм рт.ст., средний градиент — 109 мм рт.ст.

Нагрузочные тесты при аортальном стенозе

Бессимптомным пациентам с аортальным стенозом рекомендуется проведение нагрузочных тестов (преимущественно велоэргометрия) , для выявления симптомов, индуцированной нагрузкой или выявления неадекватной реакции системного артериального давления. Проводить нагрузочные тесты при аортальном стенозе должен только опытный врач, при постоянном контроле артериального давления и ЭКГ. Нагрузочные тесты противопоказаны симптомным пациентам с аортальным стенозом. Для диагностики ишемической болезни сердца у пациентов с аортальным стенозом нагрузочные тесты имеют низкую диагностическую точность. Так как исходная ЭКГ изначально является патологической — с гипертрофией левого желудочка и сниженным коронарным резервом.

Рис. 5. Стресс-Эхо на горизонтальном велоэргометре при аортальном стенозе.

Стресс-тест при аортальном стенозе

  • Проводится только бессимптомным пациентам с аортальным стенозом
  • Симптомным пациентам стресс-тест противопаказан!

Возможности стресс теста при аортальном стенозе

  • Выявление скрытых симптомов аортального стеноза
  • При тяжелом аортальном стенозе при физической нагрузке сильно растет градиент давления, но площадь отверстия остается прежней.
  • При «ложнотяжелом» аортальном стенозе градиент давления растет незначительно, а аортальное отверстие раскрывается

Стресс-эхокардиография с добутамином рекомендуется для оценки степени аортального стеноза, определение сократительного резерва миокарда пациентам с аортальным стенозом и низким градиентом давления при низкой фракции выброса (менее 50%).

При инфузии добутамина у пациентов с тяжелым аортальным стенозом происходит :

  • Повышение ударного объема
  • Увеличение градиента давления на клапане
  • Но площадь аортального клапана остается прежней!

Оценка контрактильного резерва при стресс-тесте с добутамином

При проведении стресс-теста с добутамином возможна оценка контрактильного резерва: если на низких дозах добутамина наблюдается прирост ударного объема более 20%, то контрактильный резерв достаточный.

Если при применении добутамина не происходит повышения ударного объема, или ударный объем увеличивается менее чем на 20% от исходного показателя, то это свидетельствует о низком сократительном резерве. Такая ситуация имеет плохой прогноз при медикаментозной терапии и хирургическом вмешательстве.

Стеноз аорты

Среди взрослого населения распространен такой порок сердца, как стеноз аорты или стеноз устья аорты /аортального клапана. Существует много патологических состояний, которые могут привести к этому заболеванию. При отсутствии своевременного лечения возможно развитие серьезных осложнений, в частности, бактериального воспаления створок клапана.

Стеноз аорты (СА) — сужение отверстия, расположенного на вроде в аорту из-за сращения створок клапана. Подобное нарушение является препятствием кровотоку, в результате чего на фоне длительного течения СА развиваются патологические изменения левого желудочка, в тяжелых случаях — левожелудочковая недостаточность.

Первое описание аортального стеноза было представлено в 1663 году французским врачом Лазарем Ривьером.

Аортальный стеноз возникает по нескольким причинам, включая врожденные аномалии развития, кальцинирование клапанов и острую ревматическую лихорадку. Для постановки диагноза сужения устья аорты важное значение имеют инструментальные методы исследования. Сегодня чаще всего используется двумерная (2D) доплеровская эхокардиография. Для лечения применяется как медикаментозное, так и хирургическое воздействие.

Видео: Аортальный стеноз — «Просто о сложном»

Описание

Аортальный клапан (на лат. valva aortae) располагается между левым желудочком (ЛЖ) и устьем самого крупного сосуда — аорты, что позволяет току крови двигаться только в одном направлении. Основу клапана составляют три створки, но при врожденных пороках может быть две и даже одна створка. В норме они открывают в сторону аорты.

При СА створки соединены между собой из-за воспалительных или деструктивных процессов. Это приводит к сужению просвета, через который кровь начинает переходить из левого желудочка в аорту под большим давлением.

Степени тяжести стеноза аорты:

  1. Легкая — сужение не менее 20 мм.
  2. Умеренная — сужение находится в пределах 10-20 мм
  3. Выраженная — отверстие в аорте определяется менее 10 мм.

Тяжелый аортальный стеноз редко возникает в младенчестве, частота встречаемости порока среди живых новорожденных составляет 0,33%, у которых в основном отмечается одностворчатый или двустворчатый клапан.

