Анализ кала у беременных

Как только женщина узнала о своей беременности, она обязана стать на учет в женскую консультацию, по возможности до 12 недель. Не пренебрегайте визитами к врачу: только квалифицированный специалист определит возможные осложнения, которые могут угрожать ребенку и матери.

«Индивидуальная карта беременной и родильницы» заводится после того как подтвердится беременность при помощи УЗИ (ультразвукового исследования). В течение всей беременности вы будете сдавать множество различных анализов (кровь с вены, пальца; анализ мочи, кала).

Общий анализ мочи. Его вы будете сдавать перед каждым визитом к врачу. Сбор мочи начинают после туалета половых органов; для анализа необходима утренняя средняя порция. Доставить мочу на анализ следует в течении двух часов после сбора. Исследуется цвет, запах, прозрачность, содержание некоторых веществ. Анализ выявляет состояние мочевыводящих путей и почек.

Анализ кала на яйца гельминтов. Кал сдают на анализ один раз, в начале беременности. Кал необходимо собрать в одноразовый контейнер с крышечкой; на анализ следует доставить в тот же день, а результат будет готов через шесть суток.

Общий анализ крови. При протекании беременности без осложнений берется четыре раза:

  1. в первом триместре (с 1 по 12 неделю); при постановке на учет;
  2. в начале третьего триместра (с 12 по 28 недель);
  3. в начале третьего триместра (с 30 недели до родов);
  4. перед родами.

Анализ сдают с утра натощак. При его помощи своевременно выявляются признаки анемии, нарушения свертываемости крови и воспалительных процессов.

Анализ на реакцию вассермана. Анализ берут при постановке на учет, при уходе в декретный отпуск (30 недель) и в 36 недель. Цель его — вовремя выявить сифилис и ВИЧ.

Определение группы крови и ее резус-фактора. Определяется группа крови и ее резус-фактор (положительный, отрицательный). Анализ нужен для предупреждения резус конфликта матери и ребенка. Повода для волнений нет, если у матери положительная резус-принадлежность. В противном случае, определяют группу резус-фактор отца ребенка. При положительном — женщина каждый месяц должна сдавать анализ крови на наличие титра антитела. И в случае, если у матери плода в крови резус-антитела присутствуют, a их титр постоянно увеличивается, то это означает, что резус-конфликт между матерью и ребенком присутствует. В такой ситуации обычно требуется лечение в специализированной клинике.

Биохимический анализ оценивает работу многих органов — печени, почек и мн.др; определяет уровень глюкозы в крови. К тому же, выявляет недостаток необходимых микроэлементов в организме женщины. При нормальном течении беременности делают два раза: первый — до 12 недель, второй — в 30 недель. Анализ обязательно сдавать натощак. Врачи советуют: не пить, не есть и даже не чистить зубы.

Коагулограмма. Позволяет выявить нарушения в системе гомеостаза и другие признаки осложнений беременности. У беременных берут 1 раз в триместр. Анализ сдают утром натощак.

При сложном протекании беременности женщине назначают специальные лабораторные анализы.

Анализы кала при беременности

Анализы кала при беременности входят в обязательное обследование при постановке на учет. В дальнейшем данный лабораторный тест проводят по показаниям, если выявлены нарушения самочувствия беременной и возникли расстройства ЖКТ.

Чаще всего будущим мамам назначают стандартную пробу на яйца гельминтов, однако возможны и другие исследования, например, на скрытую кровь. Дополнительно сдать кал при беременности следует при:

  • подозрении на воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта,
  • нарушениях стула — изменении цвета, запаха, консистенции каловых масс,
  • зуде в области анального отверстия,
  • обнаруженных инфекциях мочевыводящих путей,
  • высоком уровне эозинофилов в анализах крови,
  • аллергии неясного происхождения.

Часто беременные принимают препараты железа и магния, включают в ежедневный рацион продукты, которые могут окрашивать каловые массы. В этих случаях изменения цвета кала — обычное явление, которое не может служить признаком патологии. Однако в сомнительных ситуациях и при ухудшении общего самочувствия лучше проконсультироваться со специалистом. При необходимости врач даст направление на анализ кала при беременности.

Чтобы результаты оказались достоверными, важно соблюдать несколько правил сбора материала.