Патогенез СА

Когда поражается аортальный клапан и развивается его стеноз, возникает сопротивление систолическому выбросу. Это препятствие оттоку крови приводит к увеличению систолического давления в левом желудочке (ЛЖ). В качестве компенсаторного механизма для нормализации состояния увеличивается толщина стенок ЛЖ за счет параллельной репликации саркомеров, вызывающих концентрическую гипертрофию. На этом этапе камера не расширяется, а функция желудочка сохраняется.

При продолжительном развитии СА увеличивается конечное диастолическое давление ЛЖ, что вызывает соответствующее увеличение давления в мелких артериях легких и уменьшение сердечного выброса из-за диастолической дисфункции. Сократимость сердечной мышцы (показатель систолической функции) также может уменьшаться, что дополнительно способствует снижению сердечного выброса. В конечном итоге развивается сердечная недостаточность.

У многих больных с аортальным стенозом систолическая функция ЛЖ сохраняется, а сердечный выброс не нарушается на протяжении долгих лет жизни, хотя при этом систолическое давление ЛЖ может быть повышено. Несмотря на то, что сердечный выброс является нормальным в состоянии покоя, он часто неадекватно повышается во время тренировки, что может привести к появлению симптомов на фоне физической нагрузки.

Немного статистики по стенозу аорты:

  • Аортальный склероз (кальцификация аортального клапана без препятствий для кровотока, считающаяся предшественником кальцифицированного дегенеративного аортального стеноза) увеличивает число заболеваемости СА с возрастом и определяется у 29% лиц старше 65 лет и у 37% лиц старше 75 лет.
  • Среди пожилого населения распространенность стеноза аорты составляет от 2% до 9%.
  • Дегенеративный кальцинированный СА обычно проявляется у лиц старше 75 лет и чаще всего встречается у мужчин.

Стеноз аорты бывает врожденным и приобретенным. В каждом случае рассматриваются конкретные причины развития болезни.

Врожденный стеноз аортального клапана

Врожденные одностворчатые, двустворчатые, трикуспидальные или даже четырехстворчатые клапаны нередко способствуют развитию СА. У новорожденных и детей младше 1 года одностворчатый клапан может стать причиной серьезного сужения. Является наиболее частой аномалией у новорожденных с фатальным клапанным стенозом аорты. У пациентов в возрасте до 15 лет одностворчатые клапаны наиболее часто встречаются при симптоматических СА.

У взрослых с симптомами врожденного СА, проблема, как правило, заключается в двустворчатом клапане. Подобные нарушения не вызывают существенного сужения отверстия аорты в детском возрасте. Измененная конструкция двустворчатого аортального клапана провоцирует образование турбулентного потока с непрерывной травмой створок. В конечном итоге это приводит к их фиброзу, повышенной жесткости и кальцификации, а это прямой путь к сужению отверстия аорты во взрослой жизни.

Исследование Tzemos, в котором участвовало 642 взрослых с двустворчатыми аортальными клапанами, показало, что в течение наблюдения со средней продолжительностью 9 лет была определена степень выживаемости не ниже, чем у общей популяции. Тем не менее, молодые люди с двустворчатым аортальным клапаном имели высокий риск по хирургическому вмешательству из-за реконструкции аортального клапана.

Врожденные аномалии в виде трикуспидального аортального клапана с неравномерными створками (“функционально двустворчатые” клапаны) также могут вызывать турбулентный поток, приводящий к фиброзу и, в конечном счете, к кальцификации и стенозу.

Клинические проявления врожденного аортального стеноза у взрослых обычно появляются после четвертого десятилетия жизни.

Приобретенный стеноз аорты

Основными причинами приобретенного аортального стеноза являются:

  1. Дегенеративная кальцификация
  2. Реже, ревматическая болезнь сердца.

Дегенеративная кальцификация аортального стеноза (также называемая старческим кальцифицированным аортальным стенозом) представляет собой прогрессирующую кальцификацию створок клапана, приводящую к ограниченному их открытию во время систолы.

Факторы риска дегенеративного кальцифицированного стеноза аорты включают:

  • преклонный возраст;
  • гипертонию;
  • гиперхолестеринемию;
  • сахарный диабет;
  • курение.

При ревматическом стенозе аорты основной процесс заключается в прогрессирующем фиброзе клапанных створок с разной степенью слияния, часто с ретракцией краев створки и, в некоторых случаях, кальцификацией. Как следствие, ревматический клапан перестает нормально пропускать кровь в устье аорты.