  • За два-три дня до визита в клинику лучше придерживаться диеты — сократить потребление продуктов, способствующих активному газообразованию. К ним относят дрожжевую выпечку, черный хлеб, сырые овощи и фрукты в больших количествах, бобовые, газированные напитки.
  • Опорожнение кишечника должно произойти естественным путем, без стимуляции с помощью клизм и слабительных препаратов, т.к. из-за подобных манипуляций нарушается состав стула.
  • Проба кала должна быть свежей — хорошо, когда с момента сбора до доставки в лабораторию проходит не более 4-6 часов. Если соблюсти это условие невозможно, подойдет вечерняя проба.

В зависимости от вида исследования результаты анализов кала при беременности будут готовы через 1-6 дней.

Диагностика беременным — в «Литех»

Сеть лабораторий «Литех» приглашает будущих мам на стандартные обследования и специальные тесты. В комплекс услуг для беременных входят:

  • копрограмма,
  • анализ крови — биохимический, общий клинический с расшифровкой лейкоцитарной формулы,
  • коагулограмма,
  • определение группы крови и резус-фактора и пр.

Сдавайте анализы по отдельности или в комплексе — мы разработали несколько профилей для беременных на разных сроках: 4-10, 10-13, 14-20, 30 и 36-40 недель. Каждый из них включает те виды тестов, которые наиболее информативны на данных этапах диагностики. Чтобы получить максимум информации о своем здоровье, будущей маме полезно оформить женский генетический паспорт. Исследование абсолютно безопасно для беременной и плода.

Записывайтесь на анализы кала, крови и мочи при беременности по телефонам наших офисов или через интернет-регистратуру. Часы приема биоматериала и другие подробности уточняйте у администраторов.

Во время беременности женщина проходит многочисленные процедуры, которые дают возможность комплексно обследовать ее организм. В список обязательных исследований при беременности входит анализ кала.Данный биологический материал может рассказать о многих отклонениях и возможных заболеваниях.

Сдают ли беременные анализ кала в настоящее время? Какие виды исследований существуют? Как правильно собрать образцы биоматериала? Какие показатели исследуются при данном анализе? Подробная ответы на данные вопросы далее в статье.

Для чего назначают

Под определением «копрограмма» понимается микроскопический анализ каловых масс человека. В ходе его оцениваются как физические показатели материала, так и химические свойства.

Беременным женщинам дают направление на данный анализ при постановке на учет. Сдается он однократно за весь перинатальный срок.

Дополнительное исследование может потребоваться в следующих случаях:

  • подозрение на наличие воспалительных процессов в пищеварительном тракте;
  • резкое изменение цвета кала при беременности;
  • необходимость проведения анализа на яйцеглист в период гестации;
  • диагностика инфекционных процессов в мочеполовой системе;
  • появление аллергических реакций неизвестной природы.

Помимо вышеперечисленных причин, показанием к дополнительному исследованию кала будущей мамы может стать плохой анализ крови.

Если у женщины завышены эозинофилы, то врач дает направление на копрограмму.

Правила

Для получения максимально достоверных результатов необходимо правильно собирать биологический материал.

В качестве емкости для кала рекомендуется использовать специальные стерильные контейнеры, которые можно приобрести в аптеке.

При использовании бытовых емкостей — баночек от детского питания, спичечных коробков возрастает риск попадания бактерий в кал. Это делает анализ менее информативным.

Биоматериал необходимо собрать не ранее, чем за 8 часов. Если собрать образцы раньше, то в них начинается активное размножение микроорганизмов. Это даст неправильные показатели о микрофлоре.

Если есть необходимость, то образец для анализа можно хранить в холодильнике на протяжении ночи.

От правильности сбора образца для анализа зависит информативность исследования. Поэтому не стоит пренебрегать рекомендациями врачей.

Как подготовиться

Перед сдачей кала на анализ необходимо подготовиться за несколько дней.

  • за 3 дня до сдачи анализа обеспечить диетическое питание – ограничить потребление продуктов, которые стимулируют газообразование в кишечнике;
  • нельзя стимулировать опорожнение – использование клизмы или слабительных препаратов могут негативно сказаться на результатах анализа;
  • за несколько дней до сдачи анализа рекомендуется исключить прием лекарственных средств, которые влияют на перистальтику кишечника;
  • нельзя собирать кал беременным женщинам, у которых есть кровоточащие формы геморроя;
  • биологический материал для анализа должен быть максимально свежим.