Другие редкие причины аортального стеноза:

  • обструктивная вегетация;
  • гиперхолестеринемия гомозиготного типа II;
  • болезнь Педжета;
  • болезнь Фабри;
  • охроноз;
  • облучение.

Стоит отметить, что, хотя часто проводится дифференциация между трикуспидальным и двустворчатым аортальным стенозом, нередко бывает трудно определить количество створок аортального клапана. В дополнение хирургические и патологоанатомические исследования подтвердили частое несоответствие ранее выдвинутым предположениям.

Клиника

Симптомы стеноза аорты обычно развиваются постепенно после бессимптомного латентного периода, нередко продолжающего 10-20 лет.

Классическая триада симптомов у пациентов с аортальным стенозом выглядит следующим образом:

  1. Боль в грудной клетке: проходят по типу стенокардических болевых ощущений и обычно усиливаются при нагрузке и облегчаются во время отдыха.
  2. Сердечная недостаточность: симптомы СН включают пароксизмальную ночную одышку, ортопнуэ, одышку при нагрузке, а в тяжелых случаях — в покое.
  3. Обморок: часто возникает при нагрузке, когда системная вазодилатация при наличии фиксированного объема прямого удара приводит к снижению артериального систолического давления

Систолическая гипертония может сочетаться с аортальным стенозом. Однако систолическое артериальное давление выше 200 мм рт. ст. редко встречается у пациентов с критическим СА.

При физиологическом осмотре определяются следующие признаки стеноза аорты:

  • Pulsus alternans (альтернирующий пульс): может возникать при наличии систолической дисфункции левого желудочка
  • Гипердинамический левый желудочек: предполагает наличие сопутствующей аортальной регургитации или митральную регургитацию
  • Систолический шум: при классическом течении аортального стеноза начинается вскоре после первого сердечного звука; интенсивность увеличивается в сторону среднего размера, а заканчивается непосредственно перед вторым сердечным звуком

Для оценки общего состояния больного определяются:

  • Электролитов в сыворотке крови
  • Сердечные биомаркеры
  • Общий анализ крови
  • Натриуретический пептид B-типа

Из инструментальных способов диагностики применяются:

  • Электрокардиография: стандартная ЭКГ может показать прогрессирование стеноза аорты
  • Рентгенография грудной клетки: на снимках видны изменения размеров сердца
  • Эхокардиография: проводится двумерная и допплеровская
  • Катетеризация сердца: может использоваться, если клинические данные не соответствуют результатам эхокардиограммы
  • Ангиография: инвазивный метод, с помощью которого контрастируют сосуды
  • Радионуклидная вентрикулография: может предоставить информацию о функции ЛЖ
  • Стресс-тестирование: противопоказано симптоматическим пациентам с тяжелым аортальным стенозом

Единственное радикальное лечение аортального стеноза у взрослых — замена аортального клапана (хирургическим или чрескожным путем). Младенцам, детям и подросткам с двустворчатыми клапанами могут проводить баллонную или хирургическую вальвотомию.

Скорая помощь

Пациент, страдающий декомпенсированной сердечной недостаточностью, должен максимально быстро быть доставлен в больницу, где он сможет находиться под мониторингом легочной и сердечной деятельности. Также медперсоналом будет сделан внутривенный доступ, через который при необходимости и переносимости будут вводиться петлевые диуретики, нитраты, морфин.

Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью из-за аортального стеноза, которые устойчивы к медицинскому воздействию, как правило, направляются на неотложную хирургию.

Фармакологическая терапия

Препараты, используемые при лечении пациентов со стенозом аорты, включают следующее:

  • Дигиталиты, диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (AПФ) — осторожно используются у пациентов с легочной обструкцией.
  • Вазодилататоры — могут применяться при сердечной недостаточности и гипертонии, но их можно использовать с особой осторожностью и только по назначению врача

Дигоксин, диуретики, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина — рекомендованы Европейским обществом кардиологии (ESC) / Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии (EACTS) для пациентов с симптомами сердечной недостаточности, которым не может быть проведено хирургическое лечение или транскатетерная аортальная имплантация

Замена аортального клапана

Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии (ACC) / Американской кардиологической ассоциации (AHA), замена аортального клапана может проводится в следующих случаях:

  • Определяются выраженные симптомы из-за тяжелого аортального стеноза
  • Имеется бессимптомный, тяжелый аортальный стеноз, развившийся из-за операции шунтирования коронарной артерии
  • Имеется бессимптомная, тяжелая форма аортального стеноза, при этом больной ранее переносил операцию на аорте или других клапанах сердца
  • На фоне бессимптомного, тяжелого стеноза аорты определяется систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса <0,50)

Чрескожная баллонная вальвулопластика

Этот малоинвазивный метод используется в качестве паллиативной меры для лечения взрослых больных, находящихся в критическом состоянии, которым не может быть проведена стандартная хирургическая операция. В других случаях применяется для временного улучшения состояния больного, готовящегося к замене аортального клапана.

Бессимптомным пациентам, даже с критическим аортальным стенозом, дается отличный прогноз выживаемости с вероятностью летального исхода менее 1% в год, при этом только 4% внезапных сердечных смертей при тяжелом аортальном стенозе связаны с бессимптомным течением болезни.

Среди пациентов с симптоматическими заболеваниями и умеренным и тяжелым аортальным стенозом смертность от начала проявлений симптомов составляет приблизительно 25% в течение первого года и 50% через два года. Более 50% смертей внезапны.

Пациентам с нелеченным стенозом аортального клапана при появлении симптомов дается плохой прогноз.

Хотя СА имеет тенденцию развиваться быстрее на фоне дегенеративного кальцинирования аортального клапана, чем при врожденной или ревматической болезни, сделать точное прогнозирование скорости прогрессирования у отдельных пациентов невозможно.

Катетеризация и эхокардиографические исследования показывают, что в среднем площадь клапанов уменьшается на 0,1-0,3 кв. см в год; при этом систолический градиент давления через клапан может увеличиться на 10-15 мм рт. ст. в год.

Более быстрое прогрессирование СА наблюдается у пожилых больных с заболеванием коронарных артерий и хронической почечной недостаточностью.

Видео: Жить Здорово! Аортальный стеноз

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз: классификация

Этот тип порока сердца может быть врожденным и приобретенным. Так же стеноз аортального клапана различают:
— по площади сужения клапанного отверстия;
— по степени гемодинамических нарушений.

Степени аортального стеноза

По площади сужения клапанного отверстия, а так же по степени давления между аортой и левым желудочком аортальный стеноз бывает трех степеней:
— 1-я степень — незначительный стеноз аортального клапана, при котором площадь отверстия составляет 1.2-1.6 см2 (норма 2.5-3.5 см2), а систолическое давление «в коридоре» 10-35 мм.рт.ст.
— 2-я степень — умеренный аортальный стеноз сердца, при котором площадь отверстия составляет 0.75-1.2 см2, а систолическое давление «в коридоре» 36-65 мм.рт.ст.
— 3-я степень — тяжелый аортальный стеноз, который характеризуется сужением площади аортального отверстия площадью меньше 0.74 см2 и увеличением систолического давления свыше 65 мм.рт.ст.
Это все степени аортального стеноза.

Стадии стеноза аортального клапана

По степени гемодинамических нарушений аортальный стеноз бывает 5-ти стадий:
— 1-я стадия. Сужение аортального отверстия очень малое и стеноз выявляется только аускультативно.
— 2-я стадия. Эту стадию еще называют скрытой сердечной недостаточностью, появляется одышка при малых физических нагрузках и быстрая утомляемость. Аортальный стеноз здесь диагностируется при помощи ЭКГ и рентгена, систолическое давление 36-65 мм.рт.ст.
— 3-я стадия. Эту стадию называют относительной коронарной недостаточностью. Усиливается одышка, случаются обмороки, систолическое давление выше 65 мм.рт.ст.
— 4-я стадия. Это уже явно выраженная сердечная недостаточность. Появляется одышка в покое, сердечная астма по ночам.
— 5-я стадия. Сердечная недостаточность прогрессирует, появляется отечный синдром, кратковременное улучшение наступает только при приеме лекарственных препаратов, оперативное вмешательство противопоказано.

Аортальный стеноз: причины

Причины возникновения аортального стеноза заключаются в сбоях иммунной системы. Иммунодефицитные и аутоиммунные состояния человека приводят к различным заболеваниям инфекционной и аутоиммунной природы, которые и обусловливают появление и развитие стеноза аортального клапана.
Приобретенный аортальный стеноз имеет следующие причины:
— ревматическое поражение клапанных створок;
— атеросклероз аорты;
— инфекционный эндокардит;
— кальциноз клапана аорты;
— ревматоидный артрит;
— системная красная волчанка;
— болезнь Педжета;
— почечная недостаточность…
Приобретенный аортальный стеноз обычно проявляется после 60-ти лет — по мере накопления различных патологий соответствующего характера.
Врожденный аортальный стеноз, как правило, проявляется до 30-ти лет и он обусловлен аномалиями в развитии аортального клапана, либо врожденным сужением аортального отверстия.
Следует еще отметить, что способствуют появлению и развитию аортального стеноза:
— артериальная гипертензия;
— гиперхолестеринемия;
— курение…

Аортальный стеноз: симптомы

Стеноз аортального клапана долгое время может протекать бессимптомно и начинает обычно проявляться после уменьшения аортального отверстия до 50% от нормы. При этом проявляются следующие симптомы:
— головокружение;
— случайные обмороки при быстрой перемене позы;
— слабость и быстрая утомляемость даже при незначительной физической нагрузке;
— одышка (начале при физических нагрузках, а потом и в покое);
— приступы стенокардии;
— в последней стадии аортального стеноза наблюдаются приступы удушья…
Аортальный стеноз, симптомы которого мы сейчас рассмотрели, очень важно диагностировать на ранней стадии развития для его более успешного лечения.

Стеноз аортального клапана: диагностика

Диагностику стеноза начинают с анамнеза (сбора данных и опроса пациента) с целью выявления перенесенных или присутствующих инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Затем для выявления систолического шума пациента прослушивают фонендоскопом.
И на основании полученных данных, «включают» дополнительные методы диагностики:
— Эхокардиография. Она помогает определить структуру сердца и состояние клапанов.
— Электрокардиография. С помощью данного метода определяется состояние миокарда и его функционирование.
— Рентген грудной клетки. С его помощью определяют наличие расширения полостей сердца и состояние легких.
— Холтеровский мониторинг. Суточное наблюдение за работой сердечно-сосудистой системы.

Аортальный стеноз: лечение

Лечение аортального стеноза может быть консервативным и оперативным.
Консервативное лечение метдикаментозным методом направлено на устранение симптоматики данного заболевания: нормализацию артериального давления, устранение сбоев сердечного ритма, «приглушение» астмы, профилактику ишемической болезни сердца, торможение развития сердечной недостаточности.
Хирургическая коррекция стеноза аортального клапана рекомендуется при первых же признаках стеноза. И при этом весьма эффективна баллонная вальвулопластика. Но самым основным методом лечения аортального стеноза является замена аортального клапана на механический или биопротез.
Аортальный стеноз, лечение которого должно быть обязательно комплексным, возникает и развивается из-за неоптимального функционирования иммунной системы человека и это необходимо знать и именно поэтому коррекция иммунной системы (ИС) — самое первое с чего нужно начинать лечение стеноза аортального клапана. Зачастую при устранении нарушений в функционировании ИС, исчезает и аортальный стеноз.
Специально для этих целей учеными был создан иммунный препарат Трансфер фактор Кардио основу которого составляют иммунные молекулы трансферфакторы, являющиеся «интеллектом» иммунной системы человека. Попадая в организм, эти молекулы выполняют 3 важнейшие функции:
1. Являясь «памятью» иммунной системы, «запоминают» все чужеродные элементы, которые вызывают различные заболевания сердца и сосудов (и не только), и при их повторном появлении, дают команду иммунной системе на их уничтожение.
2. Укрепляют иммунитет в отношении всех антигенов направленных на сердечно-сосудистую систему.
3. Устраняет все побочные эффекты от применения лекарственных препаратов.
4. Усиливают эффект лечебных средств.
Именно все эти достоинства делают этот иммуномодулятор уникальным и самым эффективным в мире, аналогов ему на данный момент нет, он рекомендован абсолютно всем: от новорожденных до глубоких стариков, беременным женщинам. Передозировка им невозможна.
Это лучшее средство для применения в комплексной терапии аортального стеноза.
Аортальный стеноз, лечение которого мы вкратце рассмотрели имеет крайне непредсказуемый прогноз, который зависит от степени тяжести и формы заболевания. Но нужно признать, что при принятии комплексных мер, пятилетняя выживаемость при аортальном стенозе составляет 85%. Поэтому применяйте ТФ Кардио постоянно, как в комплексной терапии, так и в качестве профилактического средства — это вам очень поможет.