Влияние лекарств

Некоторые лекарственные препараты могут изменять цвет кала. Чаще всего беременные женщины сталкиваются с изменение цвета каловых масс на фоне приема железосодержащих препаратов. В некоторых случаях подобная реакция наблюдается после употребления активированного угля.

Если беременная женщина принимает антибиотики, то каловые массы могут приобрести зеленоватый оттенок.

Оранжевый цвет стула появляется на фоне приема препаратов, которые содержат рифампицин.

Помимо лекарственных средств на окраску стула влияют продукты, которые будущая мама употребляет в пищу. Свекла, морковь, молочные продукты могут значительно повлиять на цвет каловых масс.

Перед сдачей анализа кала необходимо проинформировать лаборанта, если употребляются препараты, меняющие цвет стула.

Виды копрограмм

В современной медицинской практике выделяют несколько разновидностей анализа кала.

  1. Исследование каловых масс на наличие яиц паразитических червей. Он позволяет определить наличие остриц, аскарид, цепней, двуусток, эхинококков.
  2. Анализ кала на лямблии — диагностика наличий простейших.
  3. Исследование на энтеробиоз — позволяет определить заражение острицами.
  4. Исследование каловых масс на дисбактериоз. Анализ назначается для исследования кишечной флоры беременной женщины.
  5. Копрограмма — исследуется пищеварительная активность желудочно-кишечного тракта.
  6. Исследование кала на углеводы — проводится для определения лактазной недостаточности.
  7. Исследование кала на наличие скрытой крови. Анализ назначается при подозрении на скрытые внутренние кровотечения.

Решение о необходимости того или иного исследования принимает врач на основе жалоб беременной женщины.

Особые указания

Для получения достоверных результатов исследования образцы каловых масс должны быть правильно собраны. Подходит только кал после естественной дефекации.

Очень важно за несколько дней перед сдачей анализа отказаться от употребления некоторых групп продуктов, которые могут негативно влиять на результаты исследования.

Как для исследования на дисбактериоз можно собирать только в стерильную тару. Для определения яиц гельминтов лучше брать больший объем образца.

Анализ кала назначается всем беременным женщинам.

При постановке на учет будущая мама в обязательном порядке проходит обследования на наличие паразитических червей.

Дополнительные исследования кала назначаются в индивидуальном порядке при наличии специфических жалоб.

Для получения достоверного результата необходимо правильно подготовится к исследованию, собирать пробу только в специальные контейнеры для анализов и соблюдать требования по хранению биологического материала.

Некоторые анализы требуют специфической подготовки. Следовательно, необходимо уточнить у врача особенности сдачи анализов.

Как правильно сдавать анализы

При нормально протекающей беременности в деятельности различных органов и систем женского организма происходит ряд изменений. Например, объем циркулирующей крови увеличивается на 30-40%. Уровень белков плазмы крови уменьшается, вызывая снижение давления плазмы, поэтому у беременных наблюдается склонность к отекам.

Общее число лейкоцитов (белых кровяных телец) у беременных несколько увеличивается, достигая максимума к 30 неделям беременности, а СОЭ (скорость оседания эритроцитов) резко возрастает. Количество тромбоцитов приблизительно удваивается, а в третьем триместре несколько уменьшается в связи с ростом их потребления. Среднее артериальное давление несколько снижается во втором триместре беременности, но повышается в третьем, что облегчает приток кислорода от матери к плоду. Потребление кислорода возрастает. У беременных наблюдается расширение сосудов кожи, вследствие чего женщина меньше ощущает холод и иногда может чувствовать себя хуже при жаркой погоде. В первом и во втором триместрах беременности увеличивается почечный кровоток, но к моменту родов он постепенно возвращается к исходному. Образование мочи возрастает на 50% и приходит в норму только после родов. Возрастает энергопотребность организма, и беременной женщине в среднем требуется около 2300 ккал в сутки (при 1500 ккал в среднем вне беременности).

Учитывая все вышеперечисленное, будущей маме необходимо своевременно встать на учет в женской консультации и регулярно сдавать анализы для того, чтобы вовремя определить и оценить происходящие в организме изменения. Это даст возможность предупредить развитие патологии беременности и провести коррекцию состояния на ранних стадиях, не прибегая, по возможности, к госпитализации.

Но анализы станут ценным источником информации лишь в том случае, если правильно к ним готовиться.

Анализы крови при беременности

Общий анализ крови. Исследование производится утром натощак. С учетом суточных ритмов изменения показателей крови образцы для повторных исследований берут в одно и то же время.

Биохимический анализ крови. Обязательным требованием является полный отказ от пищи на утро сдачи анализа (вечером предшествующего дня рекомендуется необильный ужин). Противопоказана интенсивная физическая работа, следует избегать стрессовых ситуаций. Влияние различных лекарственных средств на биохимические показатели состояния организма настолько многообразно, что рекомендуется отказаться от приема лекарственных веществ перед сдачей крови на исследование. Если же отмена лекарства невозможна, необходимо информировать лечащего врача о том, какие вещества применялись в терапевтических целях; это позволит ввести условную поправку к результатам лабораторного исследования. Во время данного анализа можно исследовать многие количественные показатели крови — например, такие, как определение уровня мочевой кислоты, исследование обмена желчных пигментов, определение уровня креатинина и постановка пробы Реберга и др.

Определение уровня мочевой кислоты. В предшествующие исследованию дни необходимо соблюдать диету: отказаться от употребления богатой пуринами пищи — печени, почек; максимально ограничить в рационе мясо, рыбу, кофе, чай. Противопоказаны физические нагрузки.

Исследование обмена желчных пигментов. Включает определение количества билирубина в крови. С этой целью используют сыворотку крови. Перед исследованием не рекомендуется принимать аскорбиновую кислоту; необходимо также исключить лекарства или продукты, вызывающие искусственную окраску сыворотки (морковь, апельсин).

Определение уровня креатинина и постановку пробы Реберга проводят одновременно в крови и моче. Для определения уровня креатинина используют суточную мочу. Во время проведения пробы Реберга при исследовании в стационарных условиях беременная должна оставаться в постели, не принимать перед исследованием пищу. В амбулаторных условиях утром женщина выпивает 400- 600 мл воды и опорожняет мочевой пузырь; фиксируется время. Через полчаса из вены берут 5-6 мл крови для определения креатинина. Еще через полчаса после этого (через час после первого мочеиспускания) мочу собирают и определяют ее объем. При недостаточном диурезе (малом количестве мочи) мочу собирают за 2 часа, а кровь берут через час после опорожнения мочевого пузыря.

Глюкозотолерантный тест («сахарная нагрузка»). Проводится только при наличии предварительных результатов определения глюкозы натощак, без нагрузки. Одночасовой тест толерантности к глюкозе рекомендуют проводить всем беременным на сроке 24-28 недель. Необходимость проведения скрининга на более ранних сроках (16-20 недель) может возникнуть у тех беременных, ближайшие родственники которых страдали сахарным диабетом, а также у пациенток со стойкой глюкозурией (наличием сахара в моче), ожирением и при наличии во время предыдущей беременности гестационного сахарного диабета, макросомии (крупного плода) или необъяснимой внутриутробной смерти плода. При проведении одночасового теста нет необходимости исключать прием пищи накануне, однако после перорального приема 50 г глюкозы женщина не должна есть в течение часа, вплоть до забора венозной крови. При концентрации глюкозы 7,7 ммоль/л и более тест считается положительным; в этом случае проводят стандартный (3-часовой) пероральный глюкозотолерантный тест. Эта методика позволяет выявить 98% женщин с сахарным диабетом беременных. В течение 3 дней беременная должна соблюдать диету с обычным содержанием углеводов, вечером накануне исследования запрещают есть, а утром пациентка принимает 100г глюкозы. Содержание глюкозы в плазме крови определяют натощак через 1,2 и 3 часа после нагрузки глюкозой.

Определение уровня гормонов крови. При определении уровня пролактина, кортизола, гормонов щитовидной железы (Т4, ТЗ, ТТГ, ТГ, АТ-ТГ), инсулина и С-пептида нельзя есть в течение 5 часов перед взятием крови из вены на анализ. Как правило, кровь берут утром. Для остальных показателей гормонального фона проведение анализа натощак и время его сдачи значения не имеет.

Коагулограмма. Этот анализ необходимо проводить во время беременности. Он показывает свертывающую функцию крови, помогает предотвращать риск развития кровотечения в родах. Анализ берется утром, натощак. За день до взятия крови на исследование из рациона необходимо исключить жирную и сладкую пишу.

Анализы мочи при беременности

Общее исследование мочи. Для общего анализа предпочтительно использовать «утреннюю» мочу, которая в течение ночи собирается в мочевом пузыре; это снижает естественные суточные колебания показателей мочи и тем самым более объективно характеризует исследуемые параметры. Для полного исследования требуется не менее 70 мл мочи. Моча должна быть собрана после тщательного туалета наружных половых органов (несоблюдение этого правила может повлечь за собой выявление повышенного количества эритроцитов и лейкоцитов, что затруднит постановку правильного диагноза). Можно использовать мыльный раствор (с последующим обмывание кипяченой водой), 0,02 — 0,1% раствор перманганата калия. Для анализа можно собирать всю мочу, однако в нее могут попасть элементы воспаления мочеиспускательного канала, наружных половых органов и т. п., поэтому, как правило, первую порцию мочи не используют. Вторую (среднюю!) порцию собирают в чистую посуду, не касаясь склянкой тела. Посуда с мочой плотно закрывается крышкой. Анализ мочи производится не позднее 2 часов после получения материала. Моча, которая хранится дольше, может быть загрязнена посторонней бактериальной флорой. При этом рН (кислотность) мочи будет сдвигаться к более высоким значениям из-за аммиака, выделяемого в мочу бактериями. Микроорганизмы потребляют глюкозу, поэтому при глюкозурии можно получить отрицательные или заниженные результаты. Желчные пигменты разрушаются при дневном свете. Хранение мочи ведет к разрушению в ней эритроцитов и других клеточных элементов.

Количественное исследование содержания сахара в суточной моче. Необходимо собрать суточную мочу, т. е. всю мочу за одни сутки. При этом емкость с мочой необходимо сохранять в прохладном месте (оптимально — в холодильнике на нижней полке при 4-8°С), не допуская ее замерзания. При большом количестве суточной мочи можно привезти в лабораторию на анализ только часть ее. Предварительно пациент максимально точно измеряет суточный объем мочи, записывает его в направлении врача, а затем, тщательно перемешав, отливает 50-100 мл от общего объема в чистую емкость, после чего доставляет мочу в лабораторию вместе с направлением. При сахарном диабете возможно также определение сахара в моче, собранной в фиксированные (назначенные врачом) промежутки времени.

Исследования глюкозурического профиля (определение уровня сахара в моче). Для исследования глюкозурического профиля мочу собирают в определенные интервалы времени: I порцию — с 9 до 14 часов, II — с 14 до 19 часов, III — с 19 до 23 часов, IV — с 23 до 6 часов утра, V — с 6 до 9 утра. До проведения анализа порции мочи должны храниться в холодильнике при 4°С.

Сбор мочи для бактериального исследования («посев на стерильность»). При сборе мочи для бактериального исследования («посев на стерильность») наружные половые органы следует обмыть только кипяченой водой, т. к. попадание антисептических растворов в мочу может дать ложноотрицательные результаты. Для бактериологического исследования мочу из средней порции собирают в стерильную посуду.

Исследование мочи по Нечипоренко. Проба проводится для исключения таких заболеваний, как пиелонефрит и гломерулонефрит. Исследуется утренняя порция мочи в середине мочеиспускания («средняя» порция мочи). Для анализа достаточно 15-25 мл. Хранение и доставка в лабораторию проводятся так же, как при общем лабораторном исследовании мочи.

Исследование мочи по Зимницкому (определение функциональной способности почек). Путем проведения этой пробы можно установить уровень фильтрационной и концентрационной способности почек. Проба Зимницкого производится в 8 отдельных порциях мочи, собранных в течение суток. Первая содержит мочу за период с 6 до 9 часов, в дальнейшем сбор мочи продолжают производить с интервалом 3 часа (после 9 часов до 12 часов — во вторую банку, с 12 до 15 часов — в третью и т. д. В последнюю, восьмую, банку мочу собирают с 3 до 6 утра). Сбор мочи заканчивают в 6 утра следующего дня. На все емкости наклеиваются этикетки с указанием номера и интервала времени, когда была получена данная порция (чтобы не перепутать банки, лучше это сделать предварительно, до начала сбора мочи). Емкости до исследования хранятся на холоде. В лабораторию нужно принести даже те банки, которые оказались пустыми.

Сбор материала для копрологического исследования. Для исследования собирают свежевыделенный кал в негерметичную емкость. При проведении копрологического анализа специальной подготовки не требуется, но при показаниях врачом назначается пробная диета, которую пациентка соблюдает 4-5 дней. На исследования нельзя направлять кал после клизмы, введения свечей, приема касторового и вазелинового масла, препаратов железа (при анемиях), висмута (препаратов Викалин, Викаир и др.), бария (при рентгеновском обследовании), веществ с красящими свойствами. Кал не должен содержать посторонних примесей, например, мочи.

Качественная проба на наличие крови в кале («кал на скрытую кровь»). Проба проводится при подозрении на кишечное кровотечение. При проведении анализа необходимо за 3-4 дня исключить из пищевого рациона беременной мясо, рыбу, яйца, все виды зеленых овощей, помидоры.

Выявление простейших. Для выявления простейших (амебы, лямблии и др.) исследуется свежевыделенный, теплый кал не позже 15-20 минут после дефекации. Нельзя сохранять кал в термостате или теплой воде. В крайних случаях, когда невозможно исследовать испражнения сразу же после получения, их оставляют при температуре 3-50°С, но не более часа. Кал на обнаружение простейших нельзя исследовать после масляных клизм, приема бария, солей висмута и пр.

Исследование кала на яйца гельминтов (на яйца глистов). Исследование кала на яйца гельминтов (на яйца глистов) производится в свежевыделенных фекалиях. Для этого из разных участков разовой порции отбирают 10- 15 г кала в чистую емкость (см. копрологическое исследование). Кроме того, в лабораторию доставляют самопроизвольно вышедших или выделенных при лечении паразитов.

Соскоб на яйца остриц. Соскоб на яйца остриц делают утром до дефекации и мочеиспускания или вечером (через 2-3 часа после того, как беременная легла спать). Соскабливание осторожно производят с поверхности складок в окружности ануса и с нижних отделов прямой кишки посредством деревянного шпателя, смоченного 50% раствором глицерина или 1 % раствором двууглекислого натрия. Шпатель с соскобом опускают в пузырек с 2-3 каплями 80% глицерина, укрепляют резинкой и направляют в лабораторию. Соскобы (спичкой или деревянным шпателем, смоченным в 50% растворе глицерина) можно проводить и под ногтями.

Анализ кала на дисбактериоз (биохимический анализ микрофлоры кишечника). Для сбора фекалий на биохимический анализ микрофлоры кишечника необходимо в чистую баночку отобрать приблизительно 2 г (1 чайную ложку) испражнений, плотно закрыть крышкой и привезти в тот же день, через несколько часов в лабораторию. Предварительно баночку надо прокипятить приблизительно 20 минут. В некоторых медицинских центрах выдают специальную баночку для анализа — ее нужно взять заранее. Баночку, предназначенную для микробиологического анализа, нельзя мыть дезинфицирующими средствами. На исследования нельзя направлять кал после клизмы, введения свечей, приема касторового и вазелинового масла, препаратов железа (при анемиях), висмута (препараты Викалин, Викаир и др.), бария (при рентгеновском обследовании), веществ с красящими свойствами. Кал не должен содержать посторонних примесей, например, мочи.

Гинекологические анализы

Цитологическое исследование, назначаемое врачом акушером-гинекологом. Исследование гинекологических мазков «на флору». Цитологическое исследование назначается врачом-гинекологом. Перед посещением врача не следует чрезмерно увлекаться гигиеническими процедурами, достаточно подмывания теплой водой. За дня до посещения врача лучше избегать интимных отношений — это может изменить цитологическую картину. Нежелательно местное использование мазевых препаратов и свечей. Все приведенное выше справедливо и при исследовании гинекологических мазков на флору.

Вышеперечисленные исследования проводятся только по показаниям, исключительно по назначению врача. Частота их проведения зависит от срока беременности. При необходимости данные исследования можно дополнять другими, более точными методами для подтверждения диагноза, но строго по рекомендации лечащего врача.

Наталья Хахва
Врач акушер-гинеколог медицинской ассоциации «Здоровое поколение», к.м.н